Право все больше и больше проникает во все сферы общественной жизни, и все чаще люди решают спорные вопросы в суде, ссылаясь на нормы закона. Это явление не обошло стороной и медицину. Очевидно, что сегодня врачам и другому медицинскому персоналу совсем не помешают знания по юриспруденции. Один из наиболее интересных для медицинского сообщества моментов – вопрос медицинской ошибки и ответственности за нее.
Медицинское право
Наверное, многим это покажется странным, но в белорусской системе права понимание «медицинской ошибки» как правового термина попросту отсутствует. Вместе с тем на бытовом уровне под медицинской ошибкой обычно понимаются такие действия врача, которые нанесли вред пациенту, в том числе его здоровью, и в этом есть вина медработника.
Когда мы говорим о медицинской ошибке, нужно понимать, что медицинский персонал отвечает за свои действия в нескольких плоскостях: гражданско-правовой, уголовной, административной, трудовой и так далее. Что касается медицинской ошибки, то на первый план здесь выходят гражданско-правовые и уголовные аспекты проблемы. То есть, в зависимости от ситуации спор может решаться в рамках гражданского суда или уголовного дела. Заметим, что ответчиком в гражданском суде по делам о возмещении вреда вследствие ненадлежащего оказания медпомощи чаще всего является не сам медработник, а учреждение здравоохранения, где он работает.
Согласно положениям статьи 933 Гражданского кодекса Республики Беларусь (ГК) ущерб, который причинен лицу или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном размере лицом, которое совершило вред.
При этом часть 2 статьи 933 ГК закрепляет в качестве основания для возникновения обязанности о возмещении вреда наличие вины в действиях лица, совершившего вред (в случае с медицинской ошибкой под лицом в первую очередь будет пониматься именно учреждение здравоохранения, а не физическое лицо, врач). Вина лица, причинившего вред может быть, как прямой, так и в форме неосторожности. Как мы рассмотрим далее, в вопросах, связанных с медицинскими ошибками, форма вины не может быть умышленной, то есть, когда врач преднамеренно совершил ущерб, поскольку говорить об ошибке тогда уже не приходится...
Заметим, что в некоторых случаях законодатель вводит обязанность возмещения вреда даже без наличия вины. Например, собственник автомобиля как источника повышенной опасности в любом случае отвечает за ущерб, нанесенный с использованием автомобиля. Но в большинстве случаев действует общее правило – обязанность возмещения вреда возникает только при условии вины.
* * *
Надо иметь в виду, что лицо, к которому предъявлено требование, как правило, должно самостоятельно доказать отсутствие своей вины в причинении ущерба. При этом согласно части 3 статьи 933 ГК вред, совершенный правомерными действиями, подлежит возмещению лишь в случаях, предусмотренных законом. Таким образом, обобщая положения гражданского права, можно сформулировать следующие существенные для медработников тезисы.
Вред, причиненный здоровью пациента во время лечения, должен подлежать компенсации только в случае неправомерных действий врача (или другого медперсонала). Обязательным условием для возмещения вреда является наличие вины в действиях медработника.
Однако возникает вопрос, возможны ли действия врача, которые одновременно являются и правомерными, и ошибочными? Простого ответа, исходя из действующего законодательства, нет. Если проанализировать положения статей 50-51 Закона о здравоохранении, то можно сделать определенные выводы.
Так, статья 51 закрепляет обязанности врача (там идет речь и о другом медицинском персонале, но в данной статье мы ограничимся анализом именно с позиции врача) квалифицированно выполнять свои служебные обязанности.
При этом статья 50 закрепляет право врача на страхование от профессиональной ошибки, от которой пострадала жизнь или здоровье пациента и которая не связана с небрежным или невнимательным исполнением им служебных обязанностей. Однако дальше этой простой констатации профильный закон не идет и не объясняет, что имеется в виду под профессиональной ошибкой.
Интересно, что Закон о здравоохранении не предусматривает право пациента на компенсацию ущерба независимо от того, была ли она нанесена правомерными или неправомерными действиями. Из этого следует, что закон отсылает нас к общим принципам ответственности, закрепленными Гражданским кодексом, т.е. действует общее правило, так как не предусмотрено иного, – вред подлежит компенсации только в случае неправомерных действий врача.
* * *
Неправомерные действия могут быть и совершенными по неосторожности врача.
Особый интерес представляет статья 162 Уголовного кодекса Республики Беларусь (УК) – ненадлежащее исполнение медицинским работником профессиональных обязанностей. С этой статьей имеет шанс познакомиться врач, когда в результате медицинской ошибки пациент получил тяжкие или менее тяжкие телесные повреждения.
