Общие принципы профилактики аллергии у детей

Одной из самых распространенных медицинских проблем на протяжении многих лет остается аллергическая патология. По данным ВОЗ, от тех или иных аллергических реакций и заболеваний страдает каждый третий житель планеты.

Первостепенное значение в решении вопроса имеет первичная профилактика в раннем детском возрасте, включая период внутриутробного развития. Разумное поведение будущих родителей и грамотный подход специалистов во многом эффективны для предупреждения дебюта атопического заболевания у ребенка, предотвращения каскада аллергических реакций и их осложнений в будущем.

Об общих принципах профилактики аллергии у детей во время республиканского семинара по вопросам детской нутрициологии, который прошел на базе БГМУ в рамках выставки «Здравоохранение Беларуси — 2021», рассказала доцент 2-й кафедры детских болезней БГМУ, кандидат мед. наук Наталья Микульчик.

Факторы риска: знай и управляй

Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, аллергическими заболеваниями (наиболее распространены атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма) страдают до 15 % детского населения, количество таких пациентов постоянно растет.

Выделяют три группы факторов, которые способствуют развитию аллергических заболеваний у детей:

1. Неуправляемые (врач не может оказать на них значимого влияния: семья уже создана, ребенок должен родиться, климатические условия проживания определены):

• генетические,

• климатогеографические.

     2. Условно-управляемые (небольшая часть пациентов имеет возможность выбора более благоприятного варианта):

• экологические,

• профессиональные вредности родителей.

 3. Управляемые (влияние на них возможно только при совместных усилиях родителей и медицинских работников):

• антенатальные и постнатальные факторы, которые формируются в семье до и после рождения ребенка. Например, организация питания, состав рациона в отдельно взятой семье и т. д.

 Пищевая аллергия — это та проблема, с которой обычно дебютируют аллергические заболевания у детей. По статистике, в среднем от 10 % до 25 % детского населения страдают пищевой аллергией в сочетании с другими заболеваниями или без них.

В последнее время пищевая аллергия рассматривается как реакция повышенной чувствительности организма к пищевым продуктам, имеющая в своей основе иммунный механизм развития. Часто у детей она клинически проявляется поражением кожи. Однако клиническая симптоматика нередко указывает на изменения со стороны ЖКТ и органов дыхания.

Факторы, способствующие формированию пищевой аллергии:

• атопический статус (генетически детерминированная предрасположенность к развитию аллергии);

• ферментативная незрелость кишечника у детей раннего возраста. У детей морфофункционально незрелых и у недоношенных она способствует запуску и реализации атопических проблем и формированию так называемых вариантов пищевой непереносимости и псевдоаллергических реакций;

• дефицит секреторного иммуноглобулина А (sIgA) будет способствовать тому, что на фоне появляющегося дисбаланса в сфере микробиоты возрастает риск аллергических проявлений;

• ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание;

• нарушение питания, которое выражается в несоответствии режима, объема и соотношения пищевых ингредиентов весу и возрасту ребенка;

• сопутствующая патология ЖКТ, печени, желчевыводящих путей;

• воздействие инфекционных и паразитарных антигенов;

• негативные факторы окружающей среды;

• пассивное курение.

 Следует помнить, что в развитии атопической патологии, особенно хронических ее форм, важное значение имеет наследственная предрасположенность и наличие так называемого атопического диатеза — склонности к гиперпродукции иммуноглобулина Е.

Установлено: если один из родителей имеет аллергическое заболевание, то вероятность аллергии у ребенка в среднем составляет 35–40 %; если оба родителя — риск реализации аллергического заболевания у ребенка достигает 70–80 %. 

Аллергеном может быть любой продукт питания, однако известны нутриенты, обладающие наиболее высокой сенсибилизирующей активностью и вызывающие аллергические реакции у большинства детей и взрослых.

