Главной опасностью ревматических болезней является генерализованность поражений, когда вместе с воспалением суставов в патологический процесс вовлекаются другие органы или системы. Это требует от врача-ревматолога умения хорошо ориентироваться в различных медицинских специальностях. Структуры глаза нередко участвуют в воспалении при ревматических заболеваниях, что предполагает согласованность действий ревматологов и офтальмологов в определении тактики лечения и наблюдения пациентов.
Одно из воспалительных поражений глаз, часто имеющее затяжное рецидивирующее течение, угрозу тяжелых исходов и осложнений, — увеиты. Заведующая лабораторией аксиальных спондилоартритов НИИР имени В. А. Насоновой, главный внештатный ревматолог по Центральному федеральному округу, генеральный секретарь Ассоциации ревматологов России, кандидат мед. наук Татьяна Дубинина поделилась взглядом врача-ревматолога на проблему увеитов, ассоциированных с одной из профильных патологий — аксиальным спондилоартритом.
Классификация
Татьяна ДубининаУвеиты представляют собой воспаление сосудистой оболочки глаза (увеального тракта). По этиологии они делятся на инфекционные, ассоциированные с системными заболеваниями и идиопатические (недифференцированные). Для ревматологов наиболее важны две первые категории, потому что именно между ними всегда проходит дифференциальный диагностический поиск. По анатомической локализации выделяют передний, срединный (интермедиальный), задний и генерализованный увеиты.
В своей практике врачи-офтальмологи чаще всего встречаются с инфекционными увеитами, вызванными цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, ветряной оспы, возбудителями токсоплазмы, сифилиса и т. д.
Ревматологи сталкиваются с неинфекционными увеитами, ассоциированными с ревматологическими заболеваниями. По данным исследования итальянских коллег, распространенность увеитов в ревматологической практике составляет 5,4/1000 человек в зависимости от географического региона. По частоте встречаемости лидируют увеиты, ассоциированные с анкилозирующим спондилоартритом (СпА) и HLA-B27-ассоциированные передние увеиты.
Когда к офтальмологам приходят пациенты с жалобами, характерными для увеитов, в первую очередь следует исключить патологию, связанную именно со спондилоартритами.
Татьяна Дубинина:
Важно понимать, рецидивирующее или хроническое течение увеита как клинического проявления спондилоартрита мы наблюдаем. Эти состояния определяют тактику нашего лечения при инициации и выборе генно-инженерной биологической терапии. Рецидивирующий увеит — это повторяющиеся эпизоды воспаления, которые разделены периодами отсутствия заболевания.
Эти периоды длятся более 3 месяцев без лечения, после происходит следующая атака увеита. Чем больше таких атак, тем увереннее можно говорить о рецидивирующем течении. Если же увеит длится больше 3 месяцев и его рецидивы возникают менее чем через 3 месяца после проведенного лечения, мы говорим о хронизации процесса. Естественно, часто повторяющиеся увеиты сопряжены с высоким риском уменьшения остроты зрения или его потерей.
Внесуставные проявления спондилоартритов подразделяются на относящиеся и не относящиеся к концепции СпА. Если говорить о первых, они затрагивают прежде всего системы глаз, кожи, кишечника и мочеполового тракта, часто (в 20–60 % случаев) встречаются у пациентов, страдающих аксиальным СпА, могут манифестировать в любой момент развития основного заболевания. Иногда эти внесуставные проявления связаны с активностью воспалительного процесса в аксиальном скелете и периферических суставах.
Клинические проявления, которые относятся к поражениям легких, почек, сердца и нервной системы, встречаются у пациентов намного реже (в 1 % случаев). Как правило, имеют субклиническое течение при большой продолжительности заболевания. Они не связаны с проявлениями со стороны опорно-двигательного аппарата. Но самое важное, что у врачей нет четких представлений о том, чем лечить такие клинические проявления, т. к. терапия, которая имеется у них в арсенале сегодня, не всегда сопряжена с успехом в их отношении.
Татьяна Дубинина:
Мы должны понимать, что практически у каждого второго пациента, страдающего аксиальным СпА, особенно имеющего положительный результат типирования антигена HLA-В27, можем столкнуться с любыми внесуставными проявлениями. Лидирующую позицию среди них занимает передний увеит. Этот факт нашел отражение и в классификационных критериях международной группы ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis International Society — Международное общество по изучению спондилоартритов. — Прим. ред.) по оценке СпА: увеит включен в признаки, которые позволяют классифицировать у пациента аксиальный СпА.
Так, если у пациента подтвержден сакроилеит по данным МРТ или рентгенографии, выявлена позитивность по HLA-В27, наблюдаются увеит, а также еще хотя бы один из клинических признаков (артрит, энтезит (пяточный), псориаз, повышенный уровень СРБ и т. д.), у вас не должно быть сомнений, что перед вами пациент, который страдает аксиальным СпА (см. рис. 1).
