Понятие «врачебная тайна» не только подразумевает морально-этические аспекты, но и является юридической категорией, закрепленной в ряде законодательных актов. Какую информацию включает в себя врачебная тайна? Кто и как должен ее соблюдать? Кому и в каком объеме врач может предоставлять информацию о состоянии здоровья пациента? Может ли пациент запретить сообщать эту информацию родственникам? В каких случаях и кому врач обязан предоставить сведения, входящие в понятие врачебной тайны, даже без согласия пациента? Что такое разглашение врачебной тайны и какая ответственность за это предусмотрена?
Алексей КралькоНа эти и другие вопросы «Медвестнику» ответил Алексей Кралько, заместитель главврача Витебского областного клинического центра психиатрии и наркологии по медэкспертизе и реабилитации, кандидат мед. наук, доцент, юрист, занимающийся вопросами медицинского права более 20 лет.
Что такое врачебная тайна? В каких нормативных документах закреплено это понятие?
Врачебная тайна — это информация о состоянии здоровья пациента, диагнозе, результатах обследования, самом факте обращения за медицинской помощью и сведения о личной жизни, полученные при оказании медицинской помощи. К врачебной тайне также относятся сведения о возможных методах оказания медицинской помощи, рисках, связанных с медицинским вмешательством, возможных альтернативах предлагаемому медицинскому вмешательству. В случае смерти пациента врачебную тайну будет также составлять информация о результатах патологоанатомического исследования.
Понятие «врачебная тайна» в настоящее время закреплено в ряде законодательных актов. В первую очередь нужно ориентироваться на определение врачебной тайны, изложенное в ч. 6 ст. 46 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. «О здравоохранении». Это базовое определение, которое применимо ко всем случаям оказания медицинской помощи.
Для случаев оказания психиатрической помощи законодатель определил понятие врачебной тайны в ч. 2 ст. 20 Закона Республики Беларусь от 7 января 2012 г. «Об оказании психиатрической помощи». Ее составляют: информация о факте обращения пациента за оказанием психиатрической помощи и состоянии его психического здоровья, сведения о наличии психического расстройства (заболевания), диагнозе, иные сведения, в том числе личного характера, полученные при оказании пациенту психиатрической помощи.
При применении вспомогательных репродуктивных технологий к врачебной тайне будут отнесены сведения о применении вспомогательных репродуктивных технологий, а также о личности пациента, донора (ст. 8 Закона Республики Беларусь от 7 января 2012 г. «О вспомогательных репродуктивных технологиях»).
Следует отметить, что врачебная тайна — это многогранное понятие, включающее не только правовые аспекты, но также этические и социальные. Несмотря на кажущуюся простоту этого понятия, на практике возникают многочисленные вопросы, связанные с врачебной тайной, с правильным применением норм законодательства, регулирующих порядок предоставления информации о состоянии здоровья пациента. При этом они затрагивают как пациента, так и медработника.
Что подразумевается под понятием «разглашение врачебной тайны»? Каковы критерии умышленного и неумышленного разглашения врачебной тайны?
Разглашением врачебной тайны является сообщение составляющих ее сведений хотя бы одному лицу, за исключением самого пациента, его законных представителей или медицинского персонала, участвующего в лечении этого пациента. При этом не имеет значения, кому информация стала известна: знакомому, сослуживцу потерпевшего либо посторонним лицам. В ст. 178 Уголовного кодекса Республики Беларусь под разглашением врачебной тайны понимается сообщение медицинским, фармацевтическим или иным работником без профессиональной или служебной необходимости сведений о наличии заболевания, диагнозе или результатах медицинского освидетельствования пациента.
Критерии умышленного и неумышленного разглашения врачебной тайны определяются по общим правилам юридической науки и практики. В уголовном праве умысел и неосторожность — это формы вины.
Умышленное разглашение врачебной тайны будет иметь место в том случае, если лицо осознавало сущность совершаемого деяния, предвидело его последствия и желало их наступления. Это так называемый прямой умысел. Например, врач больницы позвонил в организацию, в которой работает его пациент, и целенаправленно, специально сообщил, что у этого пациента выявлена ВИЧ-инфекция.
