Информация, которая поступает из бактериологической лаборатории, — это ресурс для оперативного выявления ИСМП, отмечает заведующая бактериологической лабораторией ГКБ № 15 имени О. М. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы, кандидат мед. наук Светлана Поликарпова. Подробнее о роли подразделения российский эксперт рассказала в рамках круглого стола «Безопасная больничная среда — вопросы санитарно-эпидемиологического благополучия», организованного НПЦ гигиены.
Замкнутый круг?
Светлана Поликарпова:
В связи с объективными тенденциями и закономерностями современной медицины, включая перепрофилирование в ковидный госпиталь, наблюдается все большее внедрение высоких технологий оказания медицинской помощи, применение инвазивных методов диагностики и лечения, увеличивается число пациентов пожилого возраста с хроническими заболеваниями. Это ведет к росту количества ИСМП, соответственно, повышается потребление антимикробных препаратов, что чревато в свою очередь увеличением частоты антибиотикорезистентных штаммов, а, следовательно, требует наиболее агрессивной антимикробной терапии — замкнутый круг. Как результат, получаем снижение эффективности антибиотиков, дополнительные затраты на антимикробную терапию, лечение осложнений, госпитализацию и профилактику.
Микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам, стоят за многими вспышками ИСМП. Резистентность означает более высокий риск смертности, более длительные сроки пребывания в стационаре, замедление выздоровления и в некоторых случаях длительную нетрудоспособность пациентов.
В 2017 году ВОЗ опубликовала список приоритетных возбудителей, которые могут быть связаны с ИСМП. Так, критически высокий уровень приоритетности имеют Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, устойчивые к карбапенемам, Enterobacterales, устойчивые к карбапенемам, вырабатывающие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС). Высокий уровень приоритетности: Enterococcus faecium, устойчивый к ванкомицину, Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину, умеренно чувствительный или устойчивый к ванкомицину, Helicobacter pylori, устойчивая к кларитромицину, Campylobacter spp., Salmonella, устойчивые к фторхинолонам, Neisseria gonorrhoeae, устойчивая к цефалоспоринам, фторхинолонам.
Светлана Поликарпова приводит штаммы, выделенные из биоматериалов в 2022 году (стационар, n=11 130): 15 % — Staphylococcus aureus, 11 % — Escherichia coli, 10 % — Klebsiella pneumoniae, 7 % — Enterococcus faecalis, 5 % — Acinetobacter baumannii и др.
Задачи микробиологической лаборатории:
- обоснование этиотропной терапии инфекционных болезней у отдельных пациентов;
- помощь клиническим фармакологам в формировании стратегии и тактики использования антимикробных средств в медицинской организации;
- предоставление материалов для обоснования мероприятий и функционирования системы инфекционного контроля.
Светлана Поликарпова:
Мы выдаем лечащему доктору информацию о виде и чувствительности микроорганизмов (этиотропная терапия), клиническому фармакологу — о ведущих патогенах и уровне антибиотикорезистентности для выработки алгоритмов антибактериальной терапии (эмпирическая терапия), в больнице имеются формуляры использования антимикробных средств.
В аптеку предоставляем список антибиотиков с наибольшей активностью для закупки препаратов. Эпидемиологам сообщаем о госпитальных штаммах, механизмах резистентности для организации санитарно-противоэпидемических мероприятий, профилактики ИСМП.
Адаптироваться к реалиям
Светлана Поликарпова:
Золотым стандартом являлись микроскопические, культуральные методы. После внедрения приказа Минздрава РФ об утверждении правил проведения лабораторных исследований (2021) в наши обязанности также входит выполнение иммунологических (включая серологические, мы давно их проводили) и молекулярно-биологических исследований. В России так сложилось, что ПЦР-лаборатории находятся в большей части в ведении клинико-диагностических лабораторий. В соответствии с названным приказом они также должны входить в стандарт оснащения микробиологических лабораторий.
