Уже 13 лет на базе отделения гнойной хирургии 10-й ГКБ Минска функционирует городской центр «Диабетическая стопа». Сюда приезжают пациенты с тяжелыми осложнениями сахарного диабета (не только минчане, но и из регионов) в надежде, что врачи смогут сохранить им ноги. В центре используются высокотехнологичные методики лечения сосудистой патологии: рентгенэндоваскулярные вмешательства (ангиопластика, стентирование), реконструктивные операции на артериях нижних конечностей, включающие операции на стопах, и др. Благодаря этому даже в тяжелых случаях удается помочь большинству пациентов. Курирует работу центра профессор кафедры хирургии и трансплантологии БГМУ, доктор мед. наук Николай Чур.
Эндоваскулярные вмешательства и открытые реконструкции — в одной операционной
Николай Чур:
С пациентами, страдающими сахарным диабетом и его осложнением — диабетической стопой, я работаю с 1985-го. И могу сказать, что подходы в лечении этой тяжелой патологии существенно изменились.
В прежние годы в основном упор делался на медикаментозное лечение и малые операции на стопах. Конечно, тогда тоже удавалось спасать ноги, но операции на сосудах с целью реваскуляризации конечностей не выполнялись.
А сегодня в центре «Диабетическая стопа» врачи применяют прорывные технологии с использованием ангиографии. С ее помощью мы изучаем состояние сосудов и выбираем оптимальный способ лечения. Довольно часто проводим смешанные (гибридные) операции, когда пациенту одновременно с открытой реконструкцией конечности выполняется эндоваскулярное вмешательство (установка стента или ангиопластика).
В клинике успешно освоили ультрадистальные реконструктивно-восстановительные (бедренно-стопные) операции с оптическим увеличением и использованием микрохирургической техники. Данный вид вмешательства часто единственный выход для пациентов, у которых диагностировано многоуровневое поражение артерий, позволяющий сохранить конечность.
Николай Чур:
Каждая операция уникальная, не похожая на остальные. Во многих случаях с помощью рентгенэндоваскулярных вмешательств ангиорентгенологи восстанавливают просвет артерий, ставят стенты, тем самым возобновляя кровоснабжение.
Однако вариантов поражения артериальной системы много. Поэтому в тех ситуациях, когда эндоваскулярное вмешательство невозможно, хирурги открытым способом выполняют обходное шунтирование. Обычно в качестве шунта используется большая подкожная вена пациента.
Профессор говорит, раньше были серьезные трудности, если выяснялось, что нужной вены нет ни на одной из конечностей (пациент уже был прооперирован по поводу варикозной болезни или вена забрана для шунтирования на сердце). В таком случае врачи могли уповать лишь на медикаментозное лечение, а при неудаче выход был один — ампутация.
Николай Чур:
Но и здесь нам на помощь пришли современные технологии. Теперь в работе мы используем аллографты, т. е. донорские вены и артерии. В МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии есть банк сосудов, и по нашим заявкам мы получаем все необходимое. Это огромное подспорье для хирургов в особо тяжелых случаях.
Благодаря высокой квалификации врачи-хирурги центра «Диабетическая стопа» справляются даже в ситуациях, где другие (да и они сами еще несколько лет назад) были бы бессильны. Здесь не любят ампутации и делают все возможное, чтобы сохранить пациентам ноги.
Николай Чур:
Мы смогли объединить гнойную хирургию с чистой (ангиохирургией) в одной операционной, на одном столе. Кто-то может заметить, что это не очень хорошо. Но у пациентов, которым выполняют реваскуляризацию, не бывает здоровых тканей на стопах. У каждого или гангрена пальца, или какие-то язвы. Совместив два в одном, мы не получаем осложнений, не теряем больных, а наоборот — видим очень хорошие результаты.
Сахарный диабет имеет 5 тяжелых осложнений: это сердечная патология (ИБС, инфаркты), нарушения мозгового кровообращения (кровоизлияния, ишемические инсульты), болезни почек (ангионефросклероз, острая и хроническая почечная недостаточность), синдром диабетической стопы и ретинопатия. Первые четыре осложнения и дают самый большой процент летальности при СД.
Николай Чур:
Когда я бываю на конференциях в ближнем зарубежье и рассказываю о нашей работе, то нам, честно говоря, завидуют. К примеру, в огромной Москве в одной больнице — ангиография, а в другой — гнойная хирургия. В таких условиях очень сложно вести комплексное лечение пациента с диабетической стопой. А у нас все организовано в одном месте. И мы стараемся постоянно совершенствовать свою работу, чтобы идти все дальше вперед.
В центре «Диабетическая стопа» работает целая команда врачей, и это не только хирурги. Все пациенты соматически тяжелые. Многие имеют заболевания сосудов, ишемическую болезнь сердца, перенесенные инфаркты.
