Самой распространенной среди бактериальных инфекций, передаваемых половым путем, является хламидиоз. Во время работы восьмого съезда дерматовенерологов и косметологов Беларуси главный научный сотрудник Московского НПЦ дерматовенерологии и косметологии, президент Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем, «ЮСТИ РУ», доктор мед. наук, профессор Михаил Гомберг рассказал о новых подходах к терапии заболевания.
Скрытая клиническая картина
Михаил ГомбергПроявления урогенитальной хламидийной инфекции у женщин разнообразны. Они могут выражаться слизисто-гнойным цервицитом с наличием или отсутствием контактной кровоточивости, легкой ранимостью слизистой в области цервикса, отечностью шейки матки, эндоцервикальными эрозиями, уретритом, дизурией, выделениями из влагалища и т. д. Но в 70–95 % случаев, особенно у женщин, инфекция протекает бессимптомно, что может иметь неблагоприятные последствия в виде воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), хронической тазовой боли, трубного бесплодия, внематочной беременности, синдрома Фитц-Хью — Куртиса (ВЗОМТ и перигепатит) и приобретенного половым путем реактивного артрита.
Михаил Гомберг:
Даже при субклиническом течении урогенитальный хламидиоз крайне неблагоприятно сказывается на репродуктивной функции.
У мужчин клиническая картина может проявляться уретритами, дизурией, выделениями из мочеиспускательного канала, эпидидимитом и проктитом, но в половине случаев также бывает скрыта.
Михаил Гомберг:
Несмотря на то что чаще всего C.trachomatis вызывает воспаление и сопровождается уретритом, даже уретрит почти в половине случаев у мужчин может протекать с такой малой симптоматикой, что человек, зараженный инфекцией, вовремя к врачу не обращается. А это всегда грозит осложнениями. Хламидийное инфицирование у мужчин вызывает нарушение гематотестикулярного барьера, что приводит к формированию антиспермальных антител и развитию аутоиммунных процессов, приводящих к бесплодию.
Приобретенный половым путем артрит (SARA) у мужчин встречается в 10 раз чаще, чем у женщин. А эпидидимит и эпидидимоорхит ведут к нарушению фертильности.
Диагностика и лечение
Рискованное сексуальное поведение, особенно в возрасте до 25 лет, — уже повод для обследования на наличие хламидийной инфекции. В группу риска входят те, кто имел новый сексуальный контакт или более одного полового партнера в течение года, пациенты с клиническими проявлениями ИППП, новорожденные или взрослые с гнойным конъюнктивитом, новорожденные с атипичной пневмонией. Обследовать на хламидии надо и при обнаружении у пациента или его полового контакта любой другой ИППП. В группе риска женщины, идущие на прерывание беременности или перенесшие любое внутриматочное вмешательство, — отметил эксперт.
Лучшим вариантом диагностики инфекции является метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Существуют и другие методы, использование которых оправдано, если проведение амплификационных методик невозможно: выделение возбудителя в культуре клеток, иммуноферментный анализ, метод прямой иммунофлюоресценции.
Препаратами выбора при лечении осложненной хламидийной инфекции во всех основных мировых руководствах названы азитромицин (1 г внутрь однократно) и доксициклин (по 100 мг 2 раза в сутки 7 дней).
Во второй линии терапии используются левофлоксацин (500 мг один раз в сутки 7 дней), офлоксацин (200 мг 2 раза в сутки 7 дней) или эритромицин (500 мг 2 раза в сутки 7 дней). На третьей линии терапии назначают джозамицин (500 мг 3 раза в сутки или 1 000 мг 2 раза в сутки 7 дней).
Михаил Гомберг:
При лечении беременных из списка препаратов удаляются тетрациклины и фторхинолоны, добавляется полусинтетический пенициллин. Это не самый эффективный антибиотик при урогенитальном хламидиозе, но безопасный для этой группы пациентов.
Самая частая причина отсутствия результатов лечения — повторное заражение от нелеченого полового партнера.
Михаил Гомберг:
В этом случае назначается повторный курс либо более длительный (до 10–14 суток) курс лечения доксициклином или одним из антибиотиков группы макролидов. Редко встречается устойчивость к назначаемым препаратам, из-за чего лечение тоже не даст эффекта. Распространенность устойчивых штаммов пока неизвестна, принято считать, что она крайне низка, поэтому препараты назначают эмпирически. Однако неэффективность терапии может быть также связана с другой важной проблемой — персистенцией хламидий.
Персистирующая форма
При персистенции хламидийная инфекция протекает субклинически. При этом с помощью молекулярных лабораторных методов обнаружить хламидийную инфекцию можно в верхних отделах половых путей и в отсутствие признаков ВЗОМТ. У женщин персистирующая хламидийная инфекция приводит к развитию аутоиммунных процессов, обструкции маточных труб, эктопической беременности.
Михаил Гомберг:
У большинства женщин с трубным бесплодием никогда не диагностировали ни хламидийную инфекцию, ни ВЗОМТ. При этом при культуральном исследовании обнаруживали персистирующую хламидию. Оказалось, есть выраженная корреляция между окклюзией труб и наличием антител к хламидийному белку теплового шока с молекулярной массой 60 кДа (БТШ-60).
