В РКЦ психического здоровья Минздрава Удмуртской Республики лечением педофилии с применением антиандрогенных препаратов занимаются с 2014 года. Опытом работы поделился заместитель главврача по амбулаторно-поликлинической помощи объединенного больничного комплекса РКЦ психического здоровья Минздрава Удмуртской Республики, судебно-психиатрический эксперт, сексолог Ильдар Фахреев. (Начало темы читайте здесь).
Диагностика со шлейфом 1990-х
По словам эксперта, люди, страдающие расстройствами сексуального предпочтения, крайне редко самостоятельно обращаются за медицинской помощью. Они не понимают, что больны, считая свои фантазии безобидными. Когда болезнь прогрессирует, человек утрачивает сознательный контроль над влечением. Обычно лишь нарушение социальных норм и правил позволяет провести освидетельствование врачом-психиатром.
В диагностике этих расстройств существуют некоторые сложности в связи с неоднозначной методологией.
Ильдар Фахреев:
Имеются критерии одного из вариантов МКБ-10: наличие необычного сексуального влечения и фантазий, возникновение дистресса при невозможности реализовать это влечение и период не менее 6 месяцев, на протяжении которых наблюдается влечение.
— Однако нередко у эксперта имеются данные лишь об одном эпизоде, что не укладывается в необходимые критерии, а подэкспертный совершение своих действий отрицает, так как занимает защитную позицию. Но даже в случае единственного эпизода мы можем установить диагноз педофилии, если выявляем, что человек уже длительное время испытывает необычные сексуальные переживания. Это, как ни странно, вызывает критику у некоторых докторов, — отмечает Ильдар Фахреев. — Подходя к этому вопросу, следует понимать еще и то, что нет однозначного научного мнения ни о расстройствах половой идентификации, в том числе в подростковом возрасте, ни о необычном сексуальном поведении. Но есть сексуальная норма: зрелость партнеров, гетеросексуальность, парность, добровольность и отсутствие вреда от сексуальных отношений. Опыт показывает, что все, что вне этого, должно наталкивать на диагностический поиск.
С 2014 года в регионе в экспертной практике резко увеличилось число случаев, связанных с расстройствами сексуального предпочтения.
— Если в 2012 году мы могли посмотреть двух человек, кому ставили тот или иной сексологический диагноз, то сейчас таких — 2–3 в неделю. Частично это связано с выявляемостью, но однозначно этих заболеваний стало больше. Любое психическое расстройство носит в себе отпечаток времени, и сексуальная вседозволенность, пресыщенность информацией сексуального характера, доступность порнографии не могут не находить отражения в сексуальных переживаниях и сексуальном поведении, — поясняет Ильдар Фахреев. — Мы столкнулись с тем, что методологическая оценка проявлений сексуальных извращений претерпела значительную динамику. В советских учебниках можно встретить представление о том, что сексуальные извращения, неодолимость влечения никакого влияния на вменяемость не оказывают. А на что тогда оказывают? Если влечение априори неодолимое. Потребовалась определенная решительность, чтобы экспертная методология перешла на иной уровень. Внедрение в практику подхода о том, что сексуальные извращения могут определять уменьшенную вменяемость или ее исключать, прошло долгий путь, и к настоящему времени такое решение возможно, однако не во всех регионах, порой это зависит от мнения конкретного эксперта, несмотря на существующие рекомендации.
— Приведу пример: расследуется уголовное дело — мужчина с высшим образованием внезапно на улице показывает половой член. Скорее всего, он уже давно исподволь болеет, а сейчас это проявилось, допустим, на фоне стресса. Мы видим, что у него странное мышление, причудливые эмоции. Думать в таком случае, что это умышленный криминал, нелепо. Мы принимаем решение о лечении, иначе он никогда бы не попал в наше поле зрения. Были ситуации, когда лиц с той или иной психической патологией, совершивших сексуальный криминал, признавали невменяемыми и направляли в психиатрический стационар.
