Заболевания молочной железы в детском и подростковом возрасте — тема мало изученная, своего рода терра инкогнита в гинекологии и педиатрии. Она редко становится предметом научных обсуждений и публикаций, представляющих для врачей профессиональный интерес. Отчасти это объясняется тем, что ученые-гистологи до сих пор еще не пришли к единому мнению о филогенезе органа. К тому же долгое время патология молочных желез считалась взрослой проблемой и почти не рассматривалась в контексте детского возраста. Только благодаря развитию инструментальных диагностических технологий стало возможно своевременное и эффективное выявление заболеваний молочной железы у детей. В настоящее время достоверно известно, что развитие практически всех заболеваний молочной железы начинается в детстве. А значит с самого раннего возраста здоровье органа требует пристального внимания и коррекции патологических процессов.
О наиболее распространенных патологических состояниях и заболеваниях молочных желез в детском возрасте и эффективных стратегиях их профилактики рассказала ассистент кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, главный внештатный детский гинеколог Минздрава Оксана Иванишкина-Кудина.
Сигнальный орган
Оксана Иванишкина-КудинаРазвитие молочной железы (МЖ) является первым признаком начала полового созревания девочки, позволяет судить о его сроках и прогнозах. Нередко изолированное телархе в детском возрасте выступает первым признаком неблагополучия, причем не только в репродуктивной системе (например, аденомы гипофиза и других новообразований).
МЖ является, пожалуй, самым гормонозависимым органом в женском организме. Его развитие напрямую связано с рациональным функционированием гипоталамо-гипофизарных структур головного мозга, щитовидной железы, половых гормонов, гормонов надпочечников. По форме, размеру, этапности развития МЖ можно без дополнительных лабораторных исследований судить о гормональном фоне девочки: наличии гипер- или гипоэстрогении, гипоталамических дисфункций, задержке полового созревания и т. д. Иногда МЖ является единственным отправным пунктом для того, чтобы выставить сложный генетический или эндокринологический диагноз.
Как правило, телархе — начало роста МЖ — приходится на возраст 7–8 лет. На протяжении формирования органа характерны периодические болезненные ощущения в сосково-ареолярной зоне (чаще на начальном этапе), асимметрия роста МЖ.
Генетически форму МЖ в большей степени определяет наследственность. Но также большую лепту вносят синдром дисплазии соединительной ткани и влияние эстрогенов. Поэтому важно, чтобы к возрасту 13–14 лет, самое позднее — к 15 годам, когда фактически завершены все стадии пубертата, у девочки был сформированный менструальный цикл (МЦ).
Структурная перестройка МЖ крайне зависима от фаз МЦ. Под преобладающим влиянием эстрогенов происходит уплотнение коллагеновых волокон и внутридольковой соединительной ткани, что приводит к сужению внутридолькового пространства. Поэтому правильный, нужный, достаточный ритм синтеза стероидных гормонов (эстрогена и прогестерона), их рациональное соотношение — гарантия гармоничного развития МЖ.
От нормы до патологии
Патологические изменения структур МЖ могут формироваться в любом возрасте. Но основная нагрузка приходится на период пубертата.
К наиболее распространенным в подростковом возрасте заболеваниям, обусловленным структурными изменениями в тканях МЖ, которые негативно влияют на состояние органа и могут приводить к нарушениям его функций, относятся мастопатии (диффузная; узловая и неузловая формы фиброзно-кистозной), масталгия, мастодиния, воспалительные заболевания области МЖ и др.
У девочек-подростков плотная, склонная к нагрубанию МЖ является вариантом нормы. В зависимости от фаз МЦ она может быть даже болезненная. Но эти ощущения не должны нарушать социальность ребенка. Если масталгия, мастодиния приносят значительные неудобства и дискомфорт, существенно ухудшают качество жизни, состояние необходимо корректировать. Отечность, плотность и болезненность МЖ могут быть первыми симптомами диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, свидетельствовать о нарушении общего гормонального фона.
Масталгия и мастодиния относятся к болевым формам патологии МЖ.
Масталгия характеризуется болезненностью МЖ из-за отечности (перенапряжения) тканей и не связана с МЦ. То есть при масталгии МЖ за счет отека болит постоянно. Необходима дифдиагностика для исключения «корешкового синдрома».
Мастодиния — это циклическое нагрубание МЖ с болевым синдромом: начинается с момента овуляции или чуть позже и завершается на 1–3-и сутки МЦ. Очень часто подросткам с мастодинией свойственны альгодисменорея, дисменорея, полименорея, нарушения МЦ. Основными причинами мастодинии могут быть транзиторная гиперпролактинемия стрессового характера либо на фоне неустоявшегося МЦ; недостаточность прогестерона; конституциональная повышенная чувствительность железистой ткани к эстрогенам. Данное состояние требует совместного наблюдения и лечения у гинеколога и эндокринолога.