Неумышленное разглашение врачебной тайны может произойти в результате того, что сотрудник не знал, что вверенные ему данные являются врачебной тайной. Также могут быть случаи, когда медицинские документы не были убраны со стола врача и их увидели посторонние лица.
Как правило, разглашение врачебной тайны — это умышленное преступление, и Уголовный кодекс предусматривает ответственность именно за умышленное разглашение.
Кому из родственников пациента врач может сообщать информацию о состоянии здоровья? В каком объеме предоставляется эта информация (диагноз, тяжесть состояния, методы лечения, прогноз)?
Ответ на этот вопрос содержится в ч. 1 ст. 46 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении». Информация о состоянии здоровья пациента предоставляется лечащим врачом пациенту или лицам, указанным в ч. 2 ст. 18 данного Закона. Так, информация может предоставляться:
- в отношении несовершеннолетних — одному из законных представителей;
- в отношении лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, — опекунам;
- в отношении лиц, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, — супругу (супруге) или одному из близких родственников. Близкие родственники — это родители, усыновители (удочерители), совершеннолетние дети, в том числе усыновленные (удочеренные), родные братья и сестры, дед, бабка, совершеннолетние внуки.
Во всех остальных случаях совершеннолетний пациент вправе определить лиц, которым следует сообщать информацию о состоянии его здоровья. Это может быть любое лицо, необязательно родственник, об этом делается соответствующая отметка в медицинской документации. Также пациент может запретить сообщать информацию определенным лицам.
В целом вопрос о том, в каком объеме предоставляется информация о состоянии здоровья пациента, на мой взгляд, урегулирован не в полной мере. Если вспомнить, какая информация считается врачебной тайной, то состояние здоровья является всего лишь одним из ее компонентов наряду с диагнозом и другими сведениями, а ч. 1 ст. 46 говорит именно о предоставлении информации о состоянии здоровья. В то же время диагноз в Законе «О здравоохранении» определяется как «медицинское заключение о состоянии здоровья пациента», а состояние — «изменения организма человека, возникающие в связи с воздействием патологических и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи».
На практике, когда речь идет о предоставлении информации о состоянии здоровья, сообщается о диагнозе, тяжести состояния, о применяемых методах лечения, прогнозе, рисках медицинских вмешательств.
При госпитализации в лечебное учреждение может ли пациент потребовать, чтобы абсолютно никому из родственников не предоставляли информацию о его диагнозе и состоянии здоровья? Как реализуется это право? Как оформляется — письменно или устно?
Если внимательно читать Закон «О здравоохранении», то получается, что у родственников нет автоматического права получать информацию о пациенте, а пациент сам определяет круг лиц, которым может быть предоставлена информация.
Пациент имеет полное право запретить предоставлять информацию о его диагнозе и состоянии здоровья всем родственникам. Такой запрет оформляется письменно в медицинской документации.
Если состояние пациента, запретившего предоставление информации, резко ухудшилось, прогноз плохой, как должен поступить врач?
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, в соответствии со ст. 18 Закона «О здравоохранении» необходимо получать у супруга (супруги) или одного из близких родственников.
Для этого таких лиц надо проинформировать, причем согласие должно быть предварительным, информированным и добровольным.
Примечание редакции. Форма согласия на сложное медицинское вмешательство, утвержденная постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15.04.2021 № 36, предполагает, что лицу, дающему согласие, предоставлены полные и всесторонние разъяснения лечащим врачом:
- о цели и характере сложного медицинского вмешательства;
- прогнозируемых результатах;
- возможных рисках для жизни и здоровья пациента, а также наиболее часто встречающихся осложнениях с учетом характера заболевания, состояния, синдрома и (или) их течения и индивидуальных особенностей организма пациента;
- возможных последствиях отказа от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства;
- применяемых методах оказания медицинской помощи;
- квалификации лечащего врача, других медицинских работников, непосредственно участвующих в оказании медицинской помощи;
- праве на отзыв согласия на сложное медицинское вмешательство, за исключением случаев, когда медицинское вмешательство уже началось и его прекращение либо возврат к первоначальному состоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни или здоровья.
