РНПЦ «Мать и дитя» не только развивает новые научные направления, но и берет на себя работу по повышению образовательного уровня работников практического здравоохранения. В учреждении проводится большое количество мероприятий, на которые съезжаются специалисты со всей страны. Но таким образом охватить информационной поддержкой максимальное число медработников из регионов не всегда получается. Понимание этого подтолкнуло специалистов центра к решению: гораздо более эффективно будет решать проблемные вопросы, возникающие у практикующих педиатров и неонатологов, на уровне, приближенном к региональному. Именно так родилась идея уникальной для нашей страны выездной информационно-образовательной инициативы «Школа педиатра».
В формате мастер-классов
— Мы внесли предложение о создании Школы педиатра в план работы Минздрава и после его утверждения собрали команду ведущих специалистов педиатрической и неонатальной служб. Наши эксперты выезжают в областные центры и на местах проводят обучающие занятия с коллегами из регионов. Суть проекта в том, чтобы у практикующих врачей была возможность кратковременно, буквально за день, поднять пласт актуальных тем, не отправляясь в столицу. Это максимально удобно и полезно для участников семинаров. Они имеют возможность пообщаться со спикерами, поучаствовать в мастер-классах, задать волнующие их вопросы, и все это фактически без отрыва от своей основной деятельности, — знакомит с замыслом проекта Сергей Васильев, директор РНПЦ «Мать и дитя», кандидат мед. наук, доцент.
— Когда мы планировали выездной проект, перед нами стояла непростая задача — разработать именно практико-ориентированные мастер-классы — такой формат подачи информационного материала, который предполагает обучение коллег алгоритмам и рабочим стратегиям, — объясняет идею образовательной инициативы Анна Симченко, заведующая мониторинговым информационно-методическим отделением детского здоровья РНПЦ «Мать и дитя», кандидат мед. наук, доцент.
В каждом выездном мероприятии Школы педиатра задействован большой коллектив специалистов — более 20 лекторов из разных регионов страны. Основную организаторскую нагрузку взяла на себя команда специалистов РНПЦ «Мать и дитя»: заведующая мониторинговым информационно-методическим отделением детского здоровья Анна Симченко, ученый секретарь, врач-фтизиатр, кандидат мед. наук, доцент Лариса Горбач, заместитель директора центра по педиатрии, доктор мед. наук, профессор Елена Улезко, заведующая научной лабораторией проблем здоровья детей и подростков, доктор мед. наук, профессор Маргарита Девялтовская и заведующая неонатологической лабораторией, главный внештатный неонатолог Минздрава, кандидат мед. наук, доцент Ирина Крастелева. Также в оргкомитет входят сотрудники кафедры педиатрии ИПКиПКЗ БГМУ и специалисты других медучреждений.
В первом полугодии эксперты Школы педиатра уже побывали в пяти областных центрах. Всего в образовательном проекте приняли участие 726 специалистов, оказывающих помощь детям: в Минской области — 179, в Гродненской — 222, в Гомельской — 132, в Витебской — 129, в Могилевской — 64.
На второе полугодие запланирована работа Школы в Брестской области и Минске.
— Наш проект — это интенсивный двухдневный курс. Занятия в Школе педиатра проходят на базе детских больниц, они начинаются с 9 утра и заканчиваются ближе к 7 часам вечера. На практико-ориентированные семинары и мастер-классы съезжаются не только специалисты педиатрической сферы, но и смежных специальностей: врачи узких специальностей, неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, старшие медицинские сестры. Занятия Школы востребованы в том числе и у студентов медвузов, — рассказывает Анна Симченко. — Проблемные вопросы, которые мы заложили в программу Школы, не случайны. Предшествующий опыт выездов в регионы с целью мониторинга позволил нам выделить те моменты, которые нуждаются в максимальном разъяснении: нормативно-правовая база в практике педиатра, диагностика нарушений развития и различных заболеваний у детей, вопросы организации лекарственного обеспечения, рациональная антибиотикотерапия. В программу Школы вошли и вопросы вакцинопрофилактики, профилактики различных инфекционных и неинфекционных заболеваний, детского травматизма и гибели детей от внешних причин, суицидов среди подростков, проблемы аутизма, нарушения питания у детей.
