В мае 2022 года прошел круглый стол «Комплексный подход в организации помощи пациентам с рассеянным склерозом». Представители Минздрава, РНПЦ неврологии и нейрохирургии и пациентской организации ООИ «Помощь больным рассеянным склерозом» обсудили вопросы, касающиеся диагностики и лечения заболевания, обеспеченности препаратами из группы ПИТРС, реабилитации пациентов с РС.
Во время встречи неоднократно говорилось о том, что оказание медицинской помощи больным РС имеет четкую логистику, систему диагностики и лечения, в том числе с использованием современных лекарственных средств из группы ПИТРС. Вместе с тем много проблемных вопросов касается реабилитации таких пациентов: не разработаны нормативно-правовые акты, регламентирующие оказание всесторонней реабилитационной помощи пациентам с РС.
Изменились ли подходы к реабилитации пациентов с РС? Появились ли новые препараты для лечения заболевания? Какие вопросы еще требуют решения и обсуждения? Спустя год журналист «Медвестника» встретилась и побеседовала с участниками круглого стола.
Три новых препарата для лечения РС
В Беларуси больные рассеянным склерозом за счет средств республиканского бюджета обеспечиваются препаратами из группы ПИТРС с 2018 года.
Вячеслав Ващилин, заместитель директора по медицинской части РНПЦ неврологии и нейрохирургии, главный внештатный невролог Минздрава, кандидат мед. наук:
До 2021 года использовалось 5 препаратов из группы ПИТРС для лечения этого заболевания. Сегодня линейка лекарственных средств пополнилась тремя новыми, которые уже применяются в терапии пациентов с РС в других странах.
Стоит отметить, что благодаря регистрации и закупке новых препаратов из группы ПИТРС мы имеем возможность обеспечить лечение пациентов с РС более дорогостоящими, современными и эффективными лекарственными средствами.
Ожидание лечения, как правило, связано с возможными сложностями в поступлении препаратов (подобная ситуация сложилась в 2022 году), а также в случае более тщательного отбора пациентов для высокоэффективных лекарственных средств второй линии, добавил эксперт.
Назначение ПИТРС определяет врачебный консилиум в составе главного внештатного невролога региона, заведующего отделением, лечащего врача, сотрудника кафедры неврологии учебных заведений. Это регулируется приказом Минздрава от 20.02.2020
№ 174.
Вячеслав Ващилин:
Документ планируется пересмотреть. Сейчас ведется работа над созданием новой редакции с учетом тех изменений, которые произошли за это время. В частности, увеличилось количество пациентов, которые получают зарегистрированные препараты из группы ПИТРС.
Если ранее они проходили лечение только в РНПЦ неврологии и нейрохирургии, предполагается, что после внесения изменений в документ помощь пациентам с РС будет распределена и по учреждениям здравоохранения регионов, где есть неврологические отделения. На данном этапе ведется обсуждение этого вопроса и маршрутизации пациентов.
Планируется внести изменения в приказ
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями нервной системы и их последствиями проводится согласно Инструкции о порядке организации и проведения медицинской реабилитации, медицинской абилитации в амбулаторных, стационарных условиях, в условиях дневного пребывания, вне организаций здравоохранения, которая утверждена приказом Минздрава от 01.09.2022 № 1141 .
Алексей Щербинский, начальник главного управления организации медицинской помощи Минздрава:
К сожалению, до сегодняшнего момента в перечне медицинских показаний и противопоказаний для направления пациентов на реабилитацию рассеянного склероза, как отдельной нозологической формы, нет. Одна из причин — отсутствие единого универсального средства в реабилитации пациентов с РС.
Успешность лечения заболевания во многом определяется терапией рассеянного склероза, в том числе с использованием ПИТРС, а эффективность реабилитации напрямую зависит от зоны поражения, длительности и формы заболевания.
По словам собеседника, анализ опыта России и зарубежных стран показывает, что основу реабилитации пациентов с РС составляет ЛФК, в частности аэробные упражнения. В период стойкой ремиссии возможно применение массажа, использование физиотерапевтического лечения (магнитотерапия), психо-, рефлексотерапии. Проводить все эти мероприятия можно в амбулаторных условиях (в поликлиниках или на дому).
