12 июля 2024 года вступили в силу изменения ст. 107 Уголовного кодекса, согласно которым к лицам с диагнозом «педофилия» будут применяться принудительные меры безопасности и лечения. Белорусские специалисты внедряют в практику антиандрогенную терапию. Это явилось основанием для международной научно-исследовательской работы РНПЦ психического здоровья совместно с РКЦ психического здоровья Минздрава Удмуртской Республики, где имеется 10-летний опыт диагностики и лечения расстройств сексуального предпочтения, в т. ч. педофилии. Актуальны вопросы комбинированного лечения антиандрогенами и психотропными препаратами в связи с тем, что определенное число сексуальных правонарушений совершают лица с психическими и поведенческими расстройствами, страдающие вместе с тем парафилиями.
Число преступлений против половой неприкосновенности и эксплуатации несовершеннолетних измеряется сотнями случаев ежегодно и постоянно растет. О нюансах диагностики и лечения расстройств сексуального предпочтения, в частности педофилии, журналисту «Медвестника» рассказала заведующая сектором наркологического мониторинга и превентологии организационно-методического отдела, заведующая образовательным центром РНПЦ психического здоровья Наталия Громова.
Наталия Владимировна, на основании каких критериев устанавливается диагноз «педофилия»? В чем основные сложности выявления данного расстройства?
В МКБ-10 обозначены 3 критерия расстройств сексуального предпочтения (рубрика F65). Первый — индивиду свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные объекты или формы проявления половой активности. Второй — индивид либо поступает в соответствии с этими влечениями, либо испытывает в связи с ними значительный дистресс. Третий — предпочтение такого рода наблюдается по меньшей мере в течение 6 месяцев. Но мы предполагаем, что расстройство берет свое начало еще в детском возрасте.
Рубрика F65 большая, сюда входит и эфебофилия — влечение к подросткам, и фетишизм, и садомазохизм, и эксгибиционизм, и др. Применение принудительных мер безопасности и лечения у нас предусмотрено только в отношении педофилии наряду с хроническим алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. Педофилия в МКБ-10 имеет код F65.4 и подразумевает сексуальную тягу к детям (девочкам или мальчикам либо представителям обоих полов), обычно препубертатного или раннего пубертатного возраста. Мы говорим о детях до 12–14 лет, но ключевое значение имеет отсутствие у ребенка вторичных половых признаков.
Если абстрагироваться от диагностических критериев, профессионального взгляда, а просто представить 45-летнего мужчину, еще и отца, и 7-летнюю девочку: сексуальные отношения между ними можно отнести к состоянию психического здоровья? Человек испытывает сексуальное влечение к ребенку, думает об этом, страдает из-за этого. Но с такими жалобами он к нам не придет. О его расстройстве мы узнаем лишь после того, как он, поддавшись своим фантазиям, совершит сексуальные действия по отношению к ребенку.
Мы собирали статистику: с 2019 года чуть более чем у 4 % из общего числа лиц, совершивших данные преступления, установлен диагноз педофилии. А на диспансерном учете на тот момент с диагнозом «педофилия» состоял только один человек: у парня, проходившего срочную военную службу, в телефоне обнаружили детскую порнографию.
Считается, что диагностика педофилии — это архисложно. Нужно уметь это делать. Почему может быть сложно? Когда идет разговор специалиста с человеком, которого удалось разговорить (каждый будет утверждать: «Меня оговорили»), и он начинает подробно рассказывать, что делал с ребенком, это тяжело выдерживать. А детали важны для диагностики: как все происходило, что ощущал ребенок, по мнению парафилика...
При этом выслушать нужно с долей сочувствия, чтобы человек доверился и открылся тебе. На это может уйти не один час. Я дважды была в Удмуртии, мне дали возможность пообщаться с заключенными в колонии, у которых установлен диагноз «педофилия», и в системе здравоохранения у них находятся такие пациенты. У нас мы с коллегами из Удмуртии также осмотрели несколько заключенных, и у каждого было расстройство сексуального предпочтения. Один в нашем присутствии даже разделся — эксгибиционист. В Удмуртии я увидела, как работает терапия: парафилики начинают понимать социальную опасность своих деяний.
Вопросы педофилии всегда будут идти параллельно с юриспруденцией. Если мы говорим про такой вид преступлений, то, отмечу, часто все окружение встает на сторону человека, который это совершил. Даже мама ребенка в силу неверия, категоричности по отношению к алогичным ситуациям нередко выступает на стороне супруга, будь он ребенку отчимом или родным отцом. Очень часто это происходит, и в это сложно поверить.
Что представляет собой лечение педофилии? И поделитесь вашим взглядом, какой должна быть эффективная терапия.
Лечение педофилии подразумевает назначение антиандрогенных препаратов (химическая кастрация), и их внедрение не представляет особой сложности. Вопрос в том, что, несмотря на назначение судом принудительного лечения, фактически нет каких-либо способов обязать это лечение принимать.
