Александр Бейманов, заведующий рентгеноперационным отделением эндоваскулярной хирургии ГКБСМП Минска и Сергей Марченко, заведующий неврологическим отделением № 3 ГКБСМП Минска рассказывают о современных подходах в организации оказания медицинской помощи пациентам с острым инсультом.
Взгляд рентгенэндоваскулярного хирурга
Эндоваскулярное лечение ишемических инсультов — направление, которое активно развивается в нашей клинике. Пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения становится все больше. По данным Всемирного банка, в странах с низким и средним уровнем дохода на одного жителя число инсультов превышает количество инфарктов.
Время от начала ОНМК до проведения тромболитической терапии (ТЛТ) — менее 120 минут, механической тромбоэкстракции (МТ) — менее 200 минут. Ожидается, что ТЛТ будет оказана более 15 % пациентов, перенесших ишемический инсульт, а количество МТ превысит 5 %. Также план действий по инсульту предполагает снижение летальности при внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияниях на 25 %, увеличение числа дееспособных пациентов на 50 %. Еще один приоритет — сократить число ОНМК на 10 %. Здесь играет роль первичная и вторичная профилактика.
В европейских странах растет потребность в интервенционных специалистах и катетеризационных лабораториях. По данным проведенного в Швейцарии исследования, ТЛТ показана 12 % пациентов, которые поступают в стационар с ишемическим инсультом. В то время как для МТ этот показатель увеличивается до 42–46 %.
В прошлом году белорусские врачи ознакомились с опытом Литвы. В соседней республике созданы 6 экспертных центров, куда поступают пациенты для проведения МТ на фоне тромболизиса или без него. В нашей стране с 2018 года действует приказ Минздрава № 47. Утвержденная дорожная карта позволяет использовать интервенционные методики при лечении ишемического инсульта. Конечно, есть некоторые сложности, например стентирование при острых ситуациях. В зарубежных странах применяют блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. В Беларуси этот препарат, как, впрочем, и аспизол (внутривенный аспирин), пока не зарегистрирован.
Интервенция против инсульта
В ГКБСМП Минска — 3 отделения острых нарушений мозгового кровообращения на 150 коек, отделение нейрохирургии, нейрохирургическая реанимация на 18 коек, КТ, МРТ, рентгеноперационные. Это те условия, которые необходимы для работы экспертного центра.
За год в клинику поступают свыше 2 200 пациентов с ишемическим инсультом. Бригада скорой помощи связывается по телефону с дежурным неврологом приемного покоя, и тот принимает решение о госпитализации и предполагаемом объеме помощи. Пациентам с инсультом выполняют КТ, компьютерную ангиографию. Затем собирается консилиум.
Невролог, рентгенэндоваскулярный хирург, анестезиолог-реаниматолог принимают решение о тактике лечения. Таких тактик четыре: ТЛТ, ТЛТ + МТ, МТ, медикаментозная терапия. Пациенты должны сразу поступать в кабинет КТ, а после радиологической оценки направляться на лечение. Процесс организован так, чтобы как можно быстрее оказать человеку медицинскую помощь.
Пациентам с инсультом чаще выполняют КТ, чем МРТ, поскольку это занимает меньше времени. К тому же в открытом КТ-аппарате человек чувствует себя спокойнее и не делает лишних движений, а значит качество изображения будет лучше.
В западных странах ТЛТ начинается сразу в кабинете КТ. Мы тоже к этому стремимся. Если сроки начала болезни неизвестны, делаем КТ-перфузию головного мозга. Изучаем кровоток и видим, какая зона уже омертвела.
ТЛТ проводится в течение 4,5 часа от начала инсульта, если, конечно, у пациента нет противопоказаний (таких 10–15 %).
Препараты, растворяющие тромб, далеко не всегда эффективны. Интервенционные вмешательства могут помочь гораздо большему числу пациентов. Механическую тромбоэкстракцию проводят не только спустя 6–8 часов после начала инсульта, но даже через сутки, если пациенту показано интервенционное вмешательство.
В лечении инсульта время играет решающую роль. Чем быстрее удален тромб и восстановлен кровоток, тем больше вероятность, что пациент будет вести нормальную жизнь. Преимущества интервенционных технологий уже очевидны.
Проведение механической тромбоэкстракции помогает снизить уровень инвалидизации пациентов, перенесших инсульт.
Эффективность восстановления кровотока достигает 80–90 %. Результаты зависят от того, насколько в клинике готовы оказать помощь пациентам с инсультом, какие созданы условия.