Ситуация: пациент ограничил круг лиц, которые могут получить информацию о состоянии его здоровья, одним близким человеком. Однако этот близкий родственник сообщил информацию посторонним, в итоге врачебная тайна раскрыта. Могут ли при таких обстоятельствах обвинить врача?
Нет, врач не будет нести никакой ответственности, так как поступил в соответствии с законом.
Если у пациента выявлен туберкулез, ВИЧ, гепатит, но он не хочет, чтобы его родственникам сообщали эту информацию, как должен поступить врач? Ведь эти заболевания несут непосредственный риск заражения для близких.
У заболевших социально опасными заболеваниями есть обязанности. В ст. 16 Закона Республики Беларусь «О предупреждении распространения заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека» есть следующая норма: «Лица, в отношении которых по результатам проведенного медицинского освидетельствования получены данные о наличии у них социально опасных заболеваний, ВИЧ, в письменной форме предупреждаются организациями здравоохранения о наличии таких заболеваний и необходимости соблюдения мер предосторожности по их нераспространению, а также об ответственности в соответствии с законодательством за заведомое поставление в опасность заражения или заражение другого лица. Такое предупреждение должно исключать возможность разглашения врачебной тайны».
Еще одна ситуация: выявлено отсутствие работника на рабочем месте в его рабочее время. Он объясняет это плохим самочувствием и тем, что обращался за медицинской помощью, но отказывается предоставить подтверждающий документ, ссылаясь, что это врачебная тайна. Как поступить работодателю?
Факт обращения за медицинской помощью и информация, содержащаяся в соответствующих медицинских документах, действительно являются врачебной тайной, но здесь работник стоит перед выбором — или самому добровольно предоставить эту информацию, или нести ответственность в соответствии с трудовым законодательством.
Самовольно не выйдя на работу, работник совершил дисциплинарный проступок, за который на него может быть наложено дисциплинарное взыскание.
Какие сведения о состоянии здоровья работника может предоставить учреждение по запросу работодателя?
Если речь идет о предоставлении информации о состоянии здоровья без согласия пациента, то закон позволяет предоставлять нанимателю такую информацию только в связи с проведением расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.
В каких случаях и кому врач обязан предоставить сведения, входящие в понятие «врачебная тайна», без согласия пациента?
Правомерное предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента допускается в случаях, указанных в ст. 46 Закона «О здравоохранении». Это достаточно большой перечень, который сформирован законодателем для защиты общественных и государственных интересов.
Без согласия пациента информация предоставляется по запросам:
- Министерства здравоохранения, главных управлений по здравоохранению областных исполнительных комитетов и комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета в целях организации оказания медицинской помощи пациенту, при проведении экспертизы качества медицинской помощи, оценки качества медицинской помощи и медицинских экспертиз, при угрозе распространения инфекционных заболеваний, а также при осуществлении государственного санитарного надзора;
- организаций здравоохранения в целях организации оказания медицинской помощи пациенту или при угрозе распространения инфекционных заболеваний;
- органов уголовного преследования и суда в связи с проведением досудебного производства или судебным разбирательством;
- органов внутренних дел о явке (неявке) лица, обязанного возмещать расходы, затраченные государством на содержание детей, находящихся на государственном обеспечении, в государственную организацию здравоохранения для прохождения медицинского осмотра, а также о прохождении (непрохождении) этим лицом медицинского осмотра;
- органов, осуществляющих оперативно-розыскную деятельность, в связи с осуществлением такой деятельности;
- страховых организаций, Белорусского бюро по транспортному страхованию для решения вопроса о назначении страховых выплат;
- местных органов военного управления для медицинского освидетельствования граждан при призыве на воинскую службу;
- органов дознания в связи с проведением экспертиз для решения вопроса о возбуждении уголовного дела;
- органов внутренних дел о прохождении (непрохождении) медицинского переосвидетельствования водителей механических транспортных средств, самоходных машин, наличии заболевания или противопоказания, препятствующих управлению механическими транспортными средствами, самоходными машинами;
- нанимателя в связи с проведением расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;
- органов опеки и попечительства, иных организаций, уполномоченных в соответствии с законодательством осуществлять защиту прав и законных интересов детей, в связи с осуществлением ими контроля за условиями содержания, воспитания и образования детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей;
- в иных случаях, установленных законодательными актами.