Сочетание всех методов, по словам эксперта, позволяет осуществлять синдромальный подход в диагностике инфекционных процессов. При поступлении биоматериала специалисты должны дифференцировать инфекцию — бактериальной или вирусной она природы, дать обоснование для применения антибиотиков.
В микробиологической лаборатории ГКБ № 15 имени О. М. Филатова достаточно широко используют иммунохроматографические методы, которые позволяют обнаруживать антигены микроорганизмов в биоматериале без выделения чистой культуры. Это сокращает время исследования до 15–20 минут.
Светлана Поликарпова:
Часто применяем для выявления антигена Helicobacter pylori, Salmonella spp., VP1 энтеровируса, антигена аденовируса, ротавируса, астровируса. Востребованы исследования антигенов Clostridium difficile, токсинов A и B.
Во время ковида при огромном потреблении антибиотиков и связанных с этим диареях этот тест был особенно популярным. Нам не нужно было производить посев на Clostridium difficile, достаточно было сделать иммунохроматографический тест.
В структуре бактериологической лаборатории имеется ПЦР-отдел. По словам заведующей, применяются отечественные тест-системы, которые позволяют проводить детекцию сразу 23 патогенов из мочи или отделяемого нижних дыхательных путей; 1,5–2 часа — и результат готов.
Светлана Поликарпова:
Культуральными методами можем выделить не все патогены. Время получения результата — 48–72 часа. Мы взяли пациентов с муковисцидозом и провели сравнительный анализ. Те же образцы мокроты, исследованные культуральными методами, мы направили на ПЦР, микроорганизмов было выявлено больше.
Кроме того, в лаборатории применяются молекулярно-генетические методы для выявления детерминант резистентности в биоматериале или культурах микроорганизмов.
Санэпидрежим и внимание к деталям
Светлана Поликарпова:
В методических указаниях 2011 года прописано, какие объекты подлежат санитарно-бактериологическому контролю, какие микроорганизмы являются санитарными показателями. Это стафилококки, бактерии группы кишечной палочки, сальмонеллы, синегнойная палочка. По эпидемиологическим показаниям спектр микроорганизмов может быть расширен.
Специалисты провели исследование, в рамках которого в 3-х отделениях анестезиологии и реанимации взяли смывы (в процессе работы, не после дезинфекции).
В одном из отделений из 138 смывов неудовлетворительными оказались 6 (4,3 %), в другом из 136 — 7 (5,1 %), в третьем из 120 — 5 (4,1 %). Выявленные микроорганизмы — Escherichia coli БЛРС+, Klebsiella pneumoniae БЛРС+, Staphylococcus aureus (MSSA), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii.
Объекты, с которых были выделены микроорганизмы, — руки медсестры, поверхность аппарата, кровать пациента, манипуляционный стол, клапан вдоха, переходник, трубка увлажнителя, поверхность монитора.
Выделены индикаторные точки для контроля за соблюдением санитарно-эпидемиологического режима в отделениях анестезиологии и реанимации: регулятор подачи кислорода, кнопки монитора, вакуум-отсоса, инфузомата, пульт управления матрацем. По словам эксперта, во время дезинфекции на них не всегда обращают внимание, не всегда тщательно обрабатывают. В одном из отделений из 16 смывов с индикаторных точек неудовлетворительными оказались 5 (31,5 %), в другом из 15 — также 5 (30 %).
Светлана Поликарпова:
Таким образом, стоит уделять больше внимания таким, казалось бы, мелочам, и у нас есть план обработки индикаторных точек. В результате проделанной работы нам удалось снизить процент высеваемости: из 6 392 взятых в отделениях смывов неудовлетворительными оказались 1,3 %. Отдельно взяли 703 смыва с индикаторных точек, и показатель неудовлетворительных результатов получился практически такой же — 1,2 %.
Задачей лаборатории, отмечает в заключение заведующая, является обнаружение патогена в организме пациентов с признаками инфекций или без, а также в объектах внешней среды.