День неонатолога
Один из дней Школы педиатра посвящен неонатальной службе, ведущие специалисты которой делятся опытом лечения патологий новорожденных, посещают клиники, где выхаживают новорожденных с различными нарушениями.
— Уровень младенческой смертности является одним из базовых демографических показателей, и на сегодняшний день Беларусь входит в первую двадцатку стран мира, имеющих самую низкую младенческую смертность (2023 год — 2,5 ‰), прочно удерживаясь в рейтинге экономически развитых стран на протяжении последних лет, — отмечает главный внештатный неонатолог Минздрава, заведующая лабораторией клинической неонатологии РНПЦ «Мать и дитя» Ирина Крастелева.
— Наша страна одной из первых на постсоветском пространстве перешла на критерии живорождения, принятые ВОЗ в 1992 году, когда к живорожденным стали относить всех детей, родившихся живыми, независимо от продолжительности гестационного срока, которые после разделения с матерью дышали или показывали любые признаки жизни: сердцебиение или наличие произвольных движений мускулатуры. Благодаря внедрению в повседневную практику современных технологий оказания медицинской помощи новорожденным детям, инновационных методик выхаживания и реабилитации белорусским неонатологам удалось не только снизить и удерживать на минимальном уровне младенческую смертность, но и добиться устойчивой тенденции к выживанию детей с экстремально низкой массой тела.
Важным звеном этой тенденции является постоянное совершенствование знаний врачей-неонатологов и обмен опытом с коллегами. В рамках выездного курса коллеги из регионов не только слушают наши лекции, но и задают все интересующие их вопросы, происходят дискуссии и диалоговые площадки, проводятся республиканские консилиумы в отделениях реанимации, где мы обсуждаем наиболее тяжелых пациентов. Во время семинаров поднимаем темы стабилизации детей, родившихся в асфиксии, стартовые параметры и особенности проведения ИВЛ у новорожденных различных гестационных сроков, оказание реанимационной помощи в родильном зале, проблемы выхаживания глубоко недоношенных детей. Рассматриваем вопросы тромбоэмболических осложнений у новорожденных, острого повреждения почек у критических детей, лечения анемий у недоношенных детей и принципы реабилитации недоношенных, а также работу отделений интенсивной терапии для новорожденных с позиции инфекционного контроля.
С передовыми технологиями знакомят слушателей Школы заведующая лабораторией проблем здоровья детей и подростков РНПЦ «Мать и дитя» Маргарита Девялтовская (стратегия лечения поражений мозга с позиции клеточной терапии у детей раннего возраста) и заместитель директора центра по педиатрии Елена Улезко (УЗ-особенности головного мозга при различной патологии ЦНС).
Раннее вмешательство
Один из болезненных вопросов педиатрической службы — позднее выявление детей с нарушениями развития или рисками возникновения нарушений в центрах раннего вмешательства. О важности роли педиатра в этом вопросе рассказывает на одном из занятий Школы педиатра Анна Симченко.
— Только треть детей попадает в центры раннего вмешательства на самом важном первом году жизни, остальные — в возрасте старше года. Моя задача — достучаться до коллег, которые до сих пор придерживаются выжидательной тактики в наблюдении таких пациентов, что в корне неверно. Концепция раннего вмешательства как раз смещает фокус внимания на максимально раннее выявление проблем: сразу после того, как ребенок группы риска выписывается из родильного дома, врач-педиатр должен информировать семью о возможности получения помощи и мотивировать их не откладывать этот вопрос в долгий ящик. Ведь пока родители самостоятельно придут к принятию проблемы, самое важное время развития малыша может быть упущено.