Воспалительные заболевания. У подростков воспалительные заболевания области МЖ часто являются следствием или осложнением кистозных образований. Основная тактика ведения пациента в этом случае предполагает выполнение лечебно-диагностической пункции под УЗ-контролем, назначение медикаментозной терапии. Есть смысл также изучить анализ крови на половые гормоны, обязательно уровень пролактина, при необходимости назначить коррекцию.
Маститы встречаются в том числе и у детей раннего возраста. Вероятной причиной могут быть анатомические особенности или аномалии протоков в МЖ. Но чаще всего речь о гематогенной инфекции, когда мастит у ребенка возникает из-за присутствия инфекционного агента в организме (например, после острого респираторного заболевания или хирургического вмешательства). Состояние предполагает консервативное или хирургическое лечение.
Мастопатия и подростки
С греческого мастопатия переводится как «страдание груди». Раньше считалось, что она бывает только у взрослых женщин.
На самом деле 30–40 % всех мастопатий приходится на пубертатный период.
Различают диффузную и фиброзно-кистозную мастопатию.
Под диффузной мастопатией понимают повышенную плотность МЖ во всех квадрантах с двух сторон, которая сохраняется 6 и более месяцев и сопровождается возросшей чувствительностью. Диффузная мастопатия требует инструментального подтверждения, консультации эндокринолога и гинеколога. Чаще всего она связана с нарушениями гормонального фона.
Фиброзно-кистозная мастопатия — наиболее часто выставляемый диагноз при любых отклонениях от нормального развития МЖ. Имеет узловую и неузловую формы, в зависимости от того, с какой степенью пальпируются изменения. Неузловая форма чаще характеризуется плотностью при пальпации в верхненаружных квадрантах с двух сторон, без четких контуров. Остальные зоны без нарушения структуры.
Наиболее часто встречаемые формы узловой фиброзно-кистозной мастопатии — фиброаденомы и кисты — определяются с применением УЗ-диагностики. В определенных случаях у женщин старшего возраста применяется дополнительно маммографическое исследование. Фиброаденоматозные изменения при пальпации определяются как участки локальной плотности с четкими границами, умеренно болезненные, подвижные.
Для кист более характерна мягко-эластичная консистенция с четкими контурами, но плотность зависит от степени наполнения кисты. При наличии кисты в период раннего развития МЖ характерно появление симптома синюшности на коже в области ареолы.
Раннее выявление узловой патологии снижает риск усиления пролиферативных процессов и выступает профилактикой новообразований и послеродовых осложнений.
Мастопатия не является предраковым состоянием. Однако патогенетическая взаимосвязь между онкологией и доброкачественной дисплазией молочной железы (ее доля составляет 90 % в структуре новообразований МЖ) все-таки существует. И некоторые виды доброкачественной дисплазии ассоциированы с повышенным риском развития рака.
Главная проблема диагностики заболеваний МЖ подросткового возраста в том, что их почти не принимают всерьез.
Действительно, злокачественные новообразования МЖ в детской популяции встречаются не более чем в 1 % случаев. Врачи нередко списывают повышенную чувствительность или болевые ощущения на естественные процессы развития груди, а сами подростки стесняются говорить на эту тему с родителями и врачами. Вместе с тем любой осмотр девочки пубертатного возраста у детского гинеколога и даже у педиатра должен включать осмотр МЖ.
Фиброзно-кистозную мастопатию можно заподозрить у девушек с задержками менструального цикла, маточными кровотечениями, ранним или, наоборот, поздним развитием МЖ. Повышенная чувствительность МЖ перед менструацией сама по себе не является признаком заболевания, но может опосредованно говорить о нарушениях гормонального фона. Значит корректировка этого фактора может стать профилактикой развития недугов.
Особого внимания требуют очень худые пациентки, поскольку недостаток жировой ткани провоцирует нарушение развития МЖ.
Все болезни от… головы?
Как было уже сказано, ключевую роль в функционировании репродуктивных органов, в том числе МЖ, играют гипоталамо-эпифизарно-гипофизарные структуры головного мозга. В условиях глобального стресса они четко реагируют на любые нарушения ритма жизни: работа и учеба онлайн, аносмия, голодание… В конечном счете с этим связаны многие жалобы на дисфункцию МЦ, мастодинию, масталгию и т. д. Любая реакция на стресс приводит к повышению уровней пролактина и кортизола. Первый отвечает за развитие альвеолярного дерева, второй вызывает мощные анаболические процессы. На фоне стресса наблюдаются болезненность МЖ, нагрубание, иногда МЖ начинает бурно увеличиваться, что приводит к появлению полос растяжения багрового цвета — так называемых кортизоловых стрий.
