Менопаузальная гормональная терапия, инициированная у пациенток моложе 60 лет или в течение 10 лет от момента наступления менопаузы для облегчения симптомов менопаузы и профилактики или лечения остеопороза, в данный момент является единственным вмешательством, которое снижает риск ССЗ и диабета у здоровых женщин среднего возраста.
Ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии, профессор кафедры акушерства и гинекологии НМИЦ АГП имени В. И. Кулакова Минздрава РФ, доктор мед. наук Светлана Юренева в рамках 16-го международного конгресса по репродуктивной медицине рассказала о преимуществах раннего назначения менопаузальной гормональной терапии (МГТ).
Эпидемиология
Согласно российской статистике, 34 % пациенток в возрасте ≥50 лет страдают от остеопороза, 43 % — от остеопении.
75 % женщин в возрасте 45–55 лет предъявляют жалобы на приливы, причем в 28,5 % случаев — средней/тяжелой степени. Средняя продолжительность приливов — 7,4 года, однако у значительного числа эта цифра составляет ≥10 лет.
Частота генитоуринарного менопаузального синдрома — 15 % среди женщин в перименопаузе, до 80 % — в постменопаузе.
Сегодня гинекологи сконцентрированы на менопаузальном переходе, поскольку именно в это время, особенно в поздний период, начинают нарастать риски ССЗ.
Светлана Юренева:
Тема раннего старта МГТ чрезвычайно актуальна. Мы видим, что климактерические симптомы, прежде всего приливы, потливость, а также психоэмоциональные расстройства довольно распространены. Вазомоторные симптомы возникают, как правило, в позднем периоде менопаузального перехода, особенно выражены в первые годы постменопаузы.
Но это только верхушка айсберга, все проблемы лежат гораздо глубже. Изменения метаболических показателей на фоне изменения гормонального фона ведут к перераспределению жировой ткани, формированию висцерального типа ожирения, что ассоциировано с рисками развития дислипидемии, атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета, а также многих онкологических заболеваний, в т. ч. связанных с репродуктивной системой.
Ранние и тяжелые приливы часто ассоциированы с более ранним развитием остеопороза и, соответственно, переломами, а также с когнитивными расстройствами и многими другими проблемами. Поэтому задача клиницистов — четко определить ту группу пациенток, у которых есть показания для лечения и которым можно безопасно назначить МГТ, правильно подобрать препарат, режим и дозировку. Очень аккуратное вмешательство именно в этот период позволяет во многом не просто сохранить здоровье женщины, а реально профилактировать многие риски.
Окно терапевтических возможностей
В ходе исследований было четко определено время, когда МГТ может быть наиболее эффективна и безопасна. Это период ранней менопаузы. Кроме того, установлены ограничения по возрасту пациенток — до 60 лет.
Так, согласно исследованию ELITE, терапия оральным эстрадиолом ассоциировалась с меньшим прогрессированием субклинического атеросклероза только у тех женщин, которым лечение назначалось в первые 6 лет после наступления менопаузы. В группе, где терапия была назначена через 10 лет от начала менопаузы, эффекта не наблюдалось: риски возрастают, смысл профилактики теряется.
Согласно другим данным, ранний старт МГТ (<10 лет после наступления менопаузы) ассоциирован с 30 % снижением смертности от всех причин, в т. ч. от ИБС, в сравнении с группой плацебо.
В рамках проспективного исследования NLCS (Нидерланды) 2 697 женщин 1916–1917 года рождения в 1986-м заполнили специальные опросники. Исследование было завершено в 2006 году. До 90 лет дожили 928 женщин. Ученые проанализировали факторы, которые могли способствовать такой продолжительности жизни, и достоверным стало использование МГТ, начатой в возрасте до 50 лет.
Светлана Юренева:
Цели применения МГТ — это не только лечение симптомов, обусловленных эстроген-дефицитом, но и снижение рисков (профилактика) заболеваний, связанных с эстроген-дефицитом, а также поддержание функциональной плотности эстрогеновых рецепторов при раннем старте МГТ.
Согласно клиническим рекомендациям «Менопауза и климактерическое состояние женщины» (Российское общество акушеров-гинекологов, 2021), рекомендуется назначение МГТ женщинам в пери- и постменопаузе:
- для лечения вазомоторных симптомов умеренной и тяжелой степени, существенно снижающих качество жизни;
- для лечения симптомов генитоуринарного менопаузального синдрома;
- для профилактики постменопаузального остеопороза;
- при преждевременной недостаточности яичников и ранней менопаузе;
- после двусторонней овариоэктомии.
Опубликованы «Алгоритмы применения МГТ у женщин в период пери- и постменопаузы. Совместная позиция экспертов РОАГ, РАМ, АГЭ, РАОП», где дана пошаговая инструкция по принципам подбора доз, управлению кровотечениями на фоне МГТ, переводу с КОК на МГТ, освещена современная концепция раннего старта МГТ в соответствии с теорией эуэстрогенемии.
Светлана Юренева обращает внимание на ключевые моменты при выборе МГТ.
- Важно учитывать профиль безопасности составляющих компонентов препарата.
- Необходимо персонифицировать МГТ с учетом факторов риска ССЗ, рака молочной железы и постменопаузального остеопороза, наличия коморбидных состояний у женщины, включая:
- подбор минимальной эффективной дозировки;
- определение лекарственной формы препаратов МГТ;
- использование режима терапии с учетом возраста, стадии репродуктивного старения (STRAW+10) и потребностей пациентки.
Светлана Юренева:
Имеет смысл особое внимание обратить на женщин, у которых менопауза наступила рано или преждевременно, так как эта группа даст раннюю заболеваемость, инвалидизацию и смертность. И, конечно, мы помним о тех женщинах, у которых менопауза наступила вовремя. МГТ назначается строго индивидуально, с подбором минимальной, но эффективной дозы.
Из препаратов, содержащих эстрадиол с дидрогестероном, для перименопаузы подходят 2 комбинации. Начинать следует с низкодозной — эстрадиол 1 мг и дидрогестерон 10 мг, что предусматривает менструальноподобную реакцию. Через месяц-два при недостаточном эффекте дозировку можно увеличить до 2 мг, и это будет опять же комбинация в циклическом режиме.
Если у пациентки уже в течение как минимум года отсутствуют самостоятельные менструации, выбираем непрерывный режим, отдавая предпочтение низкодозированному препарату, потому что у него есть 2 важных показания — лечение климактерических симптомов и профилактика остеопороза. Можно начать и с ультранизкой дозы и вести на ней пациентку, если этого достаточно. Главное — соблюдать принцип: по мере увеличения длительности приема гормональной терапии и увеличения возраста пациентки постепенно снижать дозировку с ежегодным обследованием и оценкой как пользы, смысла и цели лечения, так и его рисков.