Кроме того, без согласия лица, обязанного возмещать расходы, затраченные государством на содержание детей, находящихся на государственном обеспечении, или лиц, указанных в ч. 2 ст. 18 Закона «О здравоохранении», государственная организация здравоохранения предоставляет засвидетельствованную копию заключения врачебно-консультационной комиссии о наличии либо отсутствии заболеваний, при которых родители не могут выполнять родительские обязанности, по запросу в письменной форме и (или) в виде электронного документа, оформленного в соответствии с законодательством об электронных документах и электронной цифровой подписи:
- структурных подразделений городских, районных исполнительных комитетов, местных администраций районов в городах, осуществляющих государственно-властные полномочия в сфере образования, — в случаях, когда дети находятся на государственном обеспечении в детских домах семейного типа, опекунских семьях, приемных семьях;
- детских интернатных учреждений, государственных учреждений образования, реализующих образовательные программы профессионально-технического, среднего специального, высшего образования, образовательную программу подготовки лиц к поступлению в учреждения образования Республики Беларусь, детских домов семейного типа, опекунских семей, приемных семей — в случаях, когда дети находятся на государственном обеспечении в этих учреждениях, семьях;
- прокурора.
Примечание редакции. В целях организации оказания медицинской помощи пациенту, а также предотвращения распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний информация, составляющая врачебную тайну, может направляться организацией здравоохранения в иные государственные организации здравоохранения, к компетенции которых относится решение соответствующих вопросов, в порядке, установленном Министерством здравоохранения.
Без согласия пациента или лиц, указанных в ч. 2 ст. 18 Закона «О здравоохранении», а также без запроса предоставляется информация:
- в правоохранительные органы при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью причинен в результате противоправных действий, в том числе дорожно-транспортных происшествий, в случаях обращения за медицинской помощью пациента, который в силу состояния здоровья или возраста не может сообщить о себе сведения, и (или) его смерти, а также в случаях, если состояние или заболевание пациента могут угрожать жизни и (или) здоровью людей, в порядке и по перечню, установленным Советом министров Республики Беларусь;
- в органы государственного управления, осуществляющие организацию мероприятий и координирующие деятельность республиканских органов государственного управления, местных исполнительных и распорядительных органов в ходе ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, актов терроризма и массовых беспорядков, в отношении лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, актов терроризма и массовых беспорядков;
- в Министерство иностранных дел в отношении иностранных граждан, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, актов терроризма и массовых беспорядков;
- в организации службы крови в порядке и по перечню, установленным Советом министров Республики Беларусь;
- в иных случаях, установленных законодательными актами.
Какое наказание предусмотрено в отношении медработника, разгласившего врачебную тайну?
Разглашение врачебной тайны выделяется законодателем как отдельное запрещенное уголовным законом деяние. Как мы уже говорили, под разглашением врачебной тайны понимают умышленное разглашение медицинским, фармацевтическим или иным работником без профессиональной или служебной необходимости сведений о заболевании или результатах медицинского освидетельствования пациента.
Санкция за данное преступление в соответствии со ст. 178 УК варьирует от штрафа до лишения свободы на срок до 3 лет. Максимальный размер санкции предусмотрен в случае наступления тяжких последствий разглашения врачебной тайны.
К уголовной ответственности могут быть привлечены не только медицинские и фармацевтические работники, но и иные работники, которым стали известны сведения, составляющие врачебную тайну, например, медицинские регистраторы, санитарки, а также дознаватели, следователи, прокуроры, судьи и др.