— Мы исполняли принудительное лечение и не могли понять: типичных симптомов психических расстройств выявить не удается, но человек явно нездоров, подобрана терапия, но он и переживаний особо не раскрывает, и критики к состоянию не имеет, лишь однотипно отрицает содеянное, несколько оживляется при уточнении обстоятельств дела. На том уровне знаний мы не понимали, что с этим делать. В общем-то у нас есть презумпция психического здоровья: не выявил — значит трактуй в пользу менее тяжкого состояния. Такой шлейф тянется с 1990-х годов в нашем законодательстве о психиатрии. Тем не менее мы приняли решение, что начнем их лечить. Но чем? Есть мировая практика химической кастрации, и мы стали назначать антиандрогенный препарат в небольших дозах. Переживали о побочных эффектах, ведь это точно такие же наши пациенты.
Ильдар Фахреев:
Первые результаты лечения увидели спустя 4 месяца: пациенты вдруг перестали отрицать содеянное, постепенно начали рассказывать о своих сексуальных переживаниях.
— Мы получали достаточно детальную клиническую картину, — рассказывает Ильдар Фахреев. — Имея опыт самоотчета парафилика, начали применять его к лицам, которые такого лечения не проходили, стали активно расспрашивать о ключевых моментах сексологического анамнеза. Важно вовремя задать ряд вопросов, после которых человек так или иначе раскроет свои переживания, оценить эмоциональную реакцию и соотнести ее с материалами дела.
Кто вылечится, а кто — нет?
Опыт российских коллег показывает: пока не будет пройден курс терапии в условиях психиатрического стационара или в иных ограничительных условиях, под постоянным наблюдением, говорить о ремиссии невозможно.
Ильдар Фахреев:
Лечение педофилии носит комплексный характер. Только психотропные препараты, которые применялись изначально, не имели должного эффекта.
— Назначать только антиандроген также не имеет особого смысла. Ведь обычно речь идет о коморбидной патологии — сексуальное расстройство в сочетании с шизофренией, органическим расстройством личности, иногда что-то смешанное, — поясняет Ильдар Фахреев. — Что касается уровня тестостерона, то изначально наши доктора задавались вопросом: зачем его снижать, если он и так нормальный, не повышенный? Но речь не о снижении гормонов. Здесь, мне кажется, отчасти повторяется история с выявлением антидепрессивных свойств у некоторых противотуберкулезных препаратов в 1950-е годы. Прямого влияния мы не находим, снижения тестостерона до нижней границы нормы или чуть ниже вполне достаточно. Лечение не вызывает катастрофических побочных эффектов и дает определенный результат, пациенты находятся в ремиссии, некоторые уже 10 лет как выписаны.
Отметим, речь идет о пациентах с расстройствами сексуального предпочтения, которые были признаны невменяемыми и направлены на принудительное лечение в психиатрический стационар. Выписка осуществляется только после однозначного и стабильного улучшения состояния, возникновения критики. В такой ситуации рекомендуется перевести на принудительное лечение в амбулаторных условиях.
— В стационаре детально изучаются особенности психического состояния и характера заболевания, подбирается терапия. Изменение принудительной меры медицинского характера на лечение в амбулаторных условиях отражает существенное снижение связи психического расстройства с опасностью, отсутствие склонности к неожиданному ухудшению психического состояния, — уточняет Ильдар Фахреев. — Те, которые прошли лечение, находились у нас и год, и два, и три, достигли ремиссии. С другой стороны, есть лица, которые не вылечатся никогда: например, шизофреник в дефекте, страдающий парафилией. Какое здесь подспорье? Принудительное лечение не имеет сроков, некоторые пациенты лежат у нас долгие-долгие годы.
Когда же человек признается вменяемым, пусть и уменьшенно, он подлежит уголовному наказанию. А таких, отмечает эксперт, подавляющее большинство.
Ильдар Фахреев:
В отношении уменьшенно вменяемых лиц (по белорусскому законодательству) или лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (по российскому законодательству) может быть применена лишь одна форма принудительного лечения, связанного с исполнением наказания, — в амбулаторных условиях у врача-психиатра.
— У лиц, страдающих психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, необходимо принятие лечебных и диагностических мер врачом-психиатром амбулаторной службы в отсутствии детальных сведений о психическом состоянии лица, направленного на принудительное лечение. При этом отсутствие грубой дезинтеграции психической деятельности и формальное осознание противоправности содеянного у таких лиц ни в коей мере не отражает сохранности их контроля над сексуальными побуждениями. А помещение в психиатрический стационар, вне учета их согласия, возможно только на основаниях, предусмотренных для недобровольной госпитализации, то есть при возникновении непосредственной опасности, — комментирует Ильдар Фахреев.