В большинстве случаев у совершивших данное преступление тестостерон находится в пределах нормы. Это люди, которые долго входят в доверие к жертве, либо близкие люди. В теме сексуального насилия корень — слово «секс», а это в том числе любовь, но смысл данного понятия у парафилика искажен. Задумайтесь: это происходит между близкими родственниками. Такой взрослый действительно может пытаться «любить» ребенка, он будет его жалеть, потому что такие дети, как правило, недолюблены в семьях. Просто так в сексуальное насилие ребенок не попадет, всегда есть почва, и эти люди хорошо чувствуют эту почву и дают заботу, ласку, «любовь» и… сексуальное возбуждение, потому что воздействие на половые органы — это приятно. Педофил необязательно будет насиловать ребенка, он будет его трогать, обнимать, целовать. Как пример, случай с девочкой-подростком. Как выяснилось, папа часто был в разъездах, родители не уделяли дочери должного внимания, а она искала любви и заботы.
Насилие может происходить с девочками, которым не хватает ощущения безопасности, которое обязан обеспечить родной отец.
У нас опыта лечения педофилии нет. Выйдя из колонии, человек находится не под нашим учетом. Исправительная колония: цели — в самом названии. Но если человек болен? Происходят рецидивы.
По моему мнению, педофилия — это болезнь, которую нужно лечить в стационаре с применением в том числе психотропных препаратов при наличии симптоматики. Это обусловлено тем, что педофилия может сочетаться с умственной отсталостью, шизофренией, химической зависимостью. Некоторые страны применяют хирургическое лечение, но даже в этом случае происходят рецидивы.
И там еще такая система: если человек соглашается на хирургическую кастрацию, ему сокращают срок лишения свободы. Но что если он вновь совершил преступление? Смертная казнь? (Предусмотрена в Китае, Южной Корее, Ираке, Иране, Саудовской Аравии и др. — Прим. авт.). В некоторых странах смертная казнь проходит прилюдно. В обществе однозначно должно быть сформировано мнение, что потворства сексуальному извращению не будет, оно будет пресекаться. Считаю, необходима дальнейшая работа по ужесточению ответственности в рамках изменений в законодательстве.
Ребенок, в отношении которого совершили противоправные сексуальные действия, в будущем также может стать парафиликом. Психика жертвы ломается. Так, я работала с девочкой, у которой эпизод сексуального насилия произошел год назад, выявился только сейчас. Чтобы поднять ее глаза с пола к моим, понадобился час: жертва насилия испытывает чувства вины, стыда, «грязности». «Я уже испорченная, и этого не изменить».
У одного взрослого могут быть сотни малолетних жертв. Воспитатель детского сада на протяжении 17 лет совратил 166 детей. Случай, о котором я узнала в России: мужчина с высшим образованием, примерный семьянин познакомился в интернете с 12-летней девочкой, накануне поссорился с женой. Кто не ссорится в браке? Но это не пусковой механизм для развития такого расстройства, как педофилия, это было ранее, просто проявилось именно на фоне дистресса, когда возникла почва.
Еще один случай: «профессиональный фотограф», работающий в фотоателье, вставлял 8-летним девочкам анальную пробку и фотографировал. При этом мамы этих девочек, которым он платил, тех придерживали, потому что это больно… В другом случае 45-летняя учительница совратила 8-классника…
Давайте поговорим о проекте. Какие задачи по диагностике и лечению педофилии он призван решить?
Совместно со специалистами РКЦ психического здоровья Минздрава Удмуртской Республики разрабатывается проект на тему «Изучить влияние медикаментозной терапии в условиях принудительных мер безопасности и лечения на качество жизни лиц с расстройствами сексуального предпочтения, в т. ч. педофилией». Мы хотим проанализировать, как изменится клиническая картина заболевания под влиянием антиандрогенной терапии.
Научная идея состоит в том, что благодаря антиандрогенной терапии у лиц с расстройствами сексуального предпочтения, в т. ч. педофилией, наступает стойкая медикаментозная ремиссия, что обусловливает снижение общественной опасности таких лиц.
То есть наша основная задача — снижение рецидивности преступлений сексуального характера.
Результаты исследования будут использованы при разработке методических рекомендаций по диагностике и лечению лиц с расстройствами сексуального предпочтения.
Как становится известно о сексуальном насилии? Почему жертвы зачастую об этом не сообщают? С какими психологическими проблемами они впоследствии сталкиваются и можно ли им помочь?
Обычно это становится известно через выявление переписки у человека, совершившего преступление. Жертвы действительно сами редко сообщают. Многое остается скрытым — страшно, стыдно, люди меняют города.
Был случай, когда девочка-подросток привела подруг и с их поддержкой все рассказала маме. Молодой человек ее сильно шантажировал, и она сдалась. Сначала был оральный секс. Потом парень заявил, что снял все на видео и выложит в сеть, если она не займется с ним вагинальным сексом. Девочкам сложно об этом рассказывать, им приходится заново проживать эту травму, мы ведь должны подробно все расспросить. Потом парень стал вымогать деньги. Девочка не воровала — отдавала из подаренных. Ко мне она обратилась с родителями по направлению следственного комитета. Налажена межведомственная работа в рамках Национального механизма оказания помощи несовершеннолетним, пострадавшим от сексуального насилия.
