Сочетанную манометрию пищевода высокого разрешения вместе с суточной внутрипищеводной рН-импедансометрией успешно выполняют на базе Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, где открыт специализированный кабинет.
Под руководством доцента 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидата мед. наук Николая Капралова исследования выполняет опытный врач-гастроэнтеролог-эндоскопист Акрам Рок, неоднократно стажировавшийся за рубежом.
Николай Валентинович — фигура в гастроэнтерологии известная, имеет 40-летний опыт использования рН-метрии в диагностике заболеваний пищевода и желудка.
Николай Капралов:
За четыре десятилетия выполнены тысячи исследований. В 2000 году в клиническую практику был внедрен метод суточного (24-часового) мониторирования внутрижелудочной и внутрипищеводной рН-среды.
Появилась возможность изучать состояние желудочной секреции и наличие гастроэзофагеальных рефлюксов в зависимости от времени суток, положения пациента, приема пищи и др. Все исследования выполняли в то время российской компьютерной системой «Гастроскан-24».
В 2016 году впервые в республике для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) стали использовать метод суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии, позволяющий получать информацию о химическом и физическом состоянии рефлюксов, высоте рефлюксного заброса. Что очень важно, появилась также возможность оценивать химическое состояние рефлюксов на фоне проводимой антисекреторной терапии.
Как правило, рН-импедансометрии в комплексном исследовании предшествует манометрия пищевода высокого разрешения. Это позволяет диагностировать не только моторную функцию пищеводной трубки, но и определить расстояние для правильной установки рН-импедансометрического зонда в пищеводе без рентгенологического контроля.
Администрация клиники создала все необходимые условия для проведения высокоинформативных инструментальных методов диагностики. Сегодня опыт сотрудников 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ весьма востребован — на учебу к ним приезжают врачи из разных медучреждений страны. А среди пациентов граждане не только Беларуси, но и зарубежья (Чехии, Турции, Польши, Швеции, России, Украины и др.).
В чем суть исследования?
Акрам Рок:
Обычно пациентов с нарушениями моторной функции пищевода направляют к нам, если во время глотания пищи или жидкости они испытывают дискомфорт или боль за грудиной. А также для установления причины боли за грудиной, когда кардиологами исключены проблемы с сердцем.
Манометрия пищевода высокого разрешения с использованием твердотельного зонда — золотой стандарт диагностики заболеваний, связанных с нарушением моторики пищевода и продвижения по нему пищи.
К слову, твердотельный манометрический зонд состоит из 36 датчиков, расположенных на расстоянии 1 см друг от друга, каждый из которых имеет 12 точек измерения давления, что обеспечивает 432 точки измерения давления на всем протяжении пищевода от глотки до желудка.
Перед выполнением исследования обязательно наличие протокола ЭГДС для исключения противопоказаний.
В положении сидя пациенту через нос в пищевод вводится манометрический зонд диаметром 4 мм, после чего пациент принимает горизонтальное положение. На первом этапе манометрического исследования оценивается давление покоя верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров (ВПС, НПС) и структура эзофагогастрального соединения. В покое внутригрудное давление отрицательное, а внутрижелудочное положительное.
Также можно наблюдать изменения давления в зависимости от фазы дыхания: на вдохе в грудной полости оно снижается, на выдохе повышается.
На втором этапе исследуют моторику пищевода в ответ на глотки жидкости. В процессе исследования пациент делает 10 глотков воды, тем самым имитируя движение пищи. Результат сразу же обрабатывается компьютером и отображается на мониторе.
Кроме выполнения стандартного протокола проводят диагностические тесты, такие как проглатывание твердой пищи (хлеб, сухое печенье) и множественные быстрые глотки жидкости (5 глотков объемом по 2 мл, следующих с интервалом 2–3 с) и др. Это позволяет более объективно оценить латентные нарушения и резервные возможности моторной функции пищевода.