— К сожалению, системных сведений о получении антиандрогенной терапии в условиях мест лишения свободы нет ни у нас, ни у вас. Я слышал от коллег, что кому-то ее действительно изредка назначали, причем по просьбе самого пациента. Но в целом законодательство таково, что осужденный, несмотря на принудительность назначенных мер, посещать врача-психиатра не обязан, вы не можете его заставить. Люди, отбывающие наказание в местах лишения свободы, — это жалобщики, они постоянно отстаивают свои права. А парафилик неосознанно отстаивает сохранение своего влечения, потому что парафилия не хочет быть вылеченной. Когда мы приезжали в Беларусь и осматривали несколько человек в колонии, обратили внимание на одного мужчину: у него не был установлен диагноз, но сомнений у нас не возникло. Мы преодолели его первое сопротивление, и он в деталях описал, как трогал свою внучку. Но дело не в этом. Когда мы его спросили, согласен ли он полечиться, мужчина ответил, что лучше смертная казнь. И это достаточно типичная позиция.
При этом пациенты, которые проходят через психиатрический стационар, говорят доктору спасибо, т. к. обычно, получив лечение, они испытывают сильное облегчение от своих страданий. А та защита, которую они выстраивали, была невнятной попыткой совладать с переживаниями, над которыми они уже потеряли контроль.
— Они проходят нелегкий путь. Сначала это резкое сопротивление лечению, депрессивное состояние, порой очень длительное, а затем постепенное примирение и понимание, что нужно жить дальше, и живут они достаточно адаптировано, жены хорошо к ним относятся. Они не лишаются возможности совершить нормальный половой акт, при этом не испытывают потребности в совершении ненормального, — уточняет специалист.
Врачи, по словам собеседника, уже долгое время находятся в разработке того, как привести принуждение к лечению в амбулаторных условиях к его действительному исполнению, и пока не находят ответа. Понятно одно: никто так хорошо не знает внутреннее состояние пациента, как тот психиатр, который периодически его наблюдает. Вместе с тем тот факт, что лечение может быть назначено в местах лишения свободы, имеет огромную перспективу.
Отдельный вопрос заключается в том, что педофилия — не единственное психическое расстройство, способствующее совершению противоправных действий. Это, по словам эксперта, может быть, к примеру, садизм или раптофилия — влечение к изнасилованию, сочетание педофилии и эксгибиционизма.
— При искажении психосексуального развития стойкого влечения не сформировано, однако такой человек все равно нуждается в терапии, вне учета согласия. Пока, к сожалению, мы не можем лечить должным образом в местах лишения свободы, и после освобождения нет действенных мер воздействия. Чаще всего эти лица до здравоохранения не доходят, — говорит специалист.
Ильдар Фахреев:
Нельзя надеяться на достаточность исправления парафиликов без лечения. Были случаи, когда не проходило и 5 дней после освобождения из мест отбывания наказания, как парафилик вновь совершал преступление.
— Или меняются формы реализации влечения, — отмечает эксперт. — Например, раньше он трогал девочек, а теперь отправляет фотографии гениталий в соцсетях.
Как установить диагноз: алгоритм беседы начале устанавливается наличие психического расстройства. Далее эксперты определяют, насколько оно влияет на способность осознавать фактический характер совершаемых действий и руководить ими. Решение о вменяемости или невменяемости обвиняемого принимает суд.
— При педофилии, при сформированном расстройстве сексуального предпочтения человек утрачивает контроль, испытывает своего рода голод, который требует утоления. Из своей практики могу сказать: точка зрения о том, что такое расстройство не влияет на вменяемость, не оправдана. Такая позиция эксперта приведет к тому, что в отношении обвиняемого не будут применены никакие лечебные меры и, выйдя на свободу, он вновь совершит преступление, — делится мнением Ильдар Фахреев.
— Мы часто сталкиваемся с тем, что подэкспертный не хочет разговаривать и ведет себя неприятно. Когда общаешься с педофилом, нередко возникает такое эмоциональное состояние, когда очень хочется прекратить беседу. Осужденный и в местах лишения свободы будет доказывать, что ничего не совершал. Но это не значит, что так оно и есть. Мы прошли долгий путь, прежде чем понять, и судебная практика это подтверждает, что психическое расстройство может быть констатировано и на этапе отбывания наказания, и оно представляет опасность. В нашей практике были случаи, когда диагноз устанавливался уже после осуждения, и российское законодательство все-таки позволяет назначить таким лицам принудительное лечение в местах лишения свободы. Вопрос разносторонний, сложный, спорный.