Поэтому в команде постоянно работает кардиолог, который в любой момент может посмотреть пациента, а также эндокринолог. К слову, у Николая Чура как доктора наук две специальности: эндокринолог и хирург. Кроме того, у пациентов всегда есть возможность получить консультацию офтальмолога, хотелось бы, чтобы в команде постоянно работал нефролог, потому что у пациентов часто встречаются почечные патологии. Но при необходимости всегда можно пригласить специалиста со стороны. Таким образом, в центре «Диабетическая стопа» пациенты получают комплексную помощь.
Процент спасенных конечностей впечатляюще высокий. По словам Николая Николаевича, около 40 % пациентов, которым сделали реваскуляризацию (восстановление кровотока), без такой операции в течение года были бы обречены на ампутацию. Среди тех, кого прооперировали в центре, количество ампутаций не превышает 4–5 %.
Профилактика диабетической стопы
Николай Чур:
Мы в основном работаем с пациентами, у которых СД 1-го и 2-го типа. Инсулинозависимый диабет (1-й тип) люди получают по наследству или как осложнение после вирусной инфекции (например, кори, краснухи). Часто встречаем пациентов, заболевших в пяти- и даже трехлетнем возрасте, к нам они попадают с осложнениями совсем молодыми. Инсулинонезависимым диабетом (2-й тип) люди заболевают к 50–60 годам, у них все осложнения происходят в преклонном возрасте.
Говоря о профилактике диабетической стопы, мы решили не касаться компенсации самого диабета (регулярно измерять уровень сахара в крови, принимать необходимые препараты, при надобности корригировать лечение, строго придерживаться диеты и др.) — здесь все понятно. Помимо этого пациенты должны знать: очень многое зависит от того, как они ухаживают за своими стопами.
«Конечно, нужна удобная обувь. Женщинам стоит отказаться от модельных туфель, и никаких каблуков! Ничто не должно давить или натирать кожу».
Николай Чур:
При сахарном диабете погибают нервные окончания и начинает развиваться нейропатическая форма диабетической стопы: плоскостопие, деформации пальцев (молоткообразные, клювовидные). К сожалению, люди часто не обращают внимания на эти изменения. Постепенно теряется иннервация. И даже когда на стопах образуются трофические язвы, люди не ощущают боли, они могут не догадываться о беде.
Большая проблема — травмы стопы. Это и механические повреждения (например, в огороде), ожоги в бане или обморожения в холодную погоду. Люди не чувствуют дискомфорта, а в итоге — флегмона, гангрена, ампутация…
Николай Чур:
Больные сахарным диабетом должны постоянно ухаживать за стопами. Нужно каждый день делать теплые (30–38 °С) ванночки, после чего насухо вытирать кожу. С помощью зеркала (или можно попросить близких) периодически осматривать кожу между пальцами, подошвы ног, чтобы не было жестких пяток (гиперкератоза) и тем более трещин. Надо понимать, что в трещины попадает инфекция и может начаться поражение пяточной кости. Это тяжелейшая патология, с которой даже хирург не всегда может справиться. А сами по себе поражения пяточных костей не заживают.
После операции, когда удалось спасти ногу, врачи просят пациента подыскать самую лучшую обувь. «А у меня есть, — говорит пациент, — кирзовые сапоги!» И это не выдуманный диалог. К сожалению, людям проще пойти на операцию, чем проявлять ежедневную заботу о своем здоровье.
Николай Чур:
Мы делаем все, чтобы спасти людям ноги. Но для успеха также важны осознанность и участие самих пациентов.
Как же распознать звоночек о том, что нужно бежать к врачу?
— Любые изменения в стопе, даже небольшая язвочка, — повод показаться эндокринологу, — говорит Николай Николаевич. — Если врач увидит опасность, то должен направить пациента к хирургу, в идеале — к сосудистому хирургу. При отсутствии пульсации и наличии трофических нарушений на стопах нужна госпитализация.
«Перевязки пациентам делаю сам»
Профессор Чур много времени проводит со студентами в перевязочной. Объясняет каждый случай, что происходит с пациентом, как с ним нужно работать, чтобы добиться наилучшего результата.
Николай Чур:
Особенность сахарного диабета в том, что мы не можем делегировать перевязку медсестре. Каждого пациента должен перевязывать врач, в руках которого всегда пинцет, скальпель или ножницы. Потому что наши перевязки заканчиваются, как правило, некрэктомией — удалением некротических тканей или другими манипуляциями. В этом весь смысл.