Вместе с тем разработка специализированного курса реабилитации для пациентов с РС в ближайшее время не планируется. Решение о назначении реабилитационных мероприятий для больных РС принимается в индивидуальном порядке. Для этого следует обращаться к заместителю главного врача по медицинской экспертизе и реабилитации учреждения здравоохранения по месту жительства.
Алексей Щербинский:
Пока нормативного акта, который регламентировал бы реабилитацию именно пациентов с РС, нет, но рассматривается вопрос о внесении изменений в приказ № 1141, дополнив его нозологической позицией «рассеянный склероз».
Создание единой программы реабилитации
По мнению председателя правления общественного объединения инвалидов «Помощь больным рассеянным склерозом» Елены Сазончик, ситуация с реабилитацией пациентов с РС по-прежнему остается сложной.
Елены Сазончик:
Уровень инвалидизации пациентов с РС определяют по шкале EDSS. Основной задачей реабилитации является уменьшение выраженности симптомов и ограничений заболевания с целью достижения максимально возможного повышения качества жизни.
Согласно европейским рекомендациям, выделяют следующие основные принципы реабилитации: этапность, своевременность, комплексный мультидисциплинарный подход, преемственность, правильный выбор цели на каждом этапе, обеспечение высокой мотивации. Результатом реабилитационных мероприятий является не только повышение выносливости и уменьшение выраженности симптомов, но и повышение качества жизни, дополнительное общение, улучшение эмоциональной сферы.
ООИ «Помощь больным рассеянным склерозом» считает, что реабилитационные мероприятия при РС могут проводиться в стационаре (1–2-й этап оказания реабилитационной помощи), на амбулаторном этапе, а также в домашних условиях (3-й этап). Выбор объема мероприятий, места проведения, подбор команды и составление плана должен проводить врач с учетом особенностей и потребностей пациента.
Пока нет действующей программы реабилитации для больных рассеянным склерозом. Было бы целесообразно выделить место (по аналогии с организацией реабилитации больных после инсульта в Республиканской клинической больнице медицинской реабилитации в Аксаковщине) на базе одного из учреждений здравоохранения для оказания реабилитационной помощи больным РС.
Елены Сазончик:
Наша организация готова сотрудничать в этом вопросе с Министерством здравоохранения, оказывать любое содействие, чтобы вопрос организации реабилитации для больных рассеянным склерозом был решен.
Елена Сазончик рассказала, что на протяжении многих лет действует внутренний проект по социальной адаптации и реабилитации больных РС. Раз в месяц на базе Дома межцерковного общения «Кинония» в Колодищах на три дня собираются 15–20 человек.
Приглашаются психолог, который проводит групповые и индивидуальные занятия, преподаватели йоги, гимнастики цигун и др. Для тех, кто не может двигаться, предлагают различные дыхательные техники. Проводятся занятия для улучшения моторики рук: лепка, декупаж, валяние и т. д. Образовалась школа самопомощи больных РС, которая может поделиться своим опытом.
Последние достижения в лечении
О современных методах лечения РС и новых препаратах из группы ПИТРС шла речь на республиканском семинаре «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания нервной системы. Актуальные вопросы диагностики и лечения», который прошел 21 апреля в Минске. Участие в дискуссии приняли ведущие белорусские и российские специалисты. На повестке дня — широкий спектр тем, посвященных возможностям анти-В-клеточной терапии РС, организации помощи таким пациентам, аспектам дифференцированной диагностики заболевания, когнитивных нарушений у пациентов с РС и др.
По словам директора института клинической неврологии, руководителя отдела нейроиммунологии Федерального центра мозга и нейротехнологий ФМБА России, профессора кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н. И. Пирогова Алексея Бойко, сегодня появляются новые возможности анти-В-клеточной терапии РС и все больше таких препаратов внедряется в ежедневную практику неврологов во всем мире.
Поддержание воспалительного процесса за счет клеток иммунологической памяти имеет большое значение в хронизации процесса, в том числе это касается перехода заболевания к вторичному прогрессированию, когда В-клетки иммунологической памяти способствуют постоянному течению иммунопатологического и нейродегенеративного процесса. Анти-В-клеточная терапия уменьшает уровень антигенпредставления, предотвращает развитие клеток иммунологической памяти, снижает влияние В-клеток на Т-клетки, в результате они меньше пролиферируют.