Согласно Чикагской классификации нарушений моторной функции пищевода (2021), рекомендовано анализировать двигательную функцию пищевода по определенной иерархической схеме. Вначале оценивается каждый глоток в отдельности, а затем рассматривается совокупность выявленных изменений.
Манометрия пищевода высокого разрешения позволяет изучать всю перистальтическую активность пищевода, давление в его сфинктерах, полноту их раскрытия в ответ на прохождение болюса, а также видеть продвижение перистальтических волн.
Эзофагоманометрия является основным методом исследования в диагностике и определении типа ахалазии пищевода.
Показания для манометрии пищевода:
- дисфагия (затруднение и боль при глотании, ощущение, что пища не проходит);
- подозрение на ахалазию пищевода (определение типа ахалазии, чтобы в дальнейшем выбрать правильную тактику лечения, можно только с помощью манометрии);
- перед и после выполнения хирургических и других вмешательств на пищеводе и НПС (миотомия, фундопликация, баллонная дилатация и др.);
- для определения нарушений моторики пищевода при подозрении на системную склеродермию;
- для определения правильной установки рН-импедансометрического зонда (второй этап исследования), в т. ч. когда есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Тем самым манометрия пищевода высокого разрешения позволяет поставить или подтвердить предполагаемый диагноз, выбрать правильную тактику лечения. Кроме того, метод контролирует эффективность оперативного лечения, особенно в случае появления осложнений.
О манометрии пищевода высокого разрешения «МВ» писал в № 2 от 9 января 2020 года. С тех пор многое изменилось — например, Чикагская классификация прошла 4-й пересмотр (2021): улучшена методика проведения и анализа исследований.
Чикагская классификация подразделяет все возможные нарушения моторной функции пищевода на две группы:
1) нарушение перистальтики;
2) нарушение проходимости гастроэзофагеальной зоны.
При нарушении перистальтики диагностируется:
- полное отсутствие сократимости,
- диффузный эзофагоспазм,
- гиперконтрактильный пищевод,
- неэффективная моторика.
Нарушение проходимости гастроэзофагеальной зоны характеризуется:
- ахалазией (1, 2, 3-го типа),
- обструкцией пищеводно-желудочного соединения.
При обструкции пациент нуждается в дообследовании (эндоскопическое УЗИ, КТ), чтобы определить, не давят ли на эту зону какие-то образования извне, доброкачественные или злокачественные. Стриктуры и новообразования могут также быть и в самом пищеводе.
К сожалению, около 30 % нарушений моторики пищевода не видны ни на рентгеноскопии пищевода с бариевым контрастом, ни при эндоскопии, а выявляются лишь при манометрическом исследовании. Около 10–15 % обследованных пациентов годами не получают правильный диагноз и, соответственно, адекватное лечение.
А попади они сюда на ранних этапах, когда еще не было выраженных нарушений перистальтики, то прогноз был бы намного благополучнее.
Процедура занимает в общей сложности до 90 минут. На втором этапе работы разбираются с самым активным агентом (соляной кислотой или желчью), формирующим ГЭРБ, методом суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии.
Пациентка Марина об уникальном методе наслышана и возлагает большие надежды. Благодаря ранее выполненной манометрии ей не придется проходить рентген-контроль для определения положения рН-импедансзонда. Это ноу-хау, и это очень удобно: экономит время, исключает влияние рентгеновского луча на пациента, а главное, позволяет с точностью установить рН-импедансометрический зонд.
По данным манометрии, проксимальный край НПС определяется на глубине 43 см от ноздрей, рН-датчик нужно устанавливать на 5 см выше проксимального края НПС. Это необходимо, чтобы программа в дальнейшем в автоматическом режиме рассчитывала все необходимые параметры гастроэзофагеального рефлюктата.
Николай Капралов вспоминает случай из практики:
Мужчина трижды поступал с поражением кожи с диагнозом «хроническая аллергическая реакция — крапивница, обострение». Лечащий врач заметил, что кожа не только гиперемирована, но и постепенно стала утолщаться. Учитывая, что у пациента имеется дискомфорт за грудиной при прохождении твердой пищи по пищеводу, решили провести манометрическое исследование.
