Результаты метаанализа, проведенного исследователями из Мичиганского университета (США), опубликованные в Journal of General Internal Medicine, доказывают, что пациенты не только комфортнее себя чувствуют, но и охотнее следуют назначениям, если во время беседы врач сидит у постели больного.
Стояние над душой…
Стиль общения врача может влиять на удовлетворенность и эмоциональное состояние пациента, запоминание им важной информации, комплаентность, или приверженность лечению, продолжительность госпитализации и в целом на результаты лечения. Вербальные стратегии исторически привлекали больше внимания, однако сегодня именно невербальное общение все чаще признается в качестве важнейшего компонента качественной медицинской помощи, имеющего решающее значение в выстраивании взаимодействия между пациентом и врачом.
Невербальная коммуникация, включающая такие моменты, как выбор одежды, внешний вид, поза врача, его жесты и мимика, выступает средством демонстрации эмпатии и описывается как «канал, ответственный за передачу эмоций и установление доверительных и эффективных межличностных взаимодействий».
Госпитализированный в стационар пациент находится в более уязвимой ситуации, чем проходящий амбулаторное лечение, часто проводит больше времени в постели, ограничен в плане самостоятельности и физических возможностей и более зависим от работников системы здравоохранения. Таким образом, больница может быть тем местом, где влияние «динамики власти» между пациентом и врачом, как явной, так и скрытой, гораздо более выражено по сравнению с другими медицинскими учреждениями. Очень многое здесь зависит от поведения и стиля общения медицинских работников.
Должен ли врач во время общения с «лежачим» пациентом «стоять у него над душой» или присесть, оказавшись на уровне глаз? Какая поза лучше работает? Именно этот вопрос поставила перед собой группа энтузиастов из Мичиганского университета, проведя масштабный поиск всех тематических исследований в базах Ovid MEDLINE, EBSCO CINAHL Complete, EBSCO PsycInfo, Elsevier Embase/Embase Classic, Elsevier Scopus и Web of Science Core Collection с момента их создания до мая 2023 года.
Исследования включались в анализ, если в них сравнивалась позиция врача (сидя или стоя) во время взаимодействия со взрослыми пациентами в стационаре, включая отделения неотложной помощи. Два автора независимо друг от друга реферировали данные из разных исследований и оценивали риск предвзятости и качество доказательств, а третий разрешал любые возникающие разногласия. Почти во всех исследованиях сообщалось о результатах с точки зрения восприятия пациентов. Они рассказывали, как долго по их ощущениям длилось общение с врачом, насколько качественным было взаимодействие, комфортно ли было общаться и влияло ли положение врача стоя или сидя на готовность следовать его рекомендациям.
…или взгляд глаза в глаза?
Анализ показал, что только в 14 исследованиях (6 рандомизированных контролируемых, 4 квазиэкспериментальных и 4 обсервационных) оценивалась поза врача у постели больного. В 10 работах отмечался по крайней мере один благоприятный результат, полученный, когда врач общался с пациентом, находясь на уровне его глаз, 3 исследования не выявили различий в восприятии пациентами положения врача стоя и сидя, а в одной работе неожиданно более высокие оценки от пациентов получили стоящие врачи.
Однако в отношении комплаентности получены вполне определенные результаты.
При оценке врачей отделений скорой помощи обнаружилось, что приверженность лечению в группах пациентов, где доктор во время коммуникации предпочитал сидеть, составила 100 %, а там, где стоял, — 67,4 %. При этом только 40 % пациентов отметили, что хотя бы один врач сидел при коммуникации с ними.
Аналогичным образом в исследовании по старшим ординаторам был выявлен уровень комплаентности 71,9 % у пациентов врачей, которые предпочитали сидеть во время общения, и 49,4 % — у рандомизированных по положению стоя.
Напротив, в единственном исследовании, где коммуникация с пациентами оценивалась с точки зрения самих врачей, сообщалось о показателях соблюдения их предписаний пациентами в 94 % случаев, если врач «отдавал распоряжения» стоя, и в 83 % случаев — когда он сидел; однако эти показатели были основаны на самоотчетах врачей, а не на непосредственном наблюдении. Более того, в выводах авторов по этому исследованию говорится о том, что из 6 видов поведения, основанных на этикете, включая сидение у кровати больного, врачи не следовали ни одному. В другом исследовании 55,8 % пациентов сообщили, что врачи стационара разговаривали с ними исключительно стоя.
При оценке продолжительности встречи (по субъективным ощущениям пациентов) в зависимости от позы врача обнаружилось, что пациенты, которые общались с сидящим врачом, склонны переоценивать проведенное вместе время в среднем на 1,3 минуты (т. е. им казалось, что врач уделяет им больше времени, чем это было на самом деле), в то время как пациенты, с которыми врач беседовал стоя у кровати, недооценили это время на 0,6 минуты. Вплоть до казусов, когда восприятие 1,04 минуты фактического времени доходило до 5,14 минуты по субъективным ощущениям пациента, с которым врач разговаривал сидя у его постели.
Пациент выбирает… уважение
В одном из исследований описывались любопытные результаты инициативы «Обязуйся сидеть», в рамках которой медицинские сестры сидели у кровати больного 3–5 минут в начале каждой смены, что привело к улучшению показателей общения среднего медицинского персонала с пациентами по шкале HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) с 4-го до 90-го перцентиля в течение трех лет.