Отметим, что нигде в законодательстве не закреплены упомянутые в статье 162 УК «профессиональные обязанности» медицинских работников. Закон об охране здоровья оперирует термином «должностные обязанности», которые определяются не профессией врача как таковой, а фактом занятия конкретной должности согласно штатного расписания.
Трудовой кодекс Республики Беларусь (ТК) определяет профессию как род трудовой деятельности, который требует знаний и навыков, приобретаемых путем обучения и практического опыта. Статья 53 ТК говорит о «трудовых обязанностях». Таким образом, получается достаточно парадоксальная ситуация – статья 162 УК инкриминирует ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей, но нигде не разъясняется, какую конкретно профессиональную обязанность врач выполнил ненадлежащим образом и как это соотносится с должностными и рабочими обязанностями.
Как адвоката меня смущает автоматическое проставление знака равенства между профессиональными и должностными обязанностями, хотя обычно подход правоохранительных органов именно такой. Но буквальное толкование законов не дает нам ответа, что такое профессиональные обязанности врача, мы можем только логически синтезировать определение, но здесь возникает пространство для произвольных трактовок, что не всегда хорошо. Чтобы избежать сомнений, лучше привести терминологию всех законов в определенную структурированную и взаимосвязанную последовательность.
* * *
Должностные обязанности можно разделить на условные группы. Во-первых, обязанности, связанные с определенной профессией (так, например, врач должен знать современные методы и протоколы лечения, судья как юрист должен владеть актуальными законами и надлежаще их применять, инженер-строитель – иметь профильные знания, которые позволяют ему контролировать строительство и т. д.).
Однако есть должностные обязанности, которые имеют общеорганизационный характер и являются одинаковыми для представителей различных профессий:
- вовремя приходить на работу;
- выполнять приказы руководства;
- бережно относиться к имуществу учреждения, где работает, и др.
Есть также специфические служебные обязанности, свойственные лицу не только по роду занятий, то есть такие профессии, но и по определенной медицинской квалификации и должности. Согласитесь, что должностные обязанности терапевта поликлиники и хирурга в больнице во многом отличаются.
При этом, на мой взгляд, очень важно, чтобы в заключении о действиях врача, которое дают эксперты по статье 162 УК, а также в документах следственных органов давалась конкретная ссылка на то, какую конкретно профессиональную обязанность врач выполнил ненадлежащим образом, потому что статья предусматривает в качестве состава преступления именно ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей. В соответствии с УПК врач имеет полное право знать, в чем конкретно он подозревается или обвиняется.
Однако на практике довольно часто приходится видеть заключения, в которых не указывается какую конкретную свою профессиональную обязанность врач нарушил. Просто констатируется, что есть осложнение или какое-то другое неблагоприятное для здоровья пациента последствие, а если есть осложнение, значит что-то было сделано не так, ведь если бы все было сделано правильно, то осложнения не было бы, а значит виноват врач.
Такие заключения и подобный подход вытесняют из правового поля понятие профессионального риска, то есть возможности недостижения результатов или получения отрицательных последствий без вины врача.
Конечно, каждый негативный результат имеет свою конкретную причину, однако не всегда осознание этой причины возможно для врача на данном этапе развития медицинской науки. А поскольку эта причина находится вне пределов осозноваемости, то врач не способен понять ее и принять необходимые меры по ее ликвидации. Это все равно что обвинять медиков Средневековья, что не стерилизовали инструменты и не знали о бактериях и вирусах.
Врач может выполнить 100 одинаковых медицинских манипуляций, и часть из них может быть не очень удачной даже при отсутствии явных недостатков и ошибок, так как не был учтен тот неизвестный фактор, влияющий на наличие определенного числа негативных последствий, и, возможно, этот фактор на данном этапе развития науки объективно не может быть определен.
* * *
Если уж зашла речь о заключениях экспертов, невозможно обойти и проблему участия главных специалистов по определенным врачебных профилям.
На мой взгляд, эта практика имеет определенные недостатки, так как должность главного штатного специалиста не совместима с требованиями к личности эксперта в уголовном процессе. Во-первых, по смыслу статьи 61 УПК главное - прежде всего незаинтересованность эксперта, его объективность, а главный штатный специалист является руководителем (пусть и не непосредственным) каждого профильного специалиста. Но и это половина проблемы. Представьте ситуацию, когда главный специалист сказал, что это «А», кто из других профильных специалистов этой медицинской специальности решится сказать, что это не «А», а, например, «Б» и тем самым фактически пойти против утверждения своего начальства в этом же или повторном экспертном заключении? На мой взгляд, эксперты при выдаче заключений не должны быть связаны подобными обстоятельствами, а риск этих факторов, как могущих повлиять на объективность - высокий.