В подобных случаях необходима семейная консультация, выяснение отношений между двумя взрослыми, почему их ребенок так реагирует: кто-то совершает суицид, а кто-то попадает вот в такую историю. Был случай, когда мальчик покончил с жизнью, и одним из факторов было то, что мама ушла к другой женщине.
Родители должны быть примером, быть настолько успешными в своих взаимоотношениях, чтобы ребенок видел, что счастье есть, и стремился к этому.
Своей историей жертвы насилия могут поделиться спустя 20, 40 лет, встретив психолога, которому могут довериться. Всю свою жизнь они живут с травмой, и им сложно построить детско-родительские, семейные отношения. Они дезориентированы практически во всех сферах. Они живут, но как? Постоянно в голове эта картинка. Они страдают от посттравматического стрессового расстройства, потому что им не оказывалась помощь. Молчат, потому что «сама виновата», «сама себя так вела» — так заложено в обществе. Нужно искоренять этот стереотип. Не может ребенок так себя вести осознанно. Взрослая сознательная женщина спросит: «А где цветы, подарки? Как ты меня собираешься завоевывать? Где условия для создания семьи?». Ребенок не задает таких вопросов, он просто знает: взрослый — авторитет.
Психологическая помощь жертве должна быть оказана обязательно, в СПЦ есть кризисные психологи. Цель психотерапии — научить новым способам поведения. Не гнобить, не винить себя постоянно. Виновен только взрослый, который это совершил, и он должен понести за это наказание.
Помочь понять жертве, что она достойна чего-то в этой жизни, сформировать мотивацию на успешную учебу, помочь найти интересное дело.
Что еще, на ваш взгляд, играет роль в предотвращении подобных историй?
Детей нужно просвещать. Рассказывать девочкам про репродуктивное здоровье, многие не знают строение своего тела, физиологические основы менструации... Учить говорить «нет» и обращаться за помощью, когда на душе плохо.
Случаи из практики судебного эксперта-психиатра
Денис Самусев, заместитель начальника управления судебно-психиатрических экспертиз управления ГКСЭ по Могилевской области — государственный медицинский судебный эксперт-психиатр, сексолог.
В последнее время сексологических экспертиз стало проводиться несколько больше за счет изменений в законодательстве о применении принудительных мер безопасности и лечения к лицам, страдающим педофилией. К нам заново поступают те, в отношении которых данные экспертизы уже осуществлялись. Одним из ключевых критериев для установки диагноза педофилии выступает преобладающее предпочтение половой активности по отношению к несовершеннолетним, на что может указывать системность таких сексуальных действий.
С 2021 года, когда сексологические экспертизы начали проводить в нашем управлении, установлено 5 диагнозов расстройств полового предпочтения в форме педофилии. Один исследуемый на экспертизу поступил повторно в связи с новыми эпизодами. В двух случаях имела место коморбидная патология — расстройство личности, синдром зависимости от алкоголя и расстройство личности и поведения в результате употребления алкоголя.
Есть ряд психических расстройств, в клинике которых присутствует чрезмерная сексуальная раскрепощенность, повышенная половая активность (органическое расстройство личности, маниакальное состояние).
Еще в одном случае диагноз педофилии был установлен впервые. Ранее у исследуемого уже наблюдались действия сексуального характера в отношении несовершеннолетних, но подпадали под другие статьи Уголовного кодекса, в основном — хулиганство (демонстрировал половые органы, мастурбировал, наблюдая за несовершеннолетними). На этот раз он завлек заведомо малолетнюю в подъезд, трогал ее половые органы, ягодицы, просил делать то же самое. Свои действия пояснял алкогольным опьянением, утверждал, что не хотел этого, не понимал, что делал...
По итогам экспертизы установлено расстройство полового предпочтения в форме педофилии. Впоследствии этот исследуемый снова ко мне попал в связи с новым эпизодом — примерно та же история. Расстройство с течением времени лишь усугубляется. Человек может иметь постоянного взрослого полового партнера, однако удовлетворение он получает только от контакта с детьми.
Приведу еще один случай: мужчина познакомился с заведомо малолетним через компьютерные игры в сети, завязалась активная переписка, дружба, потом начались встречи и сексуальные действия вплоть до полового контакта. В переписке прослеживалось сексуальное влечение исследуемого по отношению к ребенку. Источником информации могут стать фото, видео в телефоне, компьютере. Некоторые находят несовершеннолетних в соцсетях, выдают себя за ровесников, начинают дружить, входят в доверие, затем узнают какие-нибудь негативные факты и начинают шантажировать, требуя фото интимного характера. Это фото используется в дальнейшем для получения новых фото или видео.
Был случай в практике: мужчина проходил по статье по изготовлению порнографических материалов. Однако объективных данных о том, что он использовал эти фото для удовлетворения своего сексуального желания, не было. Сам исследуемый мотивировал свои действия желанием заработать.
В любом случае к диагностике нужно подходить очень основательно, оценивать все данные в совокупности: доказательства, клинику, результаты беседы с исследуемым, дополнительные материалы и прочее.
Продолжение темы смотрите здесь.