Инфекционный контроль в многопрофильном стационаре

Заведующая инфекционно-эпидемиологическим отделом РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь, кандидат мед. наук Елена Качанко поделилась элементами инфекционного контроля, которые применяются в стационаре центра. Специалист обратила внимание на базовые меры, обеспечивающие безопасность оказания медицинской помощи. Опыт учреждения Елена Федоровна представила в рамках второго Гомельского международного конгресса «Инфекционные болезни, микробиология и иммунология».

Если победить невозможно, то…

Согласно данным ВОЗ, от инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), страдают 5–10 % пациентов стационаров.

Елена КачанкоИСМП занимают 10-е место в ряду причин смертности. Это инфекции ран, инфекции кровотока, инфекции нижних дыхательных путей, инфекции моче-полового тракта.

В журнале The Lancet еще в 2014 году была опубликована статья «Организация, управление и структура для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: систематический обзор и экспертный консенсус». Были оценены 92 исследования, опубликованные с 1996-го по 2012 год, и выделены 10 ключевых составляющих инфекционного контроля:

• организация инфекционного контроля на уровне больницы;

• занятость койки, штатное расписание, объем работы, достаточное число медсестер;

• доступность и легкость доступа к материалам и оборудованию, оптимальная эргономичность;

• надлежащее использование руководств и протоколов;

• образование и подготовка кадров;

• аудит;

• наблюдение и обратная связь;

• мультимодальные и междисциплинарные программы профилактики;

• позитивная организационная культура, основанная на политике безопасности;

• гигиена рук.

— ИСМП в одинаковой мере возникают в странах с низким и высоким уровнем дохода. Однако показатель инфекций, приобретенных в ОРИТ, примерно на 10 % выше в странах с низким уровнем дохода по сравнению со странами с высоким уровнем дохода. Также в странах с низким уровнем дохода значительно выше смертность (33,3 %) по сравнению со странами с высоким уровнем дохода (20 %). Грамотрицательные микроорганизмы доминируют в странах с низким уровнем дохода, — приводит данные Елена Качанко. — К сожалению, ИСМП подчиняются закону Мерфи (закону бутерброда, или закону подлости): победить их невозможно. Поэтому мы должны научиться эффективно их профилактировать.

Целями инфекционного контроля являются улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам путем снижения числа случаев ИСМП, предотвращение групповой заболеваемости, уменьшение числа летальных исходов.

— Программа инфекционного контроля должна включать в первую очередь стандартные меры предосторожности, управление антибиотиками, отходами, наличие и доступность СИЗ, дезинфекцию и стерилизацию, безопасное использование игл, гигиену рук, а также обучение. Если мы подействуем хотя бы на один элемент — гигиену рук, инфекционная цепочка уже прервется, — отмечает Елена Качанко.

Стандартные меры — это повседневные процедуры, направленные на снижение риска распространения заболеваний среди пациентов и сотрудников медучреждения (правильная обработка рук, использование СИЗ медперсоналом, надлежащее обращение, хранение и утилизация острых инструментов). Специальные меры используются в случаях, когда реализации стандартных мер недостаточно.

Елена Качанко:

ВОЗ, выпустившая руководство по гигиене рук в здравоохранении, подчеркивает: первая глобальная задача безопасности пациента — чистота — залог безопасной медицинской помощи. 

Инфицирование пациентов через контаминированные руки медработников является наиболее распространенным способом передачи ИСМП.

Перемещение бактерий происходит в несколько последовательных шагов:

1. Микроорганизмы находятся на коже, в ЖКТ пациента, далее попадают на белье, кровать и все предметы в ближайшем окружении.

2. Когда медработники прикасаются к пациенту или предметам из его близкого окружения, микроорганизмы остаются у них на руках.

3. Микроорганизмы сохраняют свою жизнедеятельность на руках от нескольких минут до нескольких часов и дней, пока не будут удалены.

4. Контаминированными руками медработники прикасаются к следующему пациенту или медоборудованию, медизделиям, оставляя часть этих бактерий.

Согласно исследованиям, на руках врачей в сутки содержится около 800 тысяч колониеобразующих единиц различных микроорганизмов, на руках медсестры — 1,6×1012 КОЕ.

Проблемы гигиены рук:

• низкая приверженность правилам гигиены рук;

• недостаточные качество, эффективность и безопасность средств для гигиены рук;

• широкое распространение резистентных бактерий;

• появление новых возбудителей.

— Согласно недавним исследованиям в приемном отделении одной из американских клиник, приверженность гигиене рук среди медсестер находилась на уровне 40 %, врачей — 20 %. А при поступлении крайне тяжелого пациента и вовсе снижалась: среди медсестер — до 7 %, среди врачей приближалась к 0, — делится данными Елена Качанко.