В результате у пациента обнаружено полное отсутствие сократимости пищевода. Сразу заподозрили склеродермию с поражением пищевода, т. к. при склеродермии всегда нарушается моторная функция этого органа. На следующий день мужчину перевели в ревматологическое отделение. Предположение подтвердилось. Был поставлен диагноз «склеродермия с вторичным поражением пищевода», назначили соответствующую терапию. Состояние пациента через несколько недель существенно улучшилось.
Диагностика ГЭРБ
ГЭРБ — одна из наиболее распространенных патологий пищеварительной системы. Многочисленные клинические проявления, склонность к развитию опасных для жизни осложнений и частое нетипичное клиническое течение делают ГЭРБ одной из актуальнейших проблем современной гастроэнтерологии.
Основной фактор развития ГЭРБ — недостаточность НПС, при которой происходит заброс желудочного содержимого в пищевод. Агрессивная желудочная среда вызывает поражение слизистой оболочки пищевода вплоть до формирования эрозий и язв.
В настоящее время в диагностике и оценке эффективности терапии ГЭРБ огромную роль играет изучение химической характеристики внутрипищеводных рефлюксов (болюсов), формирующих основу заболевания. Решение этих задач стало возможным в результате внедрения в клиническую практику метода суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии.
В основе современной рН-импедансометрии лежит регистрация изменения сопротивления переменному электрическому току между электродами (импеданса) в случае попадания в пищевод жидких или газовых болюсов независимо от их рН-среды. Именно этот механизм позволил идентифицировать, наряду с кислыми рефлюксами, болюсы слабокислого или слабощелочного характера.
Исследование позволяет определить 85 свойств забрасываемого из желудка рефлюктата: физические (газовый, жидкий, смешанный), химические (кислый, слабокислый, слабощелочной, щелочной), высоту заброса болюса, время, когда чаще происходит заброс, и др.
Суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия проводится регистрирующим устройством с использованием одноразового катетера по программному обеспечению Accuview. Перед исследованием — калибровка рН-импеданс-зонда по двум стандартным буферным растворам. Сигнал о готовности раздается в течение 5 минут (на прежнем оборудовании калибровка занимала до 2 часов). В память прибора внесены стандарты буферных растворов, которые при проведении исследования в автоматическом режиме сравниваются с показателями рН-среды пациента.
Используются одноразовые рН-импеданс-зонды с одним или двумя рН-датчиками. Кроме того, зонд имеет 8 импеданс-электродов, покрывающих всю поверхность слизистой оболочки пищеводной трубки. Один из рН-датчиков должен располагатся при этом на 5 см выше НПС. В зависимости от поставленной задачи другой рН-датчик устанавливается либо в желудке, либо в верхнем отделе пищевода.
Суточный рН-импедансометрический зонд (тонкий, диаметром до 2 мм) вводится натощак методом трансназальной интубации пищевода. Если у пациента не было травм, переломов носовой перегородки, то процедура проходит быстро, с легким дискомфортом. Введенный в пищевод рН-зонд фиксируется лейкопластырем к носогубной складке, щеке.
Показания для рН-импедансометрии:
- атипичные симптомы (кашель хронический, частые ларингиты, фарингиты при исключении патологии со стороны лор-органов);
- изжога и подозрение на ГЭРБ, если лечение неэффективно;
- при гипо/анацидных состояниях (атрофический гастрит, резекция желудка);
- оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ (эрозивная форма), без отмены препарата у пациентов с постоянными симптомами болезни;
- диагностика ГЭРБ до и после антирефлюксных операций, для оценки эффективности хирургического лечения.
Акрам Рок:
В ближайшие сутки после установки рН-импеданс-зонда нашей пациентке нужно соблюдать тот режим питания и образа жизни, который был и раньше. Зонд может вызывать дискомфорт первые несколько часов, а в дальнейшем большинство пациентов его не ощущают. Важно, чтобы пациент не изменял характер пищи и питья, находился в своих привычных условиях.
