Тревога, страх, неизвестность: как сохранять спокойствие?

Заведующий кафедрой медицинской психологии, психосоматической медицины и психотерапии Национального медуниверситета им. А. А. Богомольца (Киев), доктор мед. наук, профессор Олег Чабан подробно рассказал о проблеме тревожных расстройств и поделился опытом ведения пациентов.

Эмоции и соматическое здоровье

Сегодня, по словам эксперта, на нас не просто навалился стресс в виде пандемии, мы живем на хроническом невротическом фоне, который лишь усугубляется. Причем для стрессовых расстройств хронический невротический фон становится более значимым, чем сам стресс.

Невротический фон подразумевает:

• большое количество негативной информации, преобладающей над позитивной;

• постоянное испытание социальной нестабильностью;

• постоянное тревожное ожидание каких-то изменений;

• невозможность планировать ближайшее будущее;

• социальный нигилизм и недоверие;

• увлеченность мистикой и эзотерикой, заменяющими логику;

• новые виды зависимости (например, от новостей);

• асоциализацию (жизнь в виртуальном мире);

• запасание продуктами, товарами и т. д.

Почему тревога мешает эффективно лечить соматического пациента? На взгляд эксперта, это объясняется тем, что:

• неучтенное эмоциональное расстройство будет существенно влиять на терапевтический ответ основного заболевания;

• пациент в тревоге плохо формирует эффективный терапевтический альянс;

• не полностью возобновляется его трудоспособность (даже при достижении биологической стабилизации организма);

• пациент остается недоволен правильным лечением;

• сам врач недоволен результатами лечения;

• все это ведет к профессиональному выгоранию доктора и разочарованию пациента.

Критерии, опросники

Олег Чабан обращает внимание на классификацию тревожных расстройств. Согласно DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание) они делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся паническое расстройство, агорафобия без панического расстройства, специфические фобии, социальная фобия, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), селективный мутизм и генерализованное тревожное расстройство. Вторичные тревожные расстройства могут развиваться на фоне других заболеваний (эпилепсии, патологии органов дыхания). Далее эксперт приводит подробное описание некоторых психических расстройств.

Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства (по DSM-5):

А. Чрезмерная тревога или беспокойство (тревожное ожидание), связанное с рядом событий или деятельностью (работой, учебой), на протяжении как минимум 6 месяцев.

Б. Это беспокойство едва поддается контролю. 

В. Тревога и беспокойство сопровождаются не менее чем 3 из 6 следующих симптомов (причем в более чем половине дней на протяжении ≥6 месяцев):

• двигательное беспокойство, напряжение, состояние на грани срыва;

• быстрая утомляемость;

• трудности с концентрацией внимания;

• раздражительность;

• напряжение мышц;

• нарушения сна (трудности с засыпанием, неспокойный, некачественный сон).

Г. Тревога, беспокойство, соматические симптомы вызывают клинически значимый дискомфорт или нарушают жизнедеятельность в социальной, профессиональной и других сферах.

Д. Нарушения не вызваны другими заболеваниями (например, гипертиреозом), злоупотреблением наркотическими веществами или медикаментами.

Е. Перечисленные нарушения нельзя объяснить наличием других психических расстройств: тревоги, беспокойства, связанных только с паническими атаками (как при паническом расстройстве), возможностью попасть в неудобное положение на публике (как при социальной фобии), риском заразиться (как при обсессивно-компульсивном расстройстве), боязнью пребывания вне дома (как при сепарационном тревожном расстройстве), изменением веса (как при нервной анорексии), наличием многочисленных соматических жалоб (как при соматизированных расстройствах), возможностью развития опасного заболевания (как при ипохондрии), обстоятельствами психотравмирующих событий (как при ПТСР).

Паническое расстройство согласно DSM-5 имеет не менее 4 проявлений из следующих:

• пульсация в висках, сильное сердцебиение, учащенный пульс;

• потливость;

• озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи;

• чувство нехватки воздуха, одышка;

• затрудненное дыхание;

• боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;

• тошнота или абдоминальный дискомфорт;

• головокружение, слабость, предобморочное состояние;

• чувство дереализации, деперсонализации;

• страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;

• страх смерти (танатофобия);

• ощущение онемения или покалывания в конечностях (парестезии);

• волны жара или холода по телу.

Олег Чабан:

Эксперт рекомендует задуматься о чрезмерной тревоге у пациента, если:

• обеспокоенность и переживания вызывают у него физический дискомфорт и даже боль. Человек настолько эмоционально зарядился, что тело начинает сигнализировать;

• периодически тревога проявляется паникой;

• наблюдается ускоренное мышление;

• пациент постоянно анализирует свое поведение и сомневается в своих действиях;

• постоянно о чем-то беспокоится и переживает;

• нарушен сон (частые пробуждения, потом невозможно уснуть);

• человека одолевают мысли о плохом будущем;

• он испытывает растерянность, сложность в принятии решений, причем не имеет значения, насколько это важно в жизни — покупать/не покупать; брать ли зонт, потому что, возможно, будет дождь, или не брать, потому что светит солнце;

• отдых, хобби, переключение неэффективны;

• сложно вспомнить, о чем читал, что смотрел;

• пациент испытывает чувство вины от того, что его проблемы стали бременем для семьи;

• любые проблемы воспринимаются им как катастрофа;

• чувствует повышенную усталость, истощение;

• сомневается во всех и во всем;

• ему кажется, что его не могут понять даже врачи;

• постоянно принимает успокоительные препараты;

• ищет дополнительные методы обследования, других врачей;

• при достижении терапевтического эффекта все равно ставит вопрос дополнительного, санаторно-курортного лечения;

• