Продолжительность жизни человека за последнее столетие увеличилась практически в 2 раза. На фоне снижения рождаемости неизбежным является процесс старения населения. По прогнозам ВОЗ к 2025 году на планете будет более миллиарда людей старше 60 лет, а к 2050-му люди старшей возрастной группы будут составлять 22 % в мире и 28 % в Европе. В этой связи увеличивается число ассоциированных с возрастом заболеваний, одним из которых является генитоуринарный менопаузальный синдром, развивающийся у женщин на фоне эстрогенного дефицита в период угасания гормональной функции яичников.
Актуальность вопроса
Генитоуринарный менопаузальный синдром (genitourinary syndrome of menopause, GSM, ГУМС) — это комплекс вагинальных и мочевых симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в тканях влагалища и вульвы, мышцах тазового дна, связочном аппарате матки, а также нижних мочевых структурах, таких как уретра и мочевой пузырь.
Термин ГУМС был предложен в 2012 году консенсусом Международного общества по изучению женского сексуального здоровья (International Society for the Study of Women’s Sexual Health) и Североамериканского общества по менопаузе (North American Menopause Society), заменив термин «вульвовагинальная атрофия».
Среди женщин в возрасте 45–50 лет симптомы ГУМС наблюдаются у 64 %, а в возрасте старше 50 лет 90–93 % имеют различной степени выраженности вульвовагинальные и уринарные нарушения, что значительно влияет на качество жизни и сексуальную функцию.
Если другие симптомы патологического климакса с возрастом уменьшаются или проходят, например, вазомоторные расстройства, нервно-психические нарушения, то проявления ГУМС только усугубляются. В этой ситуации важно не упустить своевременную постановку диагноза и приступить к лечению, направленному на облегчение симптомов.
Причина развития ГУМС
Все ткани урогенитального тракта являются мишенями для эстрогенов. Рецепторы к половым гормонам располагаются в базальных и парабазальных клетках вагинального эпителия, гладкомышечных клетках сосудов, коже и поперечно-полосатых мышцах промежности, уротелии, эндотелии сосудов влагалища, стенки мочевого пузыря, уретры.
При снижении количества вырабатываемых яичниками эстрогенов происходят выраженные структурно-функциональные изменения во всех слоях влагалища. Нарушается пролиферация эпителиальных клеток, синтез в них гликогена. На этом фоне происходит элиминация лактобактерий, являющихся нормальной микрофлорой урогенитального тракта, вырабатывающей молочную кислоту. рН влагалищной жидкости становится щелочной, и возникают условия для развития вторичной инфекции — атрофического вагинита.
Полное отсутствие лактобактерий фиксируется примерно у 23 % женщин, с показателем микробной обсемененности 103 — у 14 % обследуемых. При этом в 22 % случаев наблюдается повышенное содержание в составе микрофлоры облигатного анаэроба Gardnerella vaginalis, в 43 % — грибов Candida albicans.
Кроме того, за счет нарушения созревания и деструкции коллагена влагалищной стромы, связочного аппарата матки, фасций тазового дна происходит опущение стенок влагалища и формирование пролапса тазовых органов. Редуцируется сосудистая сеть влагалищной стенки, что приводит к ее ишемии, уменьшению транссудата, сухости слизистых.
Подобные изменения происходят и в нижних отделах мочевыделительной системы. Нарушается кровообращение в уретре, мочевом пузыре вплоть до их ишемии, снижается транссудация и внутриуретральное давление.
В уротелии исчезает слой богатых гликогеном клеток и происходит элиминация лактобактерий. Эстрогенный дефицит способствует уменьшению количества альфа- и бета-адренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря, снижается чувствительность мускариновых рецепторов к ацетилхолину и ответ миофибрилл на действие норадреналина, постепенно уменьшается объем мышечной массы, развивается атрофия мышечных структур нижних мочевых путей.
Клиническая картина
Основными клиническими проявлениями ГУМС являются сухость влагалища (55 % женщин), жжение и зуд (18 %), поверхностная диспареуния (41 %), рецидивирующие вагинальные выделения (35 %). Расстройства мочеиспускания включают поллакиурию, ноктурию, цисталгию, ургентные позывы к мочеиспусканию или ургентное недержание мочи, стрессовое недержание мочи, рецидивирующие инфекции мочевых путей, так называемый псевдоцистит.
В возрасте до 60 лет недержание мочи отмечают 21,5 % женщин, старше 60 лет — 44 %. В 40–45 лет 55 % женщин имеют сексуальные нарушения, в 46–48 лет — 72 %, а в 52–55 лет — более 80 %.
Нередко для описания основных симптомов ГУМС используется такое собирательное понятие, как дисфункция тазовых органов, что включает недержание мочи, кала, пролапс тазовых органов, сексуальную дисфункцию. С учетом разнообразия симптоматики проблема ГУМС, без сомнения, является мультидисциплинарной, к ее решению должны привлекаться гинекологи, урологи, ВОП, сексопатологи, психотерапевты.
Еще в 2013 году в США исследование «Голос женщины в менопаузе» с участием 4 246 женщин в возрасте 55–65 лет показало, что только 30 % говорят о проблемах ГУМС гинекологу, 29 % обращаются к ВОП, а более 30 % считают, что все симптомы являются неизбежным проявлением естественного старения и не обращаются за помощью.
Тем не менее 31 % женщин предпочли бы, чтобы врачи различных специальностей сами инициировали разговор о наличии урогенитальных и сексуальных нарушений из-за щепетильности темы, чувства стеснительности.
Исследование 2021 года в Германии и Швейцарии, изучавшее негативное влияние уринарных нарушений в менопаузе на качество жизни женщин, подтвердило отсутствие надлежащего медицинского просвещения населения и низкую удовлетворенность проводимым лечением.
Крайне важно своевременно распознать первые симптомы гормонального дефицита, когда еще не произошло критическое снижение рецепторов эстрогенов в тканях. В недавних исследованиях установлено, что в первые 10 лет постменопаузы наблюдается некоторое повышение экспрессии мРНК генов эстрогеновых рецепторов, а затем происходит значимое ее снижение, с которым коррелирует вульвовагинальная атрофия.
Именно поэтому, пока сохранены рецепторы к половым стероидам, можно ожидать хорошего эффекта от гормональной терапии (так называемое окно терапевтических возможностей). В последующем гормональное лечение становится низкоэффективным и небезопасным. В 2018 году российскими учеными опубликованы данные о том, что дополнительными факторами риска вагинальной атрофии являются ИМТ менее 25 кг/м2 и отсутствие или редкие половые контакты (менее раза в неделю).
Диагностика
Обследование пациенток с симптомами ГУМС включает специальное гинекологическое обследование, микроскопию отделяемого влагалища и цервикального канала, кольпоцитологию. При рецидивирующих атрофических вагинитах следует рекомендовать комплексную оценку биоценоза влагалища методом ПЦР. Нужно отметить особенности микроскопии в постменопаузе.
Микрофлора практически отсутствует, можно встретить единичные лактоморфотипы или морфотипы условно-патогенных микроорганизмов в редких полях зрения. До развития вагинита количество лейкоцитов обычно не превышает 10 в поле зрения. В кольпоцитологии резко уменьшается число поверхностных клеток влагалищного эпителия, преобладают базальные и парабазальные клетки, при этом индекс созревания эпителия влагалища (0,5 ґ количество промежуточных клеток (%) + 1,0 ґ количество поверхностных клеток (%)) <65 %, что соответствует вагинальной атрофии. На фоне снижения лактобактерий уровень рН соответствует щелочной реакции, нередко превышает 6,0.
На фоне эстрогенного дефицита происходит увеличение ядра клеток эпителия (с 8,53 мкм в репродуктивном возрасте до 14,71 мкм в менопаузе), что нередко расценивается при проведении цитологического исследования как клеточная атипия, делается заключение LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности). Проведение теста с местными формами эстрогенов является желательным для обоснованности диагноза и определения дальнейшей тактики.
В совокупности для оценки выраженности вагинальной атрофии используют индекс вагинального здоровья по Бохман (см. таблицу).
Дополнительное обследование рекомендуется при дисфункции тазового дна, недержании мочи для выбора метода лечения. Пациенты ведут дневник мочеиспускания, выполняется прокладочный тест, проба Вальсальвы и кашлевая проба, Q-tip тест (прямого катетера), УЗИ мочевого пузыря, урофлоуметрия, комплексное уродинамическое исследование, оценивается наличие рефлюксов (бульбокавернозный, анальный), выполняется ОАМ и ее бактериологическое исследование.
При проведении гинекологического осмотра оценивают степень опущения и выпадения тазовых органов по классификации POP-Q, при необходимости выполняют перинеометрию. Используя специальные опросники (VSQ, FSFI, PISQ-12), исследуют сексуальную функцию.
Лечение ГУМС
Основные принципы:
- Восполнение дефицита эстрогенов и, как следствие, восстановление лактофлоры, нормализация уровня рН влагалищной жидкости, профилактика вторичных воспалительных заболеваний урогенитального тракта.
- Улучшение кровоснабжения и увлажнения слизистых урогенитального тракта.
- Стимуляция синтеза коллагена и мышечной массы органов и тканей мочеполовой системы.
- Профилактика пролапса тазовых органов и недержания мочи.
Все методы консервативного лечения ГУМС можно разделить на негормональные и гормональные. К негормональным относятся изменение образа жизни (поддержание сексуальной активности, отказ от курения), вагинальные лубриканты и увлажняющие средства, раствор лидокаина на область вульвы, фитоэстрогены, оспемифен, витамины D и Е вагинально, пробиотики, различные виды лазера, радиочастотные воздействия, карбокситерапия, плазмотерапия. Гормональное лечение включает использование системных и местных форм эстрогенов и андрогенов.
Международное общество по менопаузе (IMS), Североамериканское общество по менопаузе (NAMS) в 2020 году рекомендовали для лечения ГУМС в качестве средств первой линии лубриканты на водной основе и локальные эстрогены. Лубриканты чаще всего зарегистрированы в качестве косметических или гигиенических средств. Основная масса из них произведена на основе гиалуроновой кислоты, увлажняющие свойства которой хорошо известны в медицине, косметологии. Кроме того, большинство лубрикантов содержат фитокомпоненты (экстракты клевера, календулы, хмеля, алоэ, чайного дерева, масло центеллы и облепихи, фосфолипиды сои), многие из которых относятся к фитоэстрогенам.
Комбинированные лубриканты не только повышают упругость и эластичность тканей, регулируют водный баланс, но и оказывают противовоспалительное, тонизирующее, антиоксидантное действие, стимулируют процессы неоколлагенеза и созревания эпителия влагалища, способствуя профилактике вторичных рецидивирующих инфекций. Применяют вагинально по 1 свече в течение 1–3 недель. Курсы повторяют по необходимости.
Наибольшей доказательной базой в отношении эффективности купирования симптомов ГУМС обладают местные эстрогены — эстриол. При влагалищном применении эстриол действует на эстрогеновые рецепторы кратковременно (1–4 часа), 90 % его связывается с альбумином сыворотки и практически не связывается с половым стероид-связывающим глобулином. При влагалищном введении лишь 20 % метаболитов эстриола появляются в крови, а период полувыведения достаточно короткий — 6–9 часов. Поэтому одноразовое введение суточной дозы эстриола не вызывает пролиферации эндометрия, не требуется циклического введения прогестагена, не возникает маточных кровотечений отмены. Эстриол не увеличивает маммографической плотности.
В зависимости от цели назначения при атрофических изменениях слизистых применяют вагинальные суппозитории, содержащие 0,5 мг эстриола 1 раз в день в течение 2–3 недель, затем по 1 суппозиторию 1–2 раза в неделю длительно (годами). Для проведения диагностического теста при сомнительных результатах цитологии на фоне атрофических изменений эпителия назначают эстриол 0,5 мг по 1 суппозиторию вагинально через день в течение недели с последующим повтором цитологического исследования.
Еще одним важным показанием для местной терапии эстрогенами является пред- и послеоперационное лечение женщин в постменопаузе при хирургических вмешательствах влагалищным доступом (при пролапсе тазовых органов): 1 суппозиторий эстриола 0,5 мг в сутки в течение 14 дней перед и после операции.
Действие эстрогенов вызывает пролиферацию и созревание эпителия слизистой влагалища, повышает синтез гликогена, восстанавливает популяцию лактофлоры и кислый уровень рН влагалищной жидкости, стимулируют местную секрецию иммуноглобулинов, благодаря чему снижается риск возникновения инфекционных вагинитов и развития восходящей урологической инфекции.
Под действием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, стимулируется пролиферация уротелия, повышается образование слизи, восстанавливается мышечный тонус, улучшается качество коллагеновых структур, снижается активность эластазы. Возрастает внутриуретральное давление, уменьшаются симптомы стрессового недержания мочи, а за счет улучшения трофики и восстановления рецепторов повышается сократительная активность детрузора и способность мочевого пузыря отвечать на адренергическую стимуляцию. Уменьшается риск пролапса тазовых органов.
Для восстановления микрофлоры дополнительно могут назначаться препараты лактобактерий (пробиотики). Лактобактерии в составе пробиотиков должны быть урогенитального происхождения (L. rhamnosus, L. reuteri, L. acidophilus и др.). Применяться могут как местно, так и внутрь 1–2 раза в сутки 20 дней, затем по 1 капсуле ежедневно или 2 раза в неделю.
МГТ: за и против
В отношении эффективности системной гормональной терапии при ГУМС точка учеными не поставлена. Метаанализ 2012 года, включающий 34 исследования (19 676 женщин с недержанием мочи), позволил сделать вывод об усугублении симптомов недержания мочи при приеме системной менопаузальной гормональной терапии (МГТ) по сравнению с плацебо, причем это было связано с применением как монотерапии эстрогенами (конъюгированными), так и комбинированных эстроген- гестагенных препаратов.
Тем не менее применение системной МГТ позволяет купировать другие симптомы климактерического синдрома. Доказана эффективность МГТ в улучшении течения СД 2-го типа, предупреждении метаболического синдрома, уменьшении риска менопаузального остеопороза, переломов (на 40–50 %), снижении общей смертности (на 30–40 %), отмечены благоприятный эффект на структурное содержание коллагена (состояние кожи, межпозвоночных дисков, суставов), снижение риска ИБС, АГ, атеросклероза, частоты колоректального рака, рака легких.
Более того, своевременное назначение МГТ предупреждает развитие симптомов ГУМС. Среди женщин 50–56 лет, принимавших МГТ в течение первых 3 лет менопаузы, по сравнению с женщинами того же возраста, не принимавшими МГТ, 45 % имели нормальные уровни рН против 20 % в группе сравнения, в 77 % случаев имели нормальную цитологическую картину и в 3 % — CIN I, в то время как в группе сравнения лишь в 45 % случаев наблюдалась нормальная цитология, а в 15 % — CIN I.
На фоне приема системной МГТ пролапс тазовых органов развивался в 2 раза реже и только легкой степени, не требующей хирургической коррекции, а стрессовое недержание мочи легкой степени отмечали 30 % женщин против 70 % случаев различной степени выраженности в группе пациенток без МГТ.