У детей первого года жизни основными аллергенами чаще всего выступают и в дальнейшем играют ключевую роль в реализации атопических заболеваний следующие продукты:

• коровье молоко (α-лактоальбумин, β-лакто-глобулин, казеин) — 80–90 %;

• яйца (овальбумин, овомукоид) — 65–70 %;

• пищевые злаки (глютен, гордеин) — 30–40 %;

• соя (S-белок) — 20–25 %;

• рыба (М-паральбумин) — 90–100 %;

• овощи и фрукты яркой окраски (красной, желтой или оранжевой) — 40–45 %. Объективно по этому пункту на сегодняшний день ученые не пришли к единому мнению.

 Основным пищевым аллергеном, который запускает аллергические реакции, являются белки коровьего молока. Аллергены коровьего молока сосредоточены в сывороточной и казеиновой фракциях. В сывороточной фракции выделяют 4 основных белка, которые способствуют развитию пищевой аллергии:

• α-лактоальбумин (BOS D4) — частота сенсибилизации к этой фракции белка, по разным исследованиям, колеблется от 0 % до 80 %, вместе с тем его роль в возникновении аллергии остается спорной;

• β-лактоглобулин (BOS D5) — наибольшая белковая фракция сывороточных белков коровьего молока, встречается в молоке многих видов жвачных животных (коров, коз, овец). От 13 % до 76 % пациентов реагируют на этот белок;

• бычий сывороточный альбумин (BOS D6) — имеет перекрестные аллергенные детерминанты с говядиной. Согласно разным исследованиям, является причиной до 88 % случаев сенсибилизации, притом что клинические симптомы наблюдаются не более чем у 20 % пациентов;

• бычьи иммуноглобулины (BOS D7) — редко являются причиной клинических симптомов при аллергии к белку коровьего молока.

 Казеиновые фракции (группа, известная как BOS D8) состоят из 4 разных белков (альфа-1, альфа-2, бета- и каппа-казеин). Чаще всего пациенты чувствительны к белкам альфа — 100 % и каппаказеинам — 91,7 %.

Необходимо отметить, что довольно часто отмечается перекрестная сенсибилизация между различными видами молочных белков разных млекопитающих. Наиболее близки по антигенному составу молоко коровы, овцы и козы. Причем многие аллергены молока остаются биологически активными даже после термической обработки: кипячения, пастеризации, ультравысокотемпературной обработки и выпаривания.

Из всех перечисленных белков наибольшими аллергизирующими свойствами обладает β-лактоглобулин (отсутствует в составе женского грудного молока).

Грудное вскармливание как защита

Кормление грудью должно расцениваться как метод профилактики пищевой аллергии. Оно предупреждает формирование сенсибилизации у детей благодаря ряду факторов, в частности:

• IgA, содержащиеся в материнском молоке, фиксируясь на слизистой оболочке кишечника, препятствуют проникновению в организм ребенка аллергенов;

• лимфоидные клетки материнского молока способствуют синтезу собственных IgA;

• грудное вскармливание препятствует развитию дисбиоза, который является одним из факторов, усиливающих сенсибилизацию организма ребенка к пищевым аллергенам;

• кормление грудью обеспечивает поступление в ЖКТ ребенка молочнокислых бактерий, которые являются антагонистами гнилостных и патогенных бактерий, синтезируют витамины и различные ферменты, способствующие расщеплению пищевых ингредиентов и повышающие толерантность к ним.

Грудное вскармливание обладает рядом преимуществ, которые обеспечивают оптимальное и гармоничное психофизическое развитие ребенка:

• грудное молоко имеет оптимальный сбалансированный уровень пищевых веществ, оптимальную температуру и низкую осмолярность;

• легко усваивается и полноценно используется;

• защищает от инфекций (вместе с молоком ребенок получает весь необходимый набор факторов иммунной системы, которые нужны для формирования собственного иммунитета);

• кормление грудью способствует нормальному формированию зубочелюстной системы ребенка и выступает мощным инструментом создания эмоциональной привязанности между мамой и ребенком.

Кормление грудью защищает и здоровье самой матери.

