Соединение теории с практикой в применении лекарственных средств — особое искусство в деятельности медицинских сестер. Незаметные нюансы медикаментозной терапии в ходе рутинной работы часто упускаются из вида. Но именно они могут стать принципиальными в лечении пациента.
Расставить акценты в этом вопросе помогает врач — клинический фармаколог РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь Тамара Малинка.
Тамара Малинка:
Обилие ежедневных задач медицинской сестры приводит к тому, что такую деятельность относят к высокорисковой.
Израильские исследования показали, что в течение суток в отделениях реанимации с каждым пациентом осуществляется порядка 178 индивидуальных действий. При этом ошибки допускаются в 1 % случаев. Вроде бы и немного, но это 2 ошибочных действия с каждым пациентом ежедневно.
Тамара Малинка:
Шестилетний стаж работы медицинской сестры является определяющим. Каждый последующий год работы уменьшает вероятность ошибки на 11 %.
Основные риски и ошибки, которые могут возникнуть при выполнении сестринских манипуляций:
- риск некорректного разведения, хранения, приготовления лекарственных препаратов;
- риск использования не того препарата (из-за неверно расслышанного назначения или если ампула ошибочно попала в несоответствующую лекарственную упаковку и была автоматически взята медсестрой оттуда без дополнительной проверки);
- риск некорректного определения дозировки препарата;
- риск введения препарата не тому пациенту;
- риск введения препарата в неправильное время.
На некоторых из них остановимся подробнее.
Разводим лекарства грамотно
Тамара Малинка:
В листе назначения должно быть указано, на чем разводить препарат, если он требует разведения. Если этого указания нет, смело возвращайте данный лист назначения врачу на доработку. Вы берете на себя ответственность, принимая решение о выборе препарата для разведения самостоятельно.
Специалист предлагает рассмотреть нюансы разведения препаратов на конкретном примере с цефтриаксоном, широко использующимся в стационарах. Какое-то время назад было отменено положение о возможности разведения его лидокаином. Но по сей день в стационарах встречается ситуация, когда медицинские сестры применяют лидокаин, не задумываясь, что итогом этого может стать аллергическая реакция.
Лечащему врачу будет сложно разобраться, что же послужило причиной такого последствия — лидокаин или цефтриаксон. В этом случае врач теряет этот антибиотик из резерва лечения бактериальной инфекции у данного пациента. Более того, в последующем пациент получит в амбулаторной карте запись «аллергическая реакция на цефалоспорины», что не позволит в будущем проводить ему антибактериальную терапию данной группой препаратов.
Можно или нельзя разводить препараты заблаговременно?
Ответ на этот вопрос надо искать в инструкциях и нормативных актах. Например, допускается хранение гепаринизированного раствора максимум в течение 6 часов с момента приготовления. Но этот регламент хранения прописан не в инструкции к препарату, а в приказе Минздрава № 1355 от 27.11.2017.
После добавления к порошку дорипенема стерильной воды для инъекций или 0,9 % раствора хлорида натрия эту промежуточную суспензию можно хранить во флаконе только час перед ее разведением инфузионным раствором (температура хранения не выше 25 °С).
С точки зрения микробиологической безопасности, если вскрытие упаковки, восстановление и разведение не произведено в асептических условиях, раствор препарата следует использовать незамедлительно.
Если приготовленный раствор препарата не использован сразу же, то срок и условия его хранения являются ответственностью пользователя.
Тамара Малинка:
Думаю, никто из специалистов не готов взять на себя такую ответственность. Но помимо того, что мы должны оценивать микробиологическую безопасность, большинство антибиотиков имеют достаточно короткий период стабильности своего действия, и тогда, если мы с вечера развели один из антибиотиков для постановки капельницы с утра, в лучшем случае мы проведем пациенту дезинтоксикационную терапию раствором хлорида натрия. Антибактериального эффекта не получим никакого.