В еще одной работе изучался эффект от внедрения стандартизированного коммуникативного вмешательства с акцентом на сидении для госпитальных врачей и ординаторов и было выявлено, что доля пациентов, ответивших «да» на три вопроса HCAHPS о качестве коммуникации, увеличилась с 55,5 % до 62,8 % за 2 года наблюдения, в то время как показатели контрольной группы оставались стабильными. Также у сидящих врачей оказалась более высокая доля пациентов, ответивших «всегда» на вопросы HCAHPS «Объясняет ли врач все так, чтобы было понятно?» и «Внимательно ли он слушает вас?», притом что анализ на основе данных с соблюдением рандомизации, полученных от самих врачей, этих различий не показывал.
Иными словами, объяснения врачей, которые располагались на уровне глаз пациента, были более понятными и доступными для него, чем объяснения стоящего врача, даже при условии, что произносился один и тот же текст. И в целом сидевшие рядом врачи оценивались пациентами как более грамотные, профессиональные, внимательные и сопереживающие.
Анализ показал, что 50,6 % и 17,3 % пациентов предпочитают консультации, проводимые сидящими и стоящими врачами соответственно и лишь порядка 32 % не выказывают предпочтений.
Чем же объясняется выбор пациентов в пользу сидящих клиницистов? В литературе по социальной психологии невербальное поведение неразрывно связано с несколькими измерениями отношений, включающими понятия иерархии, статуса и власти. Невербальные сигналы, подаваемые врачами, могут влиять на восприятие их власти при выстраивании коммуникации с пациентами.
Поскольку подход, ориентированный на активное участие пациента в лечении, совместное принятие решений и взаимное доверие, становится ведущим в современных моделях здравоохранения, нетрудно догадаться, что пациенты хотят и ожидают, чтобы общение с врачами проходило на равных.
И одним из наиболее доступных способов «выравнивания иерархии» является общение на уровне глаз. Это особенно важно для пациентов в моменты повышенного стресса и в острых ситуациях, характерных для стационарной больничной среды. Учитывая относительную простоту и потенциальную пользу, врачам следует всерьез задуматься о том, чтобы при разговоре с госпитализированными пациентами стараться располагаться на уровне их глаз, делают вывод авторы статьи.
В тему
Эксперимент со стулом
В свете изучения пациентоориентированного подхода в Юго-Западной медицинской школе Техасского университета провели весьма любопытный эксперимент, результаты которого представлены в British Medical Journal в статье под названием «Влияние расположения стула на поведение врачей и удовлетворенность пациентов: рандомизированное исследование с обманом».
Может ли быть так, что простые манипуляции со стулом способны повлиять на то, как врачи общаются с госпитализированными пациентами, и на то, насколько пациенты удовлетворены заботой своих врачей? Однозначно может, уверяют авторы работы.
Прежде всего это было двойное, слепое, рандомизированное, контролируемое исследование обмана. В исследованиях обмана от участников скрывают некоторую информацию, чтобы оценить результаты, на которые в противном случае может повлиять знание цели исследования.
Поэтому врачам больницы, в которой проводилось исследование, сообщили (в этом и был обман), что целью является наблюдение за различиями в передаче студентам-медикам (их привлекли в качестве наблюдателей) клинического опыта в стационаре. Если бы врачи знали реальную цель исследования, вероятно, они бы сознательно или подсознательно изменили свое поведение (т. н. Хоторнский эффект — когда новизна, интерес или повышенное внимание к эксперименту приводят к искаженному, чаще благоприятному для исследователя результату).
В обычных больничных палатах ставили стул. В группе контроля его размещали у входа, возле двери или шкафа. Для группы вмешательства располагали в нескольких метрах от кровати пациента. Студенты-медики молча наблюдали за встречей врача с пациентом из угла комнаты. Они записывали, присаживался врач или стоял, как долго сидел/стоял, сколько времени находился в комнате и насколько следовал общим правилам этикета. Позднее проводилось анкетирование пациентов и врачей.
Что удалось выяснить? Врачи, которые заходили в палату в рамках ежедневного обхода и видели стул, стоящий рядом с кроватью пациента, садились в 63 % случаев. Только 8 % врачей самостоятельно подносили или подвигали стул, стоящий где-то еще. В остальных случаях они предпочитали стоять. Но именно врачи из группы вмешательства (те, что сели на стул, стоящий у кровати) получили более высокие оценки удовлетворенности пациентов при общении с ними — все пациенты воспринимают сидящих врачей как более сострадательных, заботливых и отвечающих на их вопросы.
Простое действие — сидеть во время общения с пациентами — имеет преимущества, о которых большинство медицинских работников даже не подозревают. В этом исследовании ученые показали, что простое сидение у постели больного было связано с увеличением удовлетворенности пациентов как минимум на 5 %.
Возможно, мы воспринимаем мотивы наших помощников как более альтруистичные, если они говорят с нами на одном уровне, делают заключение авторы работы. Может быть, просто присев, врач как бы дает пациенту понять, что он уделит ему достаточно времени, чтобы объяснить, что с ним происходит, и успокоить. Больничная обстановка зачастую может быть стрессовой для пациентов. И все, что может уменьшить их естественную тревожность, уже хорошо. Тем более когда такое вмешательство не стоит практически ничего с точки зрения денег, времени или ресурсов.