Ильдар Фахреев:
Одно однозначно: лиц с расстройствами сексуального предпочтения нужно ограничивать в свободе и лечить. И на уровне государства должно формироваться представление о том, что в норме только секс между мужчиной и женщиной, который в браке приводит к деторождению. Если такие представления не формируются, происходит выход в интернет с огромным спектром аномальной порнографии.
— И если в 1990-е порнография была в сложном доступе и в ней были лишь намеки на какую-либо ненормальность, то сегодня наблюдаем ужасающие последствия аниме, когда подростки уже не готовы мастурбировать, просматривая порноролики с живыми людьми, идет фетишизация фактически на неживой объект. Общество должно задуматься, что немедленное удовлетворение сладострастия не приводит к позитивному эффекту, — предупреждает специалист.
Как может складываться диалог с подэкспертным? «У тебя есть сексуальное влечение к детям?» — «Нет». — «Но ведь заведено уголовное дело!» — «Меня оговорили». — «Но ты же дал признательное показание!» — «Меня заставили». Вот все данные, которые порой имеют судебные эксперты-психиатры.
— Нужно иметь в виду, что на экспертизе на этапе предварительного расследования умонастроение любого человека — это стремление к отрицанию или преуменьшению вины, стремление избежать уголовной ответственности. На этапе отбывания наказания или прохождения принудительного лечения — либо смирение со сроком, что бывает редко, либо стремление как можно скорее выйти, и это немного разные установки, — отмечает специалист.
Ильдар Фахреев делится эффективным алгоритмом беседы с исследуемым.
— Первое, что нужно сделать, — просто начать говорить с человеком, преодолев собственное нежелание общения. Это очень важный момент.
Мы должны сделать так, чтобы подэкспертный самостоятельно проговорил, для чего в настоящий момент проводится исследование, каковы перспективы при раскрытии переживаний (законодательством предусмотрено потенциальное освобождение от уголовной ответственности), что это не связано с доказательством вины. Разговаривая с психиатром, любой понимает, что может попасть в психиатрическую больницу, а не в колонию, либо будет смягчена вина.
В случае лечения можно быстрее выписаться либо же избавиться от изнуряющих переживаний. В ходе беседы объясняем, что необычные сексуальные переживания могут быть связаны с заболеванием и никогда не проходят самостоятельно, вне зависимости от попыток совладания обусловят повторение ситуации с лишением свободы. Парафилики искренне верят, что больше никогда этого не совершат. Но мы проговариваем, что это не так. После этого подэкспертные обычно начинают менять отрицание на несправедливое или не вполне справедливое к ним отношение при привлечении к уголовной ответственности или не вполне правильное понимание окружающими их действий и намерений.
Далее беседуем не о том, что испытывает исследуемый сейчас, а о том, что испытывал ранее. Для парафилика характерны попытки самообъяснения его переживаний, борьба с ними, а главное — у него присутствует стойкое, обычно уже неосознаваемое чувство вины. Во время беседы мы снимаем с него часть ответственности, спрашиваем, возникали ли эти переживания непроизвольно, боролся ли он с ними, что облегчало состояние? Парафильные переживания обычно непостоянны, они то нахлынут, то отступят.
Ильдар Фахреев:
По-другому обстоит разговор со здоровым человеком, который совершил противоправные сексуальные действия, например, в состоянии алкогольного опьянения. Это резкое неприятие вопросов и недоумение. Парафилики же реагируют пассивно: молчание, отрешенный взгляд, вялое отрицание, неопределенные парадоксальные высказывания.
— Если простая беседа не приносит результата, возможно спровоцировать у парафилика то его особое состояние, которое возникает при реализации парафильного акта. Если речь идет о садизме и раптофилии, детально расспрашиваем о кошмарных сновидениях (с образами крови, насилия) или приступообразных состояниях, эпизодах одышки, нарколепсии. Нередко такие исследуемые присутствовали при гибели человека. Настойчиво уточняешь, и в какой-то момент у подэкспертного словно автоматическая речь развивается, он начинает раскрывать свои переживания, — рассказывает Ильдар Фахреев.