Задача врача педиатрической службы на каждом этапе — родильного дома, стационара и детской поликлиники — пояснять необходимость раннего начала абилитационных мероприятий, информировать, где находится ближайший центр раннего вмешательства, — объясняет Анна Симченко.
«Ни для кого не секрет, что наши родители боятся диагнозов, каких-либо ограничивающих факторов.
И здесь важно им объяснить, что раннее вмешательство — это безопасное пространство, где проводится диагностика развития ребенка. Мы предлагаем родителям простые рабочие методики, которые помогут избежать отставания их ребенка по отдельным линиям развития: в эмоциональной и коммуникативной сфере, при социализации и формировании адаптивного поведения».
Выбор смеси — за педиатром
На цикле обучающих семинаров эксперты уделяют много внимания специфике вскармливания недоношенных и маловесных детей, поддержке грудного вскармливания, выбору смесей для здоровых младенцев и детей с особыми диетическими потребностями.
Участники Школы активно дискутируют о роли врача-педиатра в процессе выбора смеси для питания детей. Ведь чтобы подобрать наиболее оптимальный вариант кормления, требуется учесть индивидуальные потребности малыша, состояние его здоровья и вероятные риски. Поэтому современному врачу важно хорошо разбираться в составах смесей, знать их различия и преимущества, влияние функциональных компонентов на развитие ребенка.
Врач-гастроэнтеролог, доцент кафедры пропедевтики детских болезней БГМУ, кандидат мед. наук Ксения Юрчик отмечает, что в каждом из регионов, где прошла Школа педиатра, много вопросов у слушателей возникает относительно применения смесей с частично гидролизованным белком в питании детей первого года жизни.
— Согласно современным рекомендациям, их использование целесообразно у детей из группы риска по развитию аллергии, а также в ситуациях, когда смесь вводится в рацион ребенка в раннем возрасте (в первые недели жизни). Это позволяет снизить риск развития аллергических реакций. Частично гидролизованный белок легче переваривается и быстрее усваивается, поэтому его также применяют в смесях для устранения младенческих колик и срыгиваний, — рассказывает Ксения Валерьевна.
На семинаре обсуждаются проблемы перевода младенцев на безлактозное питание, его обоснованность и длительность применения. Чаще всего это требуется детям с вторичной лактазной недостаточностью, развившейся после перенесенной инфекции, либо незрелым и недоношенным младенцам. Из-за низкой активности фермента лактазы такие дети часто страдают от вздутия, метеоризма, диареи и плохих прибавок массы тела. Снижение молочного сахара в смесях позволяет устранить эти симптомы.
— Однако длительное исключение лактозы из питания ребенка должно быть обоснованным, так как этот нутриент важен для развития головного мозга, кишечного микробиома, является ценным источником энергии в условиях интенсивного роста, — уточняет эксперт.
Участники семинаров Школы педиатра также обсуждают современные направления в питании детей: роль ограничения белка для профилактики ожирения, альтернативные источники протеина для детей с аллергией, влияние олигосахаридов на микробиом и иммунитет, преимущества фортификаторов на основе грудного молока в питании недоношенных младенцев.
Детский туберкулез: работа с родителями
Вместе с врачом-фтизиатром Ларисой Горбач слушатели Школы педиатра обсуждают проблемы профилактики и выявления такого инфекционного заболевания, как туберкулез, среди детского населения.
— Туберкулез сохраняет свою актуальность в Беларуси. Наша страна вместе с другими странами мира в рамках третьей Цели устойчивого развития («Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте») приняла на себя обязательство по его ликвидации. Вместе с тем в данном направлении есть еще нерешенные вопросы, — отмечает Лариса Александровна.
Одной из особенностей нашей страны является низкий удельный вес детей в структуре впервые заболевших туберкулезом: всего 1 %. В 2023 году туберкулез был впервые выявлен у 1 254 взрослых и только у 13 детей и 9 подростков.
