Основные показатели работы службы в минувшем году, проблемные вопросы и перспективы развития обозначила директор РНПЦ «Кардиология», заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней БГМУ, профессор Наталья Митьковская.
Структура и кадры
Конечный результат во многом определяется профессионализмом специалистов и их самоотдачей, и благодарность за самоотверженный труд всем коллегам безгранична.
Клиническая база кардиологической службы республики представлена в настоящее время 3 950 кардиологическими койками для взрослых и 190 для детей, 225 кардиохирургическими для взрослых и 40 детскими. В распоряжении 734 специалистов-кардиологов большие возможности, главное — грамотно ими пользоваться.
Структура коечного фонда в прошлом году менялась с учетом пандемии, так как врачи кардиологических отделений стационаров занимались пациентами с COVID-19. С февраля 2020-го стало понятно, что с постковидным синдромом специалистам службы еще предстоит столкнуться и необходимо профилактировать сердечно-сосудистые осложнения коронавирусной инфекции, в т. ч. в отдаленном периоде.
По структуре штатов кардиологическая служба нашей страны соответствует российским и многим европейским показателям (в Беларуси обеспеченность врачами-кардиологами составляет 0,78 на 10 тысяч взрослого населения, в России — 0,8), лучший показатель в Минске — 0,97 (193 специалиста без учета РНПЦ «Кардиология»).
Развивая мысль заместителя премьер-министра Игоря Петришенко, которую он высказал на коллегии МЗ, что подготовка кадров и укомплектованность ими лечебных учреждений чрезвычайно важны, в области высоких медицинских технологий, если квалифицированный сотрудник может работать на 1,5 или 1,25 ставки, необходимо создать ему для этого условия. По итогам прошлого года укомплектованность врачами-кардиологами в целом по республике составила 73,6 % по физическим лицам и 94,2 % по занятым ставкам, в рентгенэндоваскулярной хирургии — соответственно 67,7 % и 98,4 %.
Сложная ситуация складывается по обеспеченности кадрами службы функциональной и УЗ диагностики (8,6 и 16,2 на 100 тысяч взрослого населения). К решению этого вопроса нужно отдельно возвращаться и готовить специалистов мирового уровня для всех регионов страны.
Квалификационная характеристика специалистов демонстрирует достойный уровень в Беларуси, а более низкие показатели по отдельным регионам необходимо в ближайшее время скорректировать. Тем не менее целесообразно пересмотреть структуру квалификационных комиссий и требования к аттестации на квалификационные категории.
Оказание специализированной помощи
За 2020 год в кардиологических отделениях (без учета РНПЦ) пролечены 144 тысячи пациентов, средняя длительность стационарного лечения составила 8,7 дня, что соответствует общемировым показателям.
Уровень кардиологической службы в стране отражает эффективность оказания медицинской помощи пациентам с инфарктом миокарда. За последние 20 лет в этом направлении в Беларуси достигнуто многое, однако даже с учетом наличия высоких диагностических технологий в условиях пандемии COVID-19 дифференциальная диагностика нестабильной стенокардии, не-Q-инфаркта миокарда, миокардита и их сочетания затруднительна, что отмечается в многочисленных отечественных и зарубежных публикациях. Возможно, этим обусловлено различие в показателях по регионам. Например, в Витебской области в 2020 году заболеваемость нестабильной стенокардией составила 290 на 100 тысяч взрослого населения, а в Брестской — всего 59. По республике же показатели заболеваемости инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией за прошлый год достигли 157 и 145 на 100 тысяч взрослого населения соответственно.
Оценив данные по количеству случаев инфаркта миокарда за предыдущие годы, можно говорить о положительной динамике.
Но нужно учитывать тот факт, что люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, напуганные эпидемиологической ситуацией, просто не обращались за помощью, причем такая тенденция складывалась во всем мире. Как показывают европейские публикации, численность госпитализированных пациентов во время пандемии уменьшилась, а цифры летальности, наоборот, возросли. Поэтому в соответствии с международными клиническими рекомендациями «нужно информировать население о серьезных последствиях позднего обращения за медицинской помощью».
Что касается показателей летальности от инфаркта миокарда в Беларуси, за минувший год в некоторых регионах отмечалось их повышение, но оно не было таким значимым, как можно было бы ожидать на фоне COVID-19. Вероятно, сказалось то, что количество выполненных ЧКВ и тромболизисов в Беларуси находится на хорошем уровне. Однако с учетом механизмов повреждения миокарда при COVID-19, которые многообразны и прогностически неблагоприятны, предполагается, что в будущем этим пациентам все же потребуется медицинская помощь по поводу острых инфарктов миокарда и инсультов, нарушения проводимости, прогрессирующей ХСН. Сочетание атеросклероза, вазоспазма, воспаления и прямого повреждающего действия коронавирусной инфекции может создать в организме пациента комплекс проблем с вовлечением сердца и сосудов вплоть до микроциркуляторного русла.
Необходимо признать, что в Беларуси не работает в полной мере система своевременной доставки пациентов на интервенционные вмешательства. В некоторых странах мира специалисты стремятся сократить время от первичного медицинского контакта до начала вмешательства в рентгеноперационной уже до 30 минут. А если уложиться в данный промежуток времени не удается, то на догоспитальном этапе пациенту выполняется тромболизис тенектеплазой. При уточнении анамнеза у наших пациентов оказывается, что период ожидания «пока боль не утихнет» иногда составляет 2–6 часов и более до вызова скорой помощи, специалисты которой долго уговаривают госпитализироваться, таким образом реперфузия инфаркт-связанной артерии осуществляется со значительным опозданием и потерей жизнеспособности миокарда. Поэтому фармакоинтервенционная стратегия должна действовать, особенно в регионах, где пока еще рентгенэндоваскулярная система и менталитет пациентов не обеспечивают рекомендуемых временных критериев для выполнения реперфузии инфаркт-связанной артерии.