Анна Буняк, ведущий научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат мед. наук:
В последние годы значительно расширилась линейка ПИТРС. При их назначении следует учитывать, какой пациент перед нами, какие у него есть сопутствующие заболевания, лекарственное взаимодействие, профиль безопасности, переносимость препаратов. Важно учитывать, к какому классу относится то или иное лекарственное средство — к иммуносупрессивной или иммуномодулирующей терапии.
Необходим индивидуальный подход к пациенту с учетом личностных факторов (как правило, это в основном молодые люди) для того, чтобы добиться приверженности к лечению, которая очень важна при назначении ПИТРС. К слову, с нынешнего года у нас будет накоплен опыт использования новых лекарственных средств для лечения РС.
Если у пациента умеренный тип течения болезни, не частые обострения, следует назначать терапию первой линии, в отличие от пациентов, у которых действительно частые обострения, большое количество очагов на МРТ (в этом случае рекомендуется более серьезная терапия).
Срок действия у каждого препарата свой. И об этом нужно говорить пациентам. Видимый эффект от лечения возможен через 6 месяцев, а иногда и более после завершения полного курса терапии, уточняет эксперт.
Причиной смены ПИТРС может стать развитие побочных реакций, отклонения от нормы в результатах лабораторных исследований, наличие специфических антител, отсутствие эффективности и желание пациента. Учитываются принципы замены ПИТРС первой линии при ремиттирующем РС, когда есть оптимальный ответ, по критериям NEDA нет обострений и увеличения балла EDSS, нет изменений по МРТ или, напротив, есть резистентность к терапии.
Большинство препаратов ПИТРС требуют непрерывного приема. И их эффективность тесно связана с периодом применения.
Российский опыт
Как рассказал в беседе с журналистом «Медвестника» Алексей Бойко, препараты ПИТРС в Российской Федерации больные РС получают, во-первых, в рамках государственной программы, в которую входит 14 высокозатратных нозологий. В 2022 году благодаря ее реализации лечение прошли 68 тысяч человек. Во-вторых, каждый регион также производит закупку препаратов. Всего в стране зарегистрировано примерно 150 тысяч пациентов с РС.
Алексей Бойко:
Более того, Россия долгое время активно принимала участие в международных клинических исследованиях. Благодаря этому получить новые препараты было проще. Мы обеспечивали до 20–30 % от общего количества участвовавших в них пациентов. Сейчас ситуация изменилась, и новых исследований пока не проводится. Однако сегодня у нас есть хорошие перспективы в плане увеличения количества пациентов, получающих препараты из группы ПИТРС.
Мы активно занимаемся проблемой реабилитации пациентов с РС. У нас есть несколько реабилитационных подразделений в центрах, которые изучают проблему рассеянного склероза. В Федеральном центре мозга и нейротехнологий также действуют специализированные подразделения для реабилитации больных РС.
Более того, получили патент на проведение реабилитации в условиях санаторно-курортного лечения. Благодаря внедрению новых препаратов из группы ПИТРС как в России, так и в Беларуси появляется возможность эффективно контролировать течение и прогрессию рассеянного склероза. При правильно подобранной симптоматической терапии у пациентов с РС часть функций восстанавливается.
А результаты различных клинических исследований убедительно доказали эффективность некоторых ПИТРС как в отношении уменьшения частоты обострений и сокращения количества активных очагов, так и в плане замедления прогрессирования.
Чем раньше начата терапия РС, тем лучше будут результаты лечения. Проведенные на протяжении нескольких лет исследования показывают, что положительный эффект от терапии, которая была начата в течение двух лет с момента дебюта заболевания, сохраняется 6–10 лет, в т. ч. уменьшается инвалидизация. Более того, раннее начало лечения снижает конверсию во вторичную прогрессию.
Материал предназначен для распространения в рамках повышения осведомленности о заболеваниях. Использованные изображения не являются изображениями реальных пациентов. Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG (Швейцария), Представительство в Республике Беларусь. 
BY/NEUR/04.2023/pdf /642077