Пять пунктов гигиенической антисептики рук:

1. Перед контактом с пациентом.

2. Перед выполнением стерильной манипуляции.

3. После контакта с биологическими жидкостями.

4. После контакта с пациентом.

5. После контакта с окружающей средой пациента.

Рутинный аудит обычно ограничивается зонами ухода за пациентами, но утилизация биологических жидкостей происходит вдали от постели больного. В результате данные для пункта 3 (после риска воздействия крови и биологических жидкостей) часто отсутствуют.

— У себя в стационаре зачет по санэпидрежиму как среди медсестер, так и среди врачей мы начинаем с практического навыка гигиенической антисептики рук, для хирургов — хирургическая антисептика рук, — отмечает Елена Качанко.

Преимущество, по словам специалиста, имеют спиртосодержащие препараты, антисептики без спирта не стоит использовать в клинической практике. 

— Вместе с тем нужно помнить о том, что в каждом человеке содержится от 1 до 2,5 кг бактерий — 100 триллионов клеток! Поэтому от борьбы с микробами необходимо перейти к наблюдению, пониманию и управлению, — говорит Елена Качанко.

Большая часть типичных и важных бактериальных и грибковых возбудителей нозокомиальных инфекций, а также некоторые вирусы остаются жизнеспособными на неживых поверхностях в течение нескольких месяцев и могут выступать в роли источника инфицирования при отсутствии надлежащей санитарной обработки (см. таблицу).

Специалист напоминает также золотое правило назначения антимикробных препаратов MIND ME:

M — лечение по возможности проводится под микробиологическим контролем.

I — показания должны быть обоснованными.

N — требуется самый узкий спектр антибактериальных препаратов.

D — режим дозирования соответствует локализации и типу инфекции.

M — сведение к минимуму длительности лечения.

E — обеспечение монотерапии в большинстве случаев.

Зачем нужен скрининг: данные центра

— У себя в стационаре мы мониторируем, как это делается во всем мире и рекомендовала ВОЗ, микробы из группы ESKAPE, причем не только среди госпитализируемых пациентов. В случае микробиологического скрининга посевы выполняются в отсутствие признаков инфекции в данном локусе, — сообщает Елена Качанко. — Для чего нужен скрининг? Предотвратить инфекцию у конкретных пациентов, у которых выявлена колонизация проблемными микроорганизмами? На этот вопрос до сих пор нет ответа. Предотвратить неконтролируемый импорт? Вероятнее всего, сделать его контролируемым.

Разработана и внедрена программа скрининга пациентов центра на носительство основных клинически значимых внутрибольничных микроорганизмов (K.pneumoniae, A.baumannii, P.aeruginosa, E.faecium). Актуализирована техника взятия биоматериала для скрининговых бактериологических исследований. Перед госпитализацией берутся мазки из зева, носа и прямой кишки.

— Придумали не мы. Приехал пациент из Дюссельдорфа после аортокоронарного шунтирования, читаем его эпикриз и видим «тест на мультирезистентную флору (мазок из прямой кишки)». Конечно, нас это заинтересовало, — рассказывает Елена Качанко. — Ключевым нормативным документом послужил приказ Минздрава № 1301 от 29.12.2015 «О мерах по снижению антибактериальной резистентности микроорганизмов», на его основе мы разработали свой приказ о мерах по снижению антибактериальной резистентности. Он включает несколько приложений, главное — скрининг пациентов, поступающих в отделения кардиохирургии, хирургии, а также из реанимаций других стационаров. При выявлении пациента с мультирезистентной флорой реализуем по отношению к нему концепцию изолированного пациента. Здесь уже применяются специальные меры профилактики, зависящие от того, как распространяется флора — контактным путем, аэрозольным или воздушным. 

Контактный путь передачи возбудителя — перчатки и халат только при контакте с пациентом, нет потребности в ношении маски, защите глаз и слизистых. Мероприятия: можно разместить вместе с другими пациентами с тем же патогеном или изолировать. Открытые двери, нет потребности в фильтрации воздуха и регуляции давления в палате.

Аэрозольный путь (грипп) — перчатки и халат только при контакте с пациентом, хирургическая маска, защита глаз и слизистых при санации, интубации, экстубации. Изоляция: плотно закрытые двери, нет потребности в фильтрации воздуха и регуляции давления в палате.

Воздушный путь (коронавирус, ветрянка, корь) — перчатки и халат одеваются при входе в палату, маска N 95 или респиратор, защита глаз и слизистых. Изоляция: герметично закрытые двери, 15–20 циклов обмена воздуха в час, ламинарный поток, HEPA-фильтрация, отрицательное давление в палате.

Санитарно-эпидемиологические мероприятия: все одноразовые расходные материалы и оборудование не должны покидать зону пациента после того, как попали в нее. Обработка анестезиологического и реанимационного оборудования осуществляется по единому стандарту.