При этом у пациентов с острой хламидийной инфекцией такая корреляция не отмечается. Появление в анализах хламидийного БТШ-60 свидетельствует о персистенции инфекции. Когда можно клинически заподозрить, что у пациента развивается персистенция? Ее можно предположить, если у одного полового партнера хламидии найдены, а у второго нет, потому что персистирующие хламидии не передаются половым путем.
Либо если мы длительно лечим хламидийную инфекцию согласно стандартам, а клинического эффекта не получаем, опять же потому что хламидии на стадии персистенции не поддаются лечению антибиотиками. Также такое возможно, если в анамнезе пациента есть использование неэффективных против C.trachomatis антибиотиков. К примеру, врачом было назначено лечение выделений из уретры цефалоспоринами, которые бесполезны в лечении хламидии, зато способны запустить процесс персистенции.
Комбинированная терапия
Михаил Гомберг:
Какой способ борьбы с персистирующими формами хламидий у пациента доступен врачу? Мы очень давно занимаемся поиском иммунологических подходов к лечению больных хронической персистирующей хламидийной урогенитальной инфекцией. На любой инфекционный «сигнал тревоги» в организме, будь то бактериальная или вирусная инфекция, вырабатываются интерфероны, чтобы ей противостоять.
Интерферон обладает противовирусным, противобактериальным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием. Сегодня в клинической практике используют не полученные от человека интерфероны, а безопасные. Внутрь обычной клетки E.coli специальным способом помещается плазмида pSX50 (важная часть клетки, отвечающая за продукцию белков), которая начинает вырабатывать рекомбинантный лейкоцитарный альфа-2b интерферон. По своим характеристикам он абсолютно идентичен интерферону, вырабатываемому в норме человеческим организмом. Этот способ получения не требует применения компонентов крови, что делает рекомбинантный интерферон безопасным в отношении болезней, передающихся через кровь (гепатиты B и C, вирус иммунодефицита и др.).
Исследования, проведенные группой американских ученых, доказали, что особенно эффективны препараты интерферона альфа-2b (ИФНa-2b) в сочетании с антиоксидантами — альфа-токоферола ацетатом и аскорбиновой кислотой. Антиоксиданты защищают мембраны клеток от повреждения, улучшают рецепцию ИФНa-2b на поверхности клеток и увеличивают время циркуляции интерферона в крови.
Парентеральное введение интерферона часто сопровождается тяжелыми гриппоподобными реакциями с подъемом температуры. Такого не бывает при ректальном введении.
Из-за отсутствия влияния на печень вещество, введенное в виде ректальных суппозиториев, дольше циркулирует в организме. Ректальное введение не приводит к существенному изменению концентрации препарата в плазме. Все это делает такой способ введения более удобным и безопасным в сравнении с внутривенным и внутримышечным введением.
Михаил Гомберг:
Интерферон альфа-2b с антиоксидантами в комплексной терапии хламидийной инфекции ускоряет элиминацию возбудителя и снижает рецидивы инфекции. Соответственно, восстанавливаются иммунные нарушения. В таком случае рекомендуется использовать комбинации ИФНa-2b с антиоксидантами и пролонгированным курсом азитромицина (по 1 г еженедельно 3 раза). Наши исследования показали, что излечения при такой терапии удается добиться в 96 % случаев.
Михаил Гомберг привел примеры нескольких российских исследований по использованию альфа-интерферона при различных нарушениях у разных групп пациентов. Ученые из Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова исследовали связь урогенитальных хламидийных инфекций и репродуктивных нарушений у мужчин. Было выявлено, что при персистирующией Chlamydia trachomatis у пациентов имеется нарушение иммунорезистентности, в т. ч. ослабление системы интерферона. Иммуносупрессия может быть связана как с действием самих хламидий, так и других инфекционных и неинфекционных факторов, в т. ч. антибиотикотерапии.
В терапии был использован рекомбинантный интерферон альфа-2b по 500 000 МЕ 2 раза в сутки до 20 дней. Ее результат — ликвидация воспалительных очагов в репродуктивной системе и нормализация спермограммы.
Группа исследователей из Дагестанской государственной медицинской академии, в состав которой вошли врачи-урологи, изучила использование альфа-интерферона с антиоксидантами при лечении хронического хламидийного простатита. Интерфероносодержащие препараты, используемые в комплексной терапии по схеме 3 млн МЕ 1 раз в сутки в течение 20 дней, стимулировали пролиферацию фибробластов и увеличивали продукцию ими простагландинов, ростовых факторов и ряда цитокинов.
Михаил Гомберг:
Часто для специалистов становится серьезной проблемой лечение урогенитального хламидиоза у беременных, т. к. в их арсенале не так много средств, безопасных при беременности. Одно из исследований доказало высокую эффективность комплексного лечения урогенитального хламидиоза у беременных в сроке 16–18 недель гестации с использованием противохламидийного антибиотика вильпрафена или эритромицина, интерфероносодержащего препарата и местной санации вагинальными свечами с повидон-йодом.
Беременным женщинам интерферон альфа-2b назначается по 500 000 МЕ per rectum по две свечи в сутки с 12-часовым интервалом в течение 10 дней. Длительность эрадикационной терапии с применением противохламидийного антибиотика должна составлять 14 дней, что связано с определенным циклом развития хламидии. Применение интерфероносодержащего препарата усиливает антимикробное действие других лекарственных препаратов и в большинстве случаев способствует полной элиминации возбудителя, не вызывает неблагоприятного влияния на течение беременности и развитие плода.