Рекомендации NAMS 2020 года четко обозначили позицию о возможности комбинированного использования системной МГТ и местных препаратов эстрогенов. При легкой степени ГУМС к системной МГТ добавляют вагинальный эстриол 2 раза в неделю. При средней тяжести ГУМС местные эстрогены рекомендуется применять вместе с МГТ в течение 2–3 недель ежедневно и затем переходить на поддерживающую терапию 2 раза в неделю. При тяжелой степени ГУМС возможно сочетать местную и системную МГТ индивидуально длительно.
Нюансы терапии вагинита
Как уже было отмечено, восстановление лактобациллярной микрофлоры влагалища является первоочередной задачей для предупреждения инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта. В случае развития атрофического вагинита проводят его лечение на фоне приема эстрогенов. Предпочтительны местные формы лексредств. Нередко применение антисептиков (хлоргексидина биглюконата, повидон-йода и др.) приводит к увеличению жалоб на жжение (за счет высушивания слизистых).
Из-за снижения влажности слизистых у многих возникают трудности при введении вагинальных таблеток, особенно без их предварительного смачивания. Препараты для лечения вагинита должны быть широкого спектра действия, на масляной основе при выраженной сухости слизистых, иметь минимальное влияние на лактофлору.
Хороший результат лечения атрофического вагинита показало комбинированное лекарственное средство, содержащее комбинацию антибиотиков неомицина и полимиксина В, противогрибкового средства нистатина. Входящий в состав диметикон купирует зуд и жжение, а масло сои содержит витамины А, Е, D, соевый лецитин, аминокислоты, фосфолипиды и оказывает противовоспалительное и репарационное действие, уменьшая зуд, отек, боль и способствуя восстановлению слизистой влагалища.
При развитии инфекций мочевыводящих путей применяются системные антибиотики, а для сокращения повторных эпизодов рекомендованы ежедневный или посткоитальный прием низких доз антимикробных препаратов, использование местных препаратов с эстрогенами, прием препаратов с лактобактериями.
Мировой опыт
В нашей стране отсутствуют рекомендации по применению других гормональных методов лечения ГУМС. В мировой практике есть опыт использования селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов. FDA (США) одобрен оспемифен 60 мг внутрь ежедневно, показанием для назначения которого является умеренная и тяжелая диспареуния. Лечебный эффект оспемифена обусловлен повышением индекса созревания эпителия влагалища, за счет чего снижается рН влагалищной жидкости, повышается выработка секрета, купируется сухость влагалища.
В 2019 году в Берлине ведущие мировые сообщества, занимающиеся проблемами менопаузы, приняли консенсус об использовании тестостерона в лечении женщин. Единственным доказанным показанием для терапии тестостероном у женщин является нарушение сексуального влечения (снижение либидо). Лечение должно проводиться минимальными дозами, обеспечивающими концентрацию, близкую к физиологической в пременопаузе, что гарантирует улучшение половой функции (уровень доказательности IA).
При этом из-за таких побочных эффектов тестостерона при его оральном приеме, как гирсутизм, акне, дислипидемия, необходим контроль его сывороточного уровня (IA). При отсутствии эффекта в течение 6 месяцев терапию тестостероном следует отменить (рекомендации IMS, IА).
Для снижения побочных эффектов предпочтительным является вагинальный путь введения андрогенов. Есть практика использования надпочечникового андрогена дегидроэпиандростерона (прастерона) для купирования диспареунии, а также комбинации дегидроэпиандростерона с окситоцином.
К немедикаментозным методам лечения ГУМС относятся лазерные технологии. В настоящее время с успехом используются микроаблационный CO2-лазер, а также неаблационные эрбиевый (YAG) и неодимовый лазер. Улучшение трофики эпителия влагалища за счет стимуляции его васкуляризации, косвенное положительное влияние на микробиоценоз, ретракция коллагена, неоколлагенез, эластогенез приводят к повышению плотности соединительной ткани.