Если же все поручить медсестре, то как ей скажет доктор в понедельник, так она и будет делать до пятницы. А при диабете за одну ночь могут произойти такие изменения, что даже опытный врач удивляется. Поэтому в гнойной перевязочной хирург не может стоять, держа руки за спиной. Он должен лечить осложнения.
В центре «Диабетическая стопа» проходят лечение очень тяжелые пациенты, как правило, возрастные, с большим количеством сопутствующих проблем (часто с инфарктами в анамнезе). Общение с ними требует особого такта. А ведь иногда приходится сообщать не очень хорошую информацию об их здоровье. Я спросила Николая Николаевича, как он выстраивает свои взаимоотношения с пациентами.
Николай Чур:
В первую очередь доверительный разговор. К сожалению, врачи не всесильны, иногда болезнь побеждает. И я до сих пор боюсь или скорее стесняюсь сказать, что необходима ампутация. Непросто вынести пациенту такой приговор. Переживаю это как свою боль. Но это не мой выбор, ситуация требует именно такого решения. Мы всегда делаем все, что можем. Пациенты и их родные понимают это, и мы очень ценим такое доверие.
Глобально жизнь важнее, чем конечность. Если у человека есть шанс дожить до свадьбы внучки, до рождения правнука, просто быть здесь еще несколько лет. Это неоценимо…
Николай Чур:
Нам иногда говорят: сделали большую тяжелую операцию на сосудах, а через два года все равно пришлось ампутировать ногу. Но вы спросите у пациентов! Хотят они ампутировать ногу сразу или просят дать шанс? Да они умоляют об этих двух годах, когда смогут ходить. Часто просят: до Пасхи дожить бы…
Такие операции 100 % нужно делать, продлять людям их жизнь. Ведь и в 80 лет хочется быть на своих ногах. Так давайте будем создавать людям условия для полноценной жизни. По статистике, после ампутации одной конечности через пару лет нужно ампутировать вторую. Поэтому я не вижу другого выхода, кроме как помогать...
Учителя и ученики
Профессор говорит, что ему всегда очень везло с учителями. Он с благодарностью вспоминает свою школу в Вилейке, где получил отличное образование и серебряную медаль, что позволило без проблем поступить в Витебский государственный медицинский институт.
Еще на 3-м курсе Николай Чур понял, что хочет быть хирургом. В то время кафедрой госпитальной хирургии заведовал Владимир Баженов — блистательный врач и педагог. Многие студенты мечтали стать специалистами такого уровня.
Николай Чур:
Учиться у Владимира Степановича и других преподавателей было огромным счастьем.
После получения диплома его, молодого специалиста, распределили хирургом в Поставскую ЦРБ. И это тоже была прекрасная школа.
Николай Чур:
Попади я в другой район, может, и не стал бы ученым, профессором. В то время в Поставах работали очень сильные хирурги. У нас было 70 хирургических коек, и я многому научился! Через 3 года, когда уезжал работать в Минскую областную клиническую больницу, был уже довольно опытным, знающим врачом.
Николай Чур работал заведующим гнойным хирургическим отделением МОКБ. Тогда, в начале 2000-х, он и его коллеги под руководством профессора Игоря Николаевича Гришина первыми в Беларуси стали применять лазерные технологии для лечения варикозного заболевания вен. Позже этот их опыт переняли другие клиники страны.
И кандидатскую, и докторскую диссертацию Николай Чур защитил под руководством профессора Гришина. Тема докторского исследования «Синдром диабетической стопы. Патогенез, клиника и лечение» на многие годы предопределила специализацию Николая Чура.
Николай Чур:
Благодарю судьбу, что свела меня с таким замечательным врачом и человеком.
Сегодня профессор Чур — известный врач, ученый, педагог. Отличник здравоохранения, член правления хирургического общества Беларуси, отмечен знаком имени Н. И. Пирогова. Он автор многих научных работ, в том числе 5 монографий («Синдром диабетической стопы», «Трофические язвы нижних конечностей» и др.), а также инструкций, протоколов лечения. Имеет 21 рационализаторское предложение и 6 патентов на изобретения.
Профессор Чур охотно делится знаниями со студентами и коллегами. На днях он будет читать в университете очередной курс для врачей «Лечение сахарного диабета и его осложнений при хирургических заболеваниях». Современные технологии и методики, совокупный опыт специалистов открывают разнообразные возможности в лечении диабетической стопы. Как говорит Николай Николаевич, главное — не терять темп, а изо дня в день шлифовать профессиональное мастерство и непрерывно учиться новому.
Ученики Николая Николаевича работают во всех регионах страны. Один из них — заведующий отделением гнойной хирургии 10-й ГКБ Михаил Шкода — недавно защитил кандидатскую диссертацию. Сейчас он рядом с профессором проводит сложнейшие операции, и Николай Николаевич очень гордится хирургическим талантом своего ученика.