В клинических протоколах, созданных в мировых кардиологических сообществах с учетом COVID-19, определены категории пациентов, которым должна немедленно выполняться реперфузия, оговорены варианты ее выполнения. Одними из первых именно интервенционные специалисты поставили вопрос о целесообразности применения фармакоинтервенционной стратегии у пациентов с ОКС с подъемом интервала ST на фоне COVID-19 в связи с высоким тромбогенным риском.
Пациентов с безболевой ишемией миокарда и предполагаемой хронической ИБС необходимо в первую очередь отправлять на неинвазивную диагностику. Однако в настоящее время проще выполнить коронарографию, чем провести неинвазивное исследование, которое позволит выявить ишемию. С целью повышения эффективности отбора лиц для проведения коронарографии необходимо обеспечить соблюдение алгоритма обследования пациентов кардиологического профиля, рекомендованного Европейским обществом кардиологов, за счет расширения возможностей амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения для неинвазивных методов диагностики (тредмил-тест, стресс-эхокардиография, ОФЭКТ миокарда, скрининг коронарного кальция, КТ-ангиография, МРТ сердца). Если не будет выстроена система неинвазивной диагностики для пациентов с хронической ИБС и обеспечена доставка пациентов с ОКС в рентгеноперационную в оговоренные в международных клинических рекомендациях сроки, то показатель, который соответствует мировому уровню, — 70 % успешных реваскуляризаций после коронароангиографии — недостижим.
В 2020 году в стране проведено 330,7 кардиохирургических операций с искусственным кровообращением на 1 млн населения. При этом европейские рекомендации говорят о необходимости выполнения 1 000 подобных вмешательств на 1 млн населения в год. Если диагностика сердечно-сосудистой патологии не будет выведена на качественно новый уровень, то и выявление потребности в кардиохирургической помощи не изменится. В то же время для оценки эффективности проведенной реваскуляризации коронарных артерий необходимо внедрение протокола выявления ишемии миокарда после выполненной оперативной коррекции с целью объективного определения среди данной категории пациентов лиц, нуждающихся в повторном рентгенэндоваскулярном либо кардиохирургическом вмешательстве.
Вместе с тем по трансплантациям сердца даже в условиях пандемии, когда в странах Европы и США цифры значительно снизились, белорусским кардиохирургам во главе с академиком Юрием Островским удалось совершить прорыв: за 2020-й выполнено 52 пересадки, в том числе 3 из них детям и 1 трансплантация комплекса «сердце — легкие».
В РНПЦ «Кардиология» выполняются высокотехнологичные интервенционные вмешательства, свидетельствующие об огромных возможностях белорусских рентгенэндоваскулярных хирургов, — TAVI, MitraClip, Revivent, AccuCinch.
Количество выполненных рентгенэндоваскулярных вмешательств, включая имплантации ЭКС и других устройств, пациентам с нарушениями ритма сердца в минувшем году, несмотря на сложную ситуацию, увеличилось: 3 014 по сравнению с 2 955 в 2019-м. Однако очередь в 450 человек на вмешательства у пациентов с нарушениями ритма требует значительных усилий и финансовых вложений для сокращения листа ожидания. Специалисты РНПЦ «Кардиология» провели несколько семинаров по современным технологиям в аритмологии с международным участием для врачей из областных центров.
Хорошую работу продемонстрировали сосудистые хирурги, несмотря на некоторое снижение показателей. В 2020 году выполнено 635 процедур ангиопластики артерий нижних конечностей, почечных и прецеребральных сосудов.
Задачи на перспективу
В РНПЦ «Кардиология» сейчас активно идет процесс реорганизации, поддержанный министром здравоохранения Дмитрием Пиневичем. Создание отделов в таком учреждении преследует главную цель — более тесное объединение научных лабораторий, которые обеспечивают высочайший передовой инновационный уровень развития технологий в клинической медицине, и клинических подразделений. Инициирован вопрос о возобновлении практики выполнения тем НИОК(Т)Р с привлечением временных научных коллективов, что позволит более широко задействовать в научных исследованиях специалистов практического здравоохранения.
Из принципиально новых планов — создание отделов интервенционной кардиологии и аритмологии, чтобы каждый из них получил большую самостоятельность; реорганизация отдела научно-образовательной деятельности, который будет активно заниматься подготовкой специалистов в резидентуре, и отдела консультативной работы, который нацелен на тесное взаимодействие с регионами; создание отдела международного сотрудничества и аналитической работы, который уже организовал подписание договоров о научно-практическом сотрудничестве с кардиологическими центрами России, Казахстана, Узбекистана, Японии.
Продолжается строительство корпуса с гибридными операционными. Чтобы создаваемая мощная кардиохирургическая структура выдержала потоки пациентов, планируется организация в течение 2021 года 3 блоков интенсивной терапии по 6 коек в терапевтических и хирургических отделениях РНПЦ «Кардиология».
В перспективных планах — строительство Республиканского многопрофильного центра на базе РНПЦ «Кардиология», что позволит организовать единый лечебно-диагностический цикл амбулаторной специализированной медицинской помощи для сложных пациентов кардиологического профиля; инициация долгосрочной общенациональной финансируемой государственной программы по первичной профилактике БСК; создание единых республиканских кардиологических регистров, интегрированных в европейские системы динамического контроля; разработка междисциплинарными рабочими группами клинических протоколов оказания медицинской помощи пациентам с БСК и коморбидной патологией; создание в максимально сжатые сроки новых клинических протоколов профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения, соответствующих рекомендациям экспертов международного кардиологического сообщества.