Исключение профессионального риска из правового поля и переход на принцип «есть негативные последствия, значит есть и медицинская ошибка», в перспективе может привести и к другим неблагоприятным последствиям.
Например, представим себе, что есть медицинская процедура Х, которая может быть проведена двумя способами: «А», который более эффективен, но более сложный и имеет риск, пусть и небольшой, осложнений, и «Б», который является менее эффективным, но минимально рискованным.
Очевидно, есть вероятность того, что сработает человеческий фактор и врачи начнут массово вместо способа «А» применять способ «Б», чтобы перестраховаться и не иметь возможных претензий в случае возникновения осложнений.
* * *
Если проанализировать предусмотренный статьей 162 УК состав преступления, то он содержит такую форму вины, как неосторожность.
В свою очередь неосторожность состоит из таких форм как, легкомыслие и небрежность. Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, но без достаточных оснований рассчитывало на их предотвращение.
Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо, его совершившее, не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.
Здесь же еще раз нужно отметить, что не может быть медицинской ошибки в форме умышленной вины, которая характеризуется наличием вины в форме:
- прямого умысла – лицо знало, что делает неправильно, и намеренно и осознанно продолжало это делать;
- в форме косвенного умысла – лицо знало, что его действие (бездействие) является общественно опасным и нарушает закон, предвидело возможные опасные последствия своих поступков, однако отнеслось к ним равнодушно или не хотело их последствий.
Такие поступки не могут считаться медицинской ошибкой и по справедливости должны вести к тому, что у англосаксонских юристов называется disbarment – запрет на профессиональную практику, когда поступок не совместим с профессиональным статусом, профессиональную дисквалификацию. Как правило, такая дисквалификация за подобные действия имеет пожизненный характер.
* * *
Открытым остается вопрос, являются ли медицинской ошибкой те неблагоприятные последствия, которые имели место не в результате умышленной или неосторожной вины врача?
Если вернуться к статье 50 Закона об охране здоровья, то там формально такой вид профессиональных ошибок упоминается, но не конкретизируется и не детализируется. С точки зрения юриста, раз такой вид медицинской ошибки указан в законе, то формально он есть. Однако если посмотреть на проблему шире и не стремиться приспособиться под недостатки юридической техники и систематики профильного закона, то здесь опять, наверное, все зависит от философского рассмотрения проблемы. Если за итоговый показатель лечения принимать наступление благоприятного результата, который предусмотрен настоящим лечением, то, конечно, выбор метода лечения, который не приводит к этому результату, является ошибочным.
Однако в этом случае возникает проблема степени медицинского познания клинической картины заболевания: всегда ли врач может на 100% осознавать истинное положение вещей и все факторы, которые в конкретном случае могут повлиять на лечение не абстрактного, а конкретного пациента? Наверное, не может.
Здесь напрашиваются параллели с судебной истиной. За судебную истину принимается то, что было установлено в ходе судебного разбирательства при выполнении процессуальных правил судебного разбирательства и исходя из тех доказательств, которые удалось объективно собрать по делу. Судебная истина может отличаться от объективной истины по причине того, что суд имел в распоряжении ограниченный набор доказательств для установления обстоятельств дела, которые позволили ему сделать соответствующие выводы по делу. И нет вины суда в том, что он вынес процессуально правильный, но фактически несправедливый приговор на основании тех доказательств, которые имелись в его распоряжении, при условии, что других доказательств он объективно получить не мог.
Поэтому дельта между объективной и субъективной клинической картиной, известной врачу при применении всех возможных и должных в данной ситуации средств медицинского познания, и образует зону профессионального риска врача, за которую он не должен нести юридическую ответственность, за исключением случаев, когда гарантировалось их не наступление согласно договору оказания медицинских услуг (например, коммерческое учреждение здравоохранения предупредило пациента, что 3-5% подобных операций требуют проведения повторных вмешательств, но обязалось в таком случае вернуть деньги или сделать вторую операцию клиенту бесплатно).
Подытоживая, хочется отметить, что вопросы медицинских ошибок, право на профессиональный риск являются слишком сложными, чтобы детально разобраться в этом в рамках одной статьи, а также очевидно, что эти вопросы нуждаются в детальном правовом урегулировании, что поможет защитить законные права добросовестных медработников и законные права и интересы их пациентов.
Виталь Коледа, адвокат, к.ю.н. (vital@vvk.by)