— Если говорить о гетеросексуальных педофилах, то они часто страдают от бредоподобных идей ревности, которые обычно встречаем у лиц с достаточно тяжелыми психическими расстройствами. Почему-то человек, испытавший такую ревность, нередко переходит к педофильным действиям. Как они говорят, ищут «чистую» женщину. Гетеросексуальные эфебофилы очень сильно влюбляются, подчас впервые в жизни. Они начинают испытывать такое умиление к этой девочке-подростку, что ничего не могут с этим сделать. «Словно вокруг никого не стало», «Тепло на сердце в ее присутствии» — это говорил мужчина, который неоднократно отбывал наказание в местах лишения свободы, суровый, грубый.
— Ему было за 30, он влюбился в 14-летнюю девочку и даже привел ее домой познакомиться с родителями. В случае гомосексуальной педофилии спрашиваем о формальной допустимости гомосексуальных отношений. В ходе уточнений такие исследуемые обычно не могут объяснить значимой разницы в сексуальных отношениях между взрослым и ребенком, активно приводят доводы о раннем сексуальном созревании у мальчиков. У эксгибиционистов, например, спрашиваем, что могла испытать девочка, которая увидела подобные действия. Был случай, когда подэкспертный отказывался от беседы, утверждал, что его оговорили, и вот когда я задал ему этот вопрос, он разрыдался.
Ильдар Фахреев:
Самое главное — преодолеть первичное сопротивление исследуемого, оно преодолеваемо даже в присутствии большого числа людей. Когда подловили на той или иной реакции, выявляем сексуальный сценарий, который отражает нарушенные этапы психосексуального созревания, уточняем структуру парафилии.
Любая парафилия определяется внутренней притягательностью той или иной формы недобровольности в сексуальной активности. При педофилии, отмечает эксперт, сексуальное действие осуществляется с объектом, не имеющим представления о реальной сексуальной жизни. При эфебофилии взаимодействие происходит не с подростком, а с гиперсексуальностью, свойственной подросткам, обостренным влечением, которое еще не осознается. При садизме, раптофилии подчиняется, то есть лишается воли жертва, при мазохизме — парафилик.
— Парафилии характерны в большей степени мужчинам, хотя в последнее время начали сталкиваться и с женщинами, страдающими расстройствами сексуального предпочтения. Так, в одном из случаев 32-летняя женщина вступила в половой контакт с 14-летним мальчиком — другом ее сына, пришла к его родителям и заявила, что будет с ним жить. А он, хоть и мог вступить с ней в половой акт, фактически даже не понимает, что с ним делала тетя Наташа, в этом возрасте он думает о жвачках и мотоциклах. А она плачет при нас, вспоминая о нем. Был эпизод, когда женщина совершила развратные действия со своими тремя дочерьми и 9-летним сыном. Такого ранее в нашей практике не было никогда, и в литературе написано: единичные случаи расстройств сексуального предпочтения у женщин, — отмечает Ильдар Фахреев.
Объективным данным долгое время не придавалось значения, игнорировалась значимость парафилий. Вместе с тем сексуальная сфера, по словам эксперта, достаточно прямолинейна. Почему взрослый человек совершает противоправные сексуальные действия в отношении ребенка?
Ильдар Фахреев:
Очень часто педофилия развивается у тех, кто сам пережил подобное насилие, особенно это касается мальчиков.
— Они усваивают парафильное поведение и ничего не могут с этим сделать, это становится элементом их полового самосознания. И они носят в себе это всю жизнь, кто-то справляется, а кто-то нет. Мы обязаны это остановить, — подчеркивает Ильдар Фахреев. — С белорусскими коллегами мы схожи в подходах, нам есть над чем объединять наши усилия и к чему двигаться дальше. А двигаться нужно постоянно, потому что парафильные действия все время усугубляются, и мы пока не совладали с этой тенденцией. Меняются общественные установки, и мы должны повлиять на эти установки, показать, что общественная реакция будет и она будет суровая.
Ильдар Фахреев:
Мы не можем отпустить человека, страдающего серьезным психическим расстройством. Наша обязанность — в том числе обеспечивать безопасность общества.