После проведения МТ более 50 % пациентов выписываются дееспособными или с минимальными неврологическими нарушениями. Приоритетная задача — снизить уровень инвалидизации пациентов, перенесших инсульт. На летальность проведение МТ не влияет. Уменьшить показатель смертности возможно, если заниматься первичной и вторичной профилактикой инсультов, принимая адекватные меры.
МТ, если нет противопоказаний, проводится на фоне ТЛТ. Результаты впечатляют: пациент поступает в клинику с неврологическим дефицитом, ему удаляют тромб — и он начинает разговаривать.
Вопрос еще в том, кто должен выполнять интервенционные вмешательства пациентам с инсультом — интервенционные кардиологи, интервенционные радиологи или интервенционные нейрорадиологи? Такому врачу нужна соответствующая подготовка. В Беларуси механическую тромбоэкстракцию выполняют рентгенэндоваскулярные хирурги, а в Швеции, Франции — интервенционные кардиологи.
Чтобы улучшить результаты лечения пациентов с инсультом, предстоит решить следующие задачи:
- подготовка кадров;
- лекарственное обеспечение (в республике не зарегистрированы современные дезагрегантные препараты);
- расходный инструментарий (пока эффективных устройств на белорусском рынке недостаточно);
- создание экспертных центров (в Минске, областных городах и межрайонных центрах, поскольку при направлении пациентов не в специализированные отделения вероятность осложнений и неблагоприятного исхода значительно возрастает).
Уверен, организация экспертных центров, в которых есть необходимое оснащение и подготовленные врачи, позволит вывести на новый уровень лечение пациентов с инсультом и увеличить количество тех, кто после болезни вернется к прежней жизни.
Взгляд невролога
Каждый год инсульты случаются более чем у 30 тысяч жителей Беларуси. Для сравнения: это население города Береза. Условно каждые 15 минут кто-то в нашей стране переживает сосудисто-мозговую катастрофу, которая может полностью изменить жизнь самого человека и его семьи. Есть общемировая статистика, согласно которой около 30 % перенесших инсульт возвращаются к обычной жизни. Остальные пациенты остаются инвалидами или умирают.
В лечении инсульта важнейшее значение имеет время, когда будет оказана экстренная медицинская помощь. При остром ишемическом инсульте каждые 15 минут задержки в лечении ухудшают прогноз выздоровления на 4 %.
По рекомендациям Американской ассоциации по лечению инсульта нейровизуализация головного мозга (КТ или МРТ) должна быть выполнена в первые 20 минут поступления пациента в приемное отделение по крайней мере у 50 % пациентов, которым, возможно, понадобится тромболизис и/или тромбоэкстракция. На сегодняшний день это два наиболее эффективных способа лечения инсульта, которые при отсутствии противопоказаний предлагаются международными рекомендациями диагностики и лечения ишемического инсульта.
Лучшее время для восстанавливающего мозговой кровоток тромболизиса — первые 2 часа после возникновения инсульта, допустимое время — 4,5 часа. Для тромбоэкстракции возможен период до 6 часов от начала приступа. В отдельных случаях терапевтическое окно для обоих методов может быть расширено.
В Минске пациентов с подозрением на острый инсульт в первые 3 часа везут в ГКБСМП. Время «от двери до иглы» (в него входят необходимые исследования для постановки диагноза — компьютерная томография головы и КТ-ангиография) чаще всего не превышает одного часа. Сразу после этого принимается решение о необходимом лечении. Соблюдение правила золотого часа позволяет провести большее количество тромболизисов. Так, за 2019 год их выполнили 5,1 % пациентов, поступивших с острым инсультом (108 человек), еще 50 была проведена тромбоэкстракция или тромболизис с последующей тромбоэкстракцией, всего процедуры реканализации сосудов мозга получили 7,4 % пациентов с острым ишемическим инсультом. Из них больше половины (55 %) ушли без неврологического дефицита либо с минимальными функциональными нарушениями. Эти люди вернулись к нормальной жизни и не нуждаются в уходе и реабилитации.
Европейская организация по борьбе с инсультом планирует к 2030 году выполнять тромболизис более 15 % пациентам с ишемическим инсультом в странах Евросоюза, уменьшить количество инсультов на 10 %. К сожалению, в Беларуси дело движется не так быстро, как хотелось бы. Тромболизисов делается недостаточно. Наша цифра — 5,1–7,4 %. В ГКБСМП больные попадают в период терапевтического окна, когда помощь максимально эффективна. Без соблюдения этого условия не будет и результатов.