При этом значимость переднего увеита в выявлении пациентов с аксиальным СпА очень важна. Этот признак оценивается гораздо выше даже тех классических признаков, на которые ревматологи привыкли в первую очередь ориентироваться при ранней диагностике аксиального СпА (см. табл. 1).
Частота внесуставных проявлений аксиального СпА, в том числе переднего увеита (как наиболее часто встречаемого) увеличивается с длительностью заболевания. Чем более напряжена иммунная система и более длительное заболевание, тем сильнее нарушаются те барьеры, которые препятствуют вовлечению в процесс того или иного органа.
Клиническая картина переднего увеита
Клиническая характеристика увеита имеет большое значение. Можно предположить у больного начало СпА только на основании течения воспаления сосудистой оболочки глаза и его локализации, до поражения позвоночника и суставов.
Для увеита, ассоциированного с аксиальным СпА, характерно не двусторонее, а попеременное поражение глаз. Вероятность вовлечения контралатерального глаза при следующей атаке увеита достаточно высока.
Таким образом, увеит становится не только важным клиническим проявлением, но и значимым дифференциально-диагностическим признаком, который позволяет врачам в том числе выявлять на ранних стадиях пациентов с аксиальным СпА.
Жалобы:
- боль в глазу;
- светобоязнь;
- слезотечение;
- затуманивание зрения;
- покраснение глаз.
офтальмологический осмотр:
- перикорнеальная или смешанная инъекция;
- «запотелость» эндотелия;
- преципитаты на задней поверхности роговицы;
- экссудативный клеточный выпот во влагу передней камеры (ВПК), на основании которого оценивается активность и степень тяжести воспалительного процесса;
- гипопион;
- гифема;
- передние и задние синехии;
- макулярный отек/папиллит.
Татьяна Дубинина отмечает, что в первую очередь следует обращать внимание на такие показатели, как преципитаты. Очень важно знать количество этих воспаленных клеток, т. к. от этого будет зависеть терапия.
Татьяна Дубинина:
Чем больше клеток находится в вашем поле зрения в щелевой лампе, тем сильнее воспаление. В таком случае офтальмологи не смогут до конца справиться с проблемой с помощью традиционной местной или даже системной консервативной терапии.
Ситуация требует рассмотрения ревматологами вариантов генно-инженерной биологической терапии. А наличие передних и задних синехий, макулярного отека или папиллита (воспаления диска зрительного нерва) — это те факторы, которые складываются в неблагоприятный прогноз в отношении полной потери зрения.
Осложнения
Татьяна Дубинина привела данные исследования по течению и исходам увеита у больных с анкилозирующим СпА (автор А. А. Гадзенко), которое показало, что часто рецидивы этого заболевания и хронизация воспаления способствуют развитию осложнений, приводящих к снижению и потере зрения (см. табл. 2).
Татьяна Дубинина:
Чем чаще случается и дольше длится обострение увеита, тем хуже будет прогноз в отношении зрительной функции у наших пациентов. Поэтому, даже если увеиту нельзя приписать хроническое течение (к примеру, было несколько атак за год, но каждая из них длилась по 3 месяца), врач должен понимать, что это неминуемо приведет к осложнениям, таким как синехии (сращения в результате склеивания зрачкового края радужной оболочки с хрусталиком либо корня радужки с роговицей), глаукома, деструкция стекловидного тела, а также катаракта, которая развивается как реакция на воспалительный процесс и как следствие глюкокортикоидной терапии, — одно из самых важных осложнений переднего увеита.
Терапевтическая тактика
Лечение переднего увеита офтальмологи начинают с консервативной местной терапии (клинические рекомендации МЗ РФ «Неинфекционные увеиты»):
- инстилляции глюкокортикоидов;
- субконъюнктивальные инъекции глюкокортикоидов;
- инстилляция НПВП, мидриатиков;
- фибринолитики, особенно если есть задние синехии (проурокиназа 2 500–5 000 МЕ до 10 инъекций под конъюнктиву или парабульбарно).
Применяют также консервативную системную терапию:
- глюкокортикоиды (перорально или внутривенно, а также с помощью интравитреальных имплантатов, к которым прибегают особенно часто при интермедиальном и заднем увеите или тяжелых осложнениях заболевания);
- НПВП перорально;
- БПВП — базисные противовоспалительные препараты (циклоспорин, метотрексат, азатиоприн);
- генно-инженерные биологические препараты.