— Можно ли себе представить, что больше тысячи взрослых, заболевших туберкулезом, смогли заразить туберкулезной инфекцией только 22 ребенка и подростка в стране? Конечно, нет. Прежде всего проблема кроется в выявлении туберкулезной инфекции у детей, которая у нас значительно ухудшилась. Ведущим методом выявления у детей является иммунодиагностика. К сожалению, охват детского населения иммунодиагностикой за период пандемии COVID-19 снизился более чем наполовину по сравнению с допандемическим периодом. Поэтому низкие показатели заболеваемости туберкулезом детского и подросткового населения не являются истинными в условиях сниженной выявляемости этого заболевания, — говорит Лариса Горбач.
Эксперт обращает внимание, что диагноз туберкулеза у детей сложно верифицировать: нет специфических симптомов, дети в возрасте до 10 лет не выделяют мокроту. Для его подтверждения используются другие возможные методы (промывные воды желудка, бронхоальвеолярный лаваж, биопсия). Часто эта инфекция может скрываться под маской пневмонии, бронхита или ОРВИ.
Часть вопросов от аудитории Школы педиатра связана с тем, как работать с родителями, отказывающимися делать вакцинацию БЦЖ (прививку против туберкулеза) своим детям. К сожалению, в нашей стране нет четкого алгоритма действий врача в такой ситуации.
По словам Ларисы Александровны, этот вопрос еще требует проработки в виде нормативно-правового акта. Такие алгоритмы действия есть в Российской Федерации, там они закреплены в нормативных документах.
— Но, отвечая на вопрос как врач, отмечу, что я в такой ситуации настоятельно попросила бы семью ребенка (всех тех, кто находится в окружении новорожденного) пройти флюорографию, чтобы убедиться в том, что он растет в здоровой среде. Либо порекомендовать родителям воспользоваться специальными анонимными программами в режиме онлайн, рассчитывающими по определенным данным ребенка риск его заражения туберкулезом. Возможно, для кого-то кривая риска туберкулеза, уходящая вверх, окажется более убедительной в принятии верного решения по сравнению с доводами врача, — говорит Лариса Александровна.
Эксперты Школы педиатра сходятся во мнении, что в такой ситуации может помочь и качественно выстроенная коммуникация с родителями маленького пациента. Нюансам общения между врачом и родителями пациента или самим пациентом на семинарах-практикумах Школы посвящено отдельное выступление.
— Когда врач начинает работать с такими родителями, ему важно понимать, почему они так поступают. В большинстве случаев отказы связаны с тем, что родители недоинформированы либо информированы в неверном ключе. И здесь все зависит от возможностей врача, его уровня подготовки и желания проводить такие беседы. Когда мы показываем истинную картину проблемы родителям: объясняем, какое это заболевание и почему важно защищаться от него максимально рано, рассказываем, какие тяжелые генерализованные формы туберкулеза наблюдаются без вакцинации БЦЖ, чтобы они осознали все риски и свою ответственность за жизнь ребенка, то, как правило, все становится на свои места, — добавляет Анна Симченко.
Безопасное пространство
Как в амбулаторно-поликлинических организациях Гомеля удалось наладить работу по профилактике детского травматизма от внешних причин, рассказывает главврач Гомельской центральной городской детской клинической поликлиники Татьяна Солодкая.
— К серьезной организации работы в направлении детского травматизма нас подтолкнул 2017 год, когда мы, проанализировав статистику, вынуждены были констатировать: ведущие причины гибели гомельских детей — внешние. За тот год у нас погибло 15 детей. Согласитесь, это катастрофа! Вот только некоторые причины: вдохнул инородное тело, повис между прутьями детской кроватки, малыша уронила мать, умер после ДТП, упал с высоты, придавило кирпичным забором... По итогам этих страшных случаев стало понятно: мы должны менять модель отношения педиатрической службы и всей врачебной общественности к профилактике детского травматизма. Ведь эта работа — часть наших должностных инструкций, — рассказывает Татьяна Ивановна.
Стратегия профилактики детского травматизма утверждена в нашей стране еще в 2012 году. Гомельским специалистам требовалось интегрировать накопленный за это время опыт в систему амбулаторно-поликлинической работы города.