Елена Качанко:

Также специалист приводит еще одну ситуацию: у тяжелого пациента в ОРИТ происходит стул. Если санитарка в течение 5–10 минут не уберет этот стул, микробы за это время распространятся по всему телу.

— Коллеги из Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова при изоляции пациента с мультирезистентной флорой на палату вешают табличку «Не трогать! Халат, шапочка, маска, перчатки». Мы же у себя в стационаре придумали название «черная метка». Таким образом санитарка четко понимает, что палату, в которой находится пациент с «черной меткой», нужно помыть в последнюю очередь, также и буфетчица приносит туда еду в последнюю очередь, хирург знает, что перевязку нужно сделать в палате, — рассказывает Елена Качанко.

ВОЗ также говорит о необходимости изоляции пациентов, инфицированных  мультирезистентной флорой. Многие могут сказать, что такой возможности у них нет. В качестве альтернативного варианта, уточняет специалист, допускается изоляция больных с одинаковой инфекцией в отдельных палатах с закреплением за ними медперсонала (необязательно).

— Последние рекомендации Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням посвящены вопросам рутинной деколонизации носителей грамотрицательных мультирезистентных микроорганизмов. В настоящее время недостаточно данных, чтобы дать рекомендации в пользу или против каких-либо вмешательств у пациентов, колонизированных грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами, — сообщает Елена Качанко.

Рекомендации по периоперационной антибиотикопрофилактике (ПАП):

• применение для ПАП определенных препаратов, активных против мультирезистентных грамотрицательных бактерий (MDR-GNB), может быть оправдано только при установленной колонизации конкретной мультирезистентной флорой;

• применение для ПАП препаратов, активных против MDR-GNB,

• не может быть оправдано локальной эпидемиологией без установления факта колонизации конкретного пациента;

• применение для ПАП препаратов, активных против MDR-GNB,

• может быть оправдано только при некоторых типах оперативных вмешательств: колоректальные операции, трансплантация солидных органов, урологические операции/манипуляции;

• применение для ПАП препаратов, имеющих важное значение для терапии инфекций, вызванных панрезистентными штаммами грамотрицательных бактерий (например, цефтазидим/авибактам), категорически запрещено;

• желательно, чтобы выбор препарата для ПАП при колонизации MDR-GNB был основан на чувствительности изолята, выделенного у конкретного пациента;

• нет данных, убедительно рекомендующих проведение селективной деконтаминации кишечника. Хорошая практика — не применять.

— Если говорить о деколонизации грамположительных носителей, то это мы обязательно проводим по отношению к пациентам, идущим на кардиохирургические и ортопедические операции. Почему? Потому что в случае возникновения осложнений, а это инфекция в области хирургического вмешательства, это грамположительные бактерии. Наши европейские коллеги не возьмут пациента на плановую кардиохирургическую или ортопедическую операцию, если не будут знать, является он носителем золотистого стафилококка или нет. Это, пожалуй, тема для будущих исследований: сколько пациентов, идущих на кардиохирургические вмешательства, являются носителями тех или иных мультирезистентных грамположительных микроорганизмов, — говорит Елена Качанко.

Специалист приводит результаты скрининга за 2023 год: кардиореанимация (12 %), общая реанимация (2 %), кардиохирургия (29 %), хирургия (53 %), урология (4 %).

— Исследуем в том числе эндотрахеальные трубки. С таким предложением выступили врачи-реаниматологии из кардиореанимации, кардиохирургическая операция обычно длится 8–11 часов, получаем достаточно интересные результаты, — отмечает Елена Качанко. — Основной микроб, который выявили в результате скрининга, это E.coli ESBL+ — 54 %, следующий — K.pneumoniae ESBL- — 23 %, K.pneumoniae ESBL+ — 5 %. Метициллинрезистентный стафилококк в нашем стационаре занимает менее 4 %. Это можно считать хорошим результатом, так как есть стационары, в которых на долю метициллинрезистентного стафилококка приходится около 40 %. Микроб, который является новым и очень интересным, это Stenotrophomonas maltophilia — 5 % по итогам скрининга. Что с ним делать? Таких рекомендаций нет. Казалось бы, с инфекционным контролем все просто, но вместе с тем достаточно много вопросов.

Простые решения, которые помогут сделать работу в этом направлении успешнее:

• сотрудничество — формальность препятствует движению к цели;

• системность — эффект суммируется;

• внедрение технологии, а не отдельных мероприятий;

• постоянство — остановка обесценивает усилия;

• уважительная обратная связь и объективная оценка результата.

Отметим, на базе РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь создан обучающий курс «Инфекционная безопасность оказания медицинской помощи, элементы инфекционного контроля для врачей-специалистов и медсестер».