Еще одна особенность подготовки лекарств, которую стоит учитывать медицинской сестре, — встряхивание флаконов для получения однородной субстанции. Специалист отмечает, что чаще всего это абсолютно приемлемое действие. Но бывают и исключения. Например, препарат эритропоэтин (торговое наименование эпоцим). Встряхивание этого лекарства может привести к денатурации гликопротеина и потере его биологической активности.
«Хранить в темном месте»
Тамара Малинка:
На многих упаковках препаратов мы видим именно такую формулировку. Фоточувствительные препараты инактивируются при попадании на них света. В лучшем случае мы вводим пациенту неактивное действующее вещество. В худшем — при прохождении химических реакций вещество может становиться токсичным.
К лекарствам, требующим соблюдения этого условия, относятся, например, парацетамол (раствор для инфузий), глюкозамин (порошок для приготовления раствора), моксифлоксацин (раствор для инфузий), фурацилин (раствор для наружного применения).
Шкафы для хранения лекарственных средств должны быть оборудованы затемненными дверками либо размещены так, чтобы минимизировать риски попадания прямых солнечных лучей на содержащиеся там препараты.
Соблюдаем интервалы введения препаратов
Тамара Малинка:
Рассмотрим абсолютно реальный случай на примере введения нескольким пациентам низкомолекулярных гепаринов.
Пациенту А назначен надропарин кальция в 6:00 и 18:00. Лекарство введено медсестрой в соответствии с листом назначения. Вечером поступает пациент В, которому назначен тот же препарат, но уже в 20:00 и 8:00.
Первая доза препарата вводится ему как положено. А вот утром происходит следующее: работы у медицинской сестры очень много, и в 6:00 возникает соблазн сразу обоим пациентам, лежащим в одной палате, уколоть надропарин кальция и не тратить больше на это время. И тогда у второго пациента интервал введения нарушается в сторону его сокращения.
Тем самым мы значительно увеличиваем риски кровотечения у данного пациента. Если же мы удлиняем интервал введения — повышается вероятность возникновения тромбоза.
Этот же нюанс введения препарата в правильное время касается и других лекарственных групп, например, антигипертензивных (у пациента перестает купироваться артериальное давление) или инсулина (у пациента с сахарным диабетом произойдет гипо- или гипергликемия).
Особенности применения антикоагулянтов
В продолжение темы об антикоагулянтах клинический фармаколог РКМЦ напомнила, что они относятся к препаратам высокого риска, поэтому к ним предъявляются особые требования:
1. Учет врачебных назначений. Препараты данной группы нельзя вводить без письменного назначения врача. Исключением могут стать только экстренные ситуации, но как только обстановка нормализовалась, должны быть оформлены все документы.
2. При получении лекарственных препаратов старшая сестра проверяет их на соответствие требованиям, срокам годности и целостности упаковки.
3. При передаче на пост такая проверка проводится повторно.
4. Перед введением препарата обязательна устная верификация пациента.
5. В случае несвоевременного выполнения назначений в журнале передачи дежурств обязательно необходимо отмечать отклонения в режиме терапии.
Тамара Малинка:
При работе в экстремально быстром темпе мы не всегда вспоминаем, что растворы перед введением нужно погреть. Введение охлажденных растворов лекарственных препаратов для парентерального применения болезненно и увеличивает вероятность местных постинъекционных осложнений.
Помимо этого температура раствора может влиять и на эффективность препарата. Например, в литературе описано усиление местного анестезирующего действия подогретых до температуры тела местных анестетиков.
Внутривенное капельное введение растворов для инфузий, доведенных до температуры тела, способствует профилактике гипотермии и связанных с ней осложнений.
Учимся управлять рисками
Все указанные риски могут приводить к тому, что в экономике и юриспруденции называется емким термином «упущенная выгода». В медицине это трактуется как отсутствие эффекта от тех препаратов, которые должны были помочь пациенту, но почему-то не сработали.
Одним из вариантов может быть такой: каждая медицинская сестра изучает одну конкретную инструкцию на какой- либо препарат либо часть нормативного акта, а потом на пятиминутке рассказывает эту информацию всем остальным сотрудникам.
Такой обмен знаниями может быть очень эффективным и удобным.