В ходе процедуры пациенту выдаются распечатки в виде дневника и инструкции по его заполнению. На приборе, который закреплен на поясе пациентки и соединен с рН-импеданс-зондом, имеются экран времени и 4 кнопки: для регистрации времени приема медикаментов и пищи, изменения положения тела, возникновения симптомов заболевания.
Пациентке необходимо будет нажимать ту или иную кнопку при совершении указанных действий, а в дневнике писать время действия и описывать возникшие симптомы. Ровно через сутки прибор автоматически отключается.
По окончании исследования информация с носимого блока передается на компьютер, где по специальной программе анализируется и выводится на экран монитора в виде протокола исследования.
Ведение дневника очень важно: помимо ручной расшифровки данных компьютерного носимого прибора за суточной период исследования врач рассматривает все показатели:
- взаимосвязь рефлюксов с приемом пищи, жалобами, приемом медикаментов, изменением положения тела, во время сна;
- процент времени закисления пищевода (общий, в положении лежа и вертикальном положении);
- индекс DeMeester;
- сколько рефлюксов достигло верхнего отдела пищевода и ротоглотки (наличие ларингофарингеальных рефлюксов);
- количество рефлюксов по химической и физической характеристике;
- расчет клиренса болюса;
- количество продолжительных рефлюксов (больше 5 минут) в разное время суток и др.
Эти характеристики компьютерная программа обрабатывает и отображает информацию в графическом и табличном варианте.
НЭРБ под вопросом
Особую значимость метод импедансометрии представляет для пациентов с сохраняющимися симптомами ГЭРБ, особенно с эрозивной формой, на фоне приема антисекреторной терапии. А также для исследования пациентов с атипичными проявлениями болезни, когда рефлюксы достигают ротоглотки и даже дыхательных путей, отчего болезнь протекает с атипичной симптоматикой — першением в горле, кашлем, ларингитом, фарингитом, астмой и пр.
Интерпретация синдрома изжоги нередко вызывает трудности у практических врачей, что приводит к большому числу обследований и нерациональной терапии. Ранее пациентов с изжогой и нормальной эндоскопической картиной в пищеводе относили к группе больных с неэрозивной формой рефлюксной болезни (НЭРБ). Однако Римские критерии IV (2016) утверждают, что эндоскопически негативные пациенты с изжогой представляют гетерогенную группу, куда включены не только больные с НЭРБ, но и пациенты с функциональными пищеводными расстройствами, такими как функциональная изжога и гиперсенситивный пищевод.
Таким образом, внедрение в клиническую практику современных электрометрических исследований пищевода позволяет улучшить выявление и дифференцирование неоднородной группы пациентов с изжогой, традиционно относившихся к НЭРБ.
Стало возможно не только определить эпизоды и выраженность желудочно-пищеводных рефлюксов, но и установить связь между клиническими проявлениями болезни и гастроэзофагеальными рефлюксами. Это позволяет выбрать правильную тактику лечения.
Кроме того, заболевания пищевода протекают с многообразной клинической симптоматикой. Целесообразность применения двух современных функциональных методов исследования обусловлена тем, что симптомы ГЭРБ могут маскировать некоторые нейромышечные заболевания пищевода или регистрироваться наряду с признаками, характерными для расстройства его сократительной функции. Подобный диагностический подход необходим при подготовке, а также после проведения хирургических вмешательств на пищеводе и НПС.
Сочетанное применение методов эзофагоманометрии и суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии позволяет расширить диапазон диагностического поиска и провести более точную дифференциальную диагностику заболеваний пищевода, что повышает в конечном итоге эффективность лечения пациентов с патологией пищевода.
Кроме того, последовательное применение этих двух методов дает возможность отказаться от проведения рентген-контроля правильности установки pH-импедансометрического зонда. Это исключает лишнюю лучевую нагрузку на пациента.