Влияние стрессового фактора на состояние МЖ можно подтвердить биохимически. Важную диагностическую роль может сыграть изменение соотношения метаболитов эстрогена: условно отрицательного 2-гидроксиэстрона и условно положительного 16-альфа-гидроксиэстрона. Это маркер для патологических изменений в ситуациях, когда есть отягощенная наследственность. Им можно воспользоваться, чтобы определиться с терапией заболевания или профилактикой осложнений.
Зоны риска при мастопатии у подростков включают:
- повышенную гиперпролактинемию (>1000 Me);
- снижение прогестерона;
- гиперэстрогению;
- генетическую предрасположенность;
- низкий уровень лютеинизирующего гормона;
- «синдром Анджелины Джоли» (наличие с учетом отягощенного анамнеза BRCA1–2);
- физические факторы травматизации.
Нарушение соотношения половых гормонов (дефицит эндогенного прогестерона в лютеиновой фазе — так называемые открытые эстрогенные окна — период наибольшей онкоуязвимости) может быть связано с повышенным риском РМЖ и требует коррекции гормонального фона.
Гиперпролактинемия определялась и, возможно, являлась причиной нарушений менструальной и репродуктивной функции более чем в 40 % случаев.
Профилактика — шаг на опережение
Профилактика заболеваний МЖ у девочки начинается еще с периода эмбриогенеза. Следует учитывать, что повышенная прогестероновая нагрузка во время беременности матери (прогестероновая поддержка либо беременность как результат вспомогательных репродуктивных технологий, хронический стресс, дефицит сна) может привести к отклонениям в развитии МЖ у девочки. Не менее важен неонатальный период и обеспечение младенцу адекватного режима питания, сна, света, а также сбалансированное питание, достаточный сон, отсутствие стресса у матери во время лактации.
Первичная профилактика заболеваний МЖ у девочек предполагает исключение пассивного и активного курения, достаточную физическую активность, поддержание оптимальной массы тела и предупреждение избыточного веса и ожирения, минимизацию стрессового фактора, исключение гиперинсоляции.
Крайне важной составляющей профилактики заболеваний МЖ является коррекция гормонального фона и нарушений МЦ в детском и подростковом возрасте.
В этом контексте речь прежде всего о профилактике гиперпролактинемии. На сегодняшний день главным вектором ее направления является максимально бережное вмешательство в становление репродуктивной функции девочки с применением негормональной терапии.
Пожалуй, одними из наиболее часто используемых лекарственных средств негормональной терапии с огромным опытом клинических исследований высокой степени доказательности являются препараты на основе Vitex agnus castus (витекса священного).
Они широко применяются в эндокринологической и гинекологической практике при мастопатиях, масталгиях, заболеваниях МЖ, нарушениях МЦ, связанных с гиперпролактинемией и недостаточностью лютеиновой фазы.
Vitex agnus castus обладает уникальными механизмами действия:
- оказывает дофаминергический эффект;
- нормализует умеренно повышенные уровни пролактина;
- способствует устранению дисбаланса половых гормонов;
- влияет на опиоидные рецепторы (поэтому эффект от приема этих препаратов женщина с масталгией либо мастодинией и с болезненными проявлениями чувствует уже в первую неделю);
- повышает антиокислительную способность сыворотки крови и снижает концентрацию продуктов перекисного окисления липидов, соответственно, оказывает антиоксидантный эффект;
- оказывает противомикробное действие;
- обладает противовоспалительным и противоопухолевым свойствами, поэтому показан для длительного применения у девушек с неблагополучным наследственным анамнезом и диагностированными изменениями в МЖ.
При гиперпролактинемии Vitex agnus castus оказывает центральное действие за счет нормализации выброса серотонина и дофамина, выступая по сути агонистом бета-эстрогеновых и селективным модулятором эстрогеновых рецепторов.
Препараты на основе Vitex agnus castus рекомендованы при самых различных гинекологических заболеваниях и состояниях: ПМС в сочетании с нарушениями менструального цикла, преждевременное телархе, доброкачественная дисплазия МЖ, нарушения МЦ, связанные с гиперпролактинемией и недостаточностью лютеиновой фазы, и даже при бесплодии. Это может служить еще одним доказательством их высокой клинической эффективности, адаптивности и безопасности.
(Материал будет полезен акушерам-гинекологам, детским гинекологам, педиатрам, а также другим врачам педиатрического профиля.)