Можно ли как-то повлиять на увеличение числа проводимой тромболитической терапии? Я считаю, что для этого необходимы действия в двух направлениях — массированная информационная кампания по распознаванию инсульта в СМИ и на телевидении для населения и обучение врачей.
Убийственное незнание
В рекомендациях Американской ассоциации по лечению инсульта пропаганда раннего обращения пациентов с подозрением на инсульт в медучреждения — это пункт № 1. Европейская организация по борьбе с инсультом призывает правительства стран Европы профинансировать кампании по информированию общественности, чтобы каждый знал признаки инсульта и понимал необходимость немедленного вызова скорой помощи. Европейцы хорошо знают «цену» инсульта: на борьбу с этим заболеванием приходится 3–4 % всех расходов на здравоохранение. А ведь кроме прямых затрат на лечение есть еще расходы на реабилитацию, дальнейшую финансовую поддержку людей, получивших инвалидность, а также упущенная выгода работодателя, потерявшего сотрудника.
С информированием населения у нас дела обстоят не лучшим образом. Население недостаточно знает о том, что представляет собой инсульт и как правильно действовать при его первых симптомах.
Родственники и пациенты часто ждут, что симптомы сами уйдут, скорую помощь вызывают в самый критический момент. Мало кто с ходу назовет основные признаки сосудисто-мозговой катастрофы.
Простейший и самый распространенный тест — лицо-рука-речь:
- лицо: человек не может симметрично улыбнуться. Уголок рта с одной стороны опускается вниз;
- рука: человек не может поднять одновременно две руки на 90 градусов и удерживать их 10 секунд. Одна из них будет опускаться;
- речь: человек говорит нечетко, неразборчиво, путает слова и буквы или не может выговорить слово.
Всего один из этих симптомов уже причина набрать 103. С этого момента на счету каждая минута.
Рекомендации специалистам неврологам
Нужна масштабная социальная реклама с размещением в людных местах, например в общественном транспорте. Так несколько лет назад делали коллеги-неврологи из одного областного центра Беларуси. Их статистика показала существенное увеличение ранних обращений при инсультах. Размещение видеороликов на телевидении обязательно помогло бы донести жизненно важную информацию до широкого круга людей.
Еще одна причина, почему тромболизисов выполняется недостаточно, в том, что у части врачей есть внутренний барьер, преодолеть который они не могут или не хотят. Много десятилетий неврологов учили лечить пациентов с инсультом лекарственными средствами, про которые в настоящее время можно уверенно сказать, что они либо не обладают доказанной эффективностью, либо имеют доказанную неэффективность. Высокоэффективный тромболизис в Беларуси начали выполнять с 2007 года. Прошло больше 10 лет, а избавиться от шаблонного мышления у некоторых не получается.
И это несмотря на имеющиеся у нас в стране протоколы лечения инсульта (они ничем не уступают западноевропейским или американским), доступность самой актуальной медицинской информации, в том числе из иностранных источников. Казалось бы — изучай, используй, внедряй. Но так не происходит.
Некоторые врачи боятся выполнять тромболизис из-за возможных осложнений, например кровоизлияний в мозг (встречаются в 6–8 % случаев). Этот риск уменьшается, если пациент попадает к неврологу в первые два часа после возникновения инсульта.
В ГКБСМП тромболизисы выполняются с 2008 года. К счастью, у врачей нашей клиники такого барьера уже нет.
Где искать информацию?
Для этого сегодня есть все возможности. К примеру, с 2019 года начато сотрудничество с международной общественной инициативой Angels, которая объединяет больницы в 95 странах мира и направлена на улучшение качества лечения пациентов с инсультом.
Angels — международная образовательная площадка для врачей скорой помощи, неврологов, радиологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей приемного отделения и медсестер. На сайте организации (https://ru.angels-initiative.com) доступны обучающие материалы на русском языке, мастер-классы, консультации. В рамках данного проекта белорусские врачи-неврологи обучаются на симуляционных семинарах, как максимально быстро и профессионально провести тромболизис при инсульте.
ЦИФРЫ
По данным ВОЗ, каждый год 15 миллионов человек умирают от инсультов и ишемической болезни сердца.
За одну секунду развития инсульта погибает 32 тысячи клеток мозга, за минуту — почти 2 миллиона, за час — 120 миллионов.
Вероятность повторного инсульта в течение первого года составляет 15 %, в течение пяти лет возрастает до 50 %.