Татьяна Дубинина:
Лечение увеита, ассоциированного с аксиальным СпА, должно включать купирование острого приступа и профилактику рецидивов. По моему мнению, пациенты с аксиальным СпА должны системно применять НПВП. Прежде всего это патогенетически обосновано.
Татьяна Дубинина:
А по личному опыту отмечу, что их применение — еще и некоторый момент сдерживания в том числе атак увеита. В списке базисных пртивовоспалительных препаратов, рекомендованных МЗ РФ, отсутствует сульфасалазин, так как данные по его эффективности при лечении неинфекционного увеита ограниченны.
Однако если обратиться к международным рекомендациям, сульфасалазин находится на первом месте при лечении периферических симптомов аксиального СпА. Препарат достаточно эффективен при воспалительных заболеваниях кишечника. Поэтому, с моей точки зрения, назначение лекарства в определенных клинических ситуациях при рецидивирующем или хроническом увеите оправданно.
Татьяна Дубинина рассказала, что зарубежными коллегами были получены данные, говорящие о том, что системная противовоспалительная терапия метотрексатом, а также сульфасалазином положительно влияет на частоту рецидивов у пациентов с HLA-В27-позитивным передним увеитом. При этом метотрексат оказывает благоприятное воздействие в том числе на макулярный отек, связанный с передним увеитом. А это одно из самых тяжелых осложнений, приводящих к слепоте у пациентов.
По словам специалиста, применение циклоспорина и азатиоприна при лечении увеитов, ассоциированных с аксиальным СпА, на первый взгляд для врача-ревматолога спорно, т. к. для лечения основного заболевания эти препараты не применяются. Тем не менее азатиоприн обладает умеренной эффективностью при лечении неинфекционных увеитов, в основном срединной формы заболевания. Циклоспорин показывает сопоставимую эффективность с глюкокортикоидами при срединном и заднем увеите. Но эксперт подчеркивает, что безопасность лечения стоит на первом месте. Покольку токсичность препарата велика, стоит взвешивать и продумывать более эффективные методы лечения, если они возможны.
Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ)
Татьяна Дубинина:
Говоря о современных зарубежных подходах к терапии аксиального СпА, отраженных в Европейских рекомендациях и рекомендациях Американского колледжа ревматологов, отмечу, что у всех наблюдается однообразный подход к ступенчатому назначению терапии, когда при неэффективности традиционной терапии мы идем к генно-инженерным биологическим препаратам.
Отличие проекта клинических рекомендаций ревматологов России в том, что мы отдельно вынесли рецидивирующий и хронический увеиты как независимые факторы для назначения ГИБТ, даже если у нашего пациента отсутствуют аксиальные проявления СпА и поражения периферических суставов. Таким образом, при подтвержденном факте рецидивирующего или хронического увеита рекомендовано назначать ГИБТ, если риск развития осложнений у пациента высок.
Татьяна Дубинина отметила, что научных статей о применении ГИБТ при инфекционных увеитах немного, но они есть. В основном исследования сосредоточены на лечении срединного и заднего увитов как самых тяжелых форм заболевания.
Татьяна Дубинина:
Если мы лечим с помощью этих препаратов такие тяжелые формы, то более легкий вариант течения увеита — передний — будет достигать на фоне такой терапии больших успехов/
Текущая практика заключается в назначении ингибитора фактора некроза опухоли альфа (иФНО-α) пациентам с рецидивирующим или хроническим увеитом.
Было проведено многоцентровое двойное слепое рандомизированное клиническое исследование 3-й фазы лечения у пациентов с неинфекционным промежуточным увеитом, задним увеитом и панувеитом. Специалисты задались целью оценить эффективность и безопасность одного из иФНО-α (препарата адалимумаб), в качестве глюкокортикоид-замещающей терапии в лечении неинфекционного увеита. Было получено абсолютное преимущество генно-инженерного биологического препарата как в отношении сдерживания заболевания, так и в отношении улучшения остроты зрения и каких-либо других тяжелых осложнений увеита.
Татьяна Дубинина:
Иногда на фоне проводимой ГИБТ случаются новые обострения увеита. Перед ревматологом встает непростой вопрос о возможной неэффективности препарата. С моей точки зрения, дело в другом. Все генно-инженерные биологические препараты подавляют противоинфекционный иммунитет.
Пациенты с ревматическими заболеваниями всегда обсеменены возбудителями цитомегаловирусной и герпесной инфекций, занимающих лидирующие позиции по частоте развития инфекционных видов передних увеитов. Поэтому в таких случаях не спешите отменять начатую терапию и ставьте перед коллегами-офтальмологами четкий вопрос: не присоединился ли инфекционный процесс?
И если инфекция будет подтверждена, нужно пролечить ее противовирусными препаратами и далее продолжить назначенную ГИБТ, резюмирует врач-ревматолог.