Также с успехом для лечения вульвовагинальной атрофии применяются инновационная технология DQRF (динамическая квадриполярная радиочастота) и карбокситерапия (использование углекислого газа) благодаря улучшению микроциркуляции, усилению ангиогенеза и вазодилатации и, как следствие, улучшению оксигенации тканей тазового дна, вагинальной стенки и повышению индекса вагинального здоровья у пациенток с ГУМС.
Применяется несколько методик иммуногормональной модуляции для коррекции симптомов ГУМС с использованием тканей человека. PRP-терапия — терапия аутологичной плазмой пациента, обогащенной тромбоцитами, которая вводится в область промежности и вульвы. Российскими учеными разработан способ подкожного введения гидролизата плаценты по фармакопунктурным точкам в область наружных половых органов, лобка и передней брюшной стенки.
Простые правила
Изменение образа жизни, коррекция хронических заболеваний выступают необходимыми составляющими лечебного процесса при симптомах ГУМС.
Важными правилами, позволяющими снизить частоту и выраженность симптомов ГУМС, являют-ся отказ от курения, лечение хронического кашля, профилактика запоров (диета, богатая клетчаткой (30–40 г в сутки)), избегание подъемов тяжестей, снижение веса при ожирении, специальные физические упражнения, йога, плавание.
Упражнения Кегеля — одна из самых известных методик тренировки мышц тазового дна, имеют высокую эффективность как при пролапсе тазовых органов, так и при недержании мочи. Быстрые, медленные сокращения, поэтапные сокращения по типу подъема и спуска лифта, волнообразные сокращения мышц тазового дна позволяют повысить тонус и силу этих мышц.
Принципиальным является вопрос тренировки правильных мышц, а не напряжения и втяжения всех возможных мышц, в т. ч. брюшного пресса, ягодиц. Консультация тренера-специалиста, понимающего анатомию и физиологию тазового дна, урогенитальной диафрагмы, является крайне полезной. Ежедневное правильное выполнение комплекса упражнений по 15–30 повторов каждого 2–3 раза в день позволяет получить результат уже через 4–8 недель. В начале рекомендуется постепенно увеличивать нагрузку, стартуя с 10 повторов 2 раза в день, затем добавляя по 5 повторов, доведя до 30 повторов 3 раза в день.
Повысить эффективность физических упражнений позволяет дополнительное использование вагинальных тренажеров, приборов и аппаратов биологической обратной связи. Арнольдом Кегелем был предложен перинеометр — устройство, позволяющее измерить давление внутри влагалища, т. е. получить обратную связь при выполнении упражнений (БОС-терапия). Своего рода груша, которая соединена с аппаратом по измерению давления, помещается во влагалище. Сокращая правильные мышцы (урогенитальную диафрагму), женщина видит изменение показателей давления внутри влагалища.
Набор вагинальных конусов ColpoTrain (см. рис. 1) — это комплект из 4 конусов особой формы одинакового размера, но разного веса (20, 35, 50 и 70 г), предназначенный для самостоятельной тренировки мышц тазового дна и лечения легких форм недержания мочи. У 50–80 % женщин после нескольких месяцев тренировок наблюдается значительное улучшение состояния, уменьшаются проявления недержания мочи, проявления сексуальных дисфункций.
При наличии выраженного пролапса тазовых органов рекомендуется оперативное лечение, при котором проводится тотальная или частичная реконструкция тазового дна собственными тканями или сетчатыми имплантатами, фиксация опущенных органов.
Если выполнение хирургического вмешательства противопоказано по причине тяжелой экстрагенитальной патологии, применяются корригирующие урогинекологические пессарии (см. рис. 2), выпускаемые в различной модификации, подбираемые по размеру индивидуально врачом-акушером- гинекологом.
Таким образом, ГУМС развивается у женщин как возраст-ассоциированное заболевание на фоне эстрогенного дефицита. Терапия ГУМС является сложной задачей, требующей привлечения различных специалистов, применения комплексного подхода с использованием этиопатогенетических методов консервативного и хирургического лечения.