Если смесь — то гидролизат

При всех неоспоримых преимуществах грудного вскармливания ситуаций, когда оно по каким-то причинам невозможно, вполне достаточно. В этом случае ребенка, имеющего предрасположенность к аллергическим заболеваниям либо у которого наблюдаются симптомы пищевой аллергии и/или атопического дерматита, рекомендуется вскармливать смесями-заменителями грудного молока на основе продуктов гидролиза молочных белков.

Выбор смеси-гидролизата в конкретной ситуации часто вызывает трудности у практикующего врача-педиатра.

Смеси-гидролизаты получают путем расщепления белков тепловой и/или ферментативной обработкой до свободных аминокислот и пептидов, что снижает или устраняет аллергизирующие свойства смеси.

Чем выше степень гидролиза, тем ниже антигенность заменителя грудного молока.

В зависимости от клинического предназначения гидролизаты подразделяются на три группы:

• лечебные;

• лечебно-профилактические;

• профилактические.

 Для профилактики риска развития аллергических заболеваний, т. е. еще до старта клинических проявлений аллергии у детей с наследственной предрасположенностью, следует отдавать предпочтение профилактическим или лечебно-профилактическим смесям на основе умеренного гидролиза молочных белков.

Проведенное сотрудниками кафедры педиатрии БелМАПО и врачами 10-й городской детской поликлиники Минска исследование по изучению эффективности гипоаллергенной смеси отечественного производителя в питании детей первого года жизни, имеющих наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, позволило сделать следующие выводы:

• В качестве профилактики аллергических заболеваний у детей с наследственной предрасположенностью к атопическим болезням оптимальным является грудное вскармливание. И если нет абсолютных противопоказаний, отказ от грудного вскармливания при имеющихся симптомах аллергии (высыпания, сухость, шелушение, гиперемия кожных покровов) в пользу искусственного не является оправданным.

• Детям с высоким риском развития атопических заболеваний при невозможности грудного вскармливания рекомендуются смеси с доказанно сниженными аллергенными свойствами.

• Для профилактики пищевой аллергии должны использоваться смеси на основе умеренно гидролизованного молочного белка. В их названиях используется слово «гипоаллергенная» или аббревиатура ГА.

• Формирование толерантности и прогноз во многом зависят от вида аллергена и формы пищевой аллергии, а также от адекватной тактики ведения ребенка на ранних этапах развития патологии.

Начало начал

Подводя итог обсуждению общих принципов профилактики пищевой аллергии и в целом аллергических заболеваний у детей, следует еще раз сделать акцент на том, что ключевое значение должно быть отведено первичной профилактике.

• После уточнения семейных факторов риска развития аллергических заболеваний необходимо решить вопрос о профилактических мероприятиях.

• У детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, первичная профилактика должна начинаться еще до рождения ребенка. Должна ли будущая мать в период беременности придерживаться строгой гипоаллергенной диеты, вопрос спорный. Оптимальным является ограничение или при необходимости исключение из ее рациона только тех продуктов, которые причинно-значимы для нее самой и в последующем могут стать таковыми у ребенка.

• Будущей матери необходимо рекомендовать комплекс мероприятий по уменьшению внутриутробной сенсибилизации плода: ограничение облигатных пищевых аллергенов, организация режима антигенного щажения, своевременная коррекция выявленных нарушений в состоянии здоровья, создание благоприятного психологического климата в семье; после рождения ребенка — сохранение грудного вскармливания, рациональное, сбалансированное гипоаллергенное питание в период кормления грудью.

• С момента рождения ребенка следует исключить пассивное курение, оберегать младенца от контактов (даже опосредованных) с предметами бытовой химии. Следует соблюдать режим антигенного щажения, при необходимости обоснованно применять медикаментозные средства.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений уже развившихся аллергических заболеваний, их прогрессирования и осложнений. Назначение адекватной базисной терапии в большинстве случаев позволяет обеспечить контроль заболевания и предупредить развитие «атопической болезни», когда у одного пациента отмечается сочетание 2–3 вариантов аллергических заболеваний.