— Первое, с чего мы начали, — проанализировали патронажи медицинскими сестрами новорожденных и пришли к выводу, что нужно научить наших медсестер и врачей видеть зоны опасности в квартирах либо в частных домах семей, которые они посещают в рамках патронажа, и доносить эту информацию родителям, — уточняет главврач.
«Для медсестер были составлены опросники, а после разработаны рекомендации, которые носят точечный прикладной характер: в каком объеме они должны проводить беседу с родителями, какую информацию давать в зависимости от возраста ребенка, как грамотно просить родителей показать ту или иную комнату, не нарушая личных границ семьи, и при этом очень четко настаивая на том, что конкретные опасные места могут представлять серьезную опасность для ребенка, как официально оформлять рекомендации, а при следующем визите проверять, устранены ли проблемные моменты».
— После этого мы стали проводить обучающие семинары для других когорт населения: беременных женщин и их партнеров, отцов в папа-школах, родителей из группы социального риска и из числа сирот, слабослышащих родителей, заинтересованных семей. К обучению подключили медицинских работников педиатрической службы, сотрудников ФАПов, ВАОПов, медсестер ДДУ и школ, акушерок ЖК. Привлекали максимальное количество педагогов для обучения в наших центрах, — продолжает эксперт.
Инстаграм-канал Школы успешного родительства при филиале № 4 ГЦГДКП проводит семинары по профилактике детского травматизма. Здесь же расположен модельный центр профилактики детского травматизма от внешних причин.
Параллельно с обучающими курсами для медперсонала был открыт первый модельный центр профилактики детского травматизма, оборудованный по принципу жилого помещения с имитацией различных бытовых ситуаций. По мере развития этого направления появился еще один модельный центр, а в дальнейшем по аналогии с ними создали кабинеты безопасности при детских поликлиниках с имитацией различных небезопасных для ребенка бытовых ситуаций, наглядными фотографиями и картинками.
Татьяна Ивановна убеждена, что накопленный медработниками Гомеля восьмилетний опыт может стать основой глобального республиканского проекта.
— Мы с радостью поделимся со всеми желающими нашими наработками, ресурсами и нормативными документами, а также готовыми тематическими занятиями, по которым обучаем как медицинский персонал, так и людей без медицинского образования, — резюмирует главврач.
Обратная связь
Специально для проекта был разработан телеграм-канал «Школы педиатра», который организаторы сделали не только местом размещения информационных материалов и новых клинических рекомендаций, но и площадкой для коммуникации между специалистами.
— Мы абсолютно открыты и готовы поддерживать дальше наших «учеников»: после своих сообщений каждый из лекторов оставляет контакты для связи, — объясняет Лариса Горбач, которой принадлежит идея создания канала. — Такая система информационной поддержки очень востребована, и мы видим много направлений, в которых можно совершенствоваться, используя технические возможности.
Еще одна идея Ларисы Александровны — разработка обратной связи в виде анкет, которые слушатели заполняют до и после мероприятий Школы педиатра.
— Анализ анкет обратной связи позволяет нам вычленить и спрогнозировать те вопросы, которые будут в последующем интересны нашим коллегам, запланировать их подробное освещение в будущем. Обратная связь и постоянный диалог с нашими «учениками», безусловно, очень мотивируют: мы видим, что работа эффективна для слушателей, — признаются организаторы «Школы педиатра». — Без поддержки проекта руководителем РНПЦ «Мать и дитя» Сергеем Васильевым, который сумел объединить большую команду экспертов, создание и продвижение Школы не было бы осуществимо. Если бы мы задумали нашу Школу в формате обычных лекций, то живого диалога ученых и специалистов, которые находятся на переднем крае медицины, не случилось бы. Такие проекты важны не только нашим слушателям, они дают нам возможность быть ближе к практике и жить теми вопросами и проблемами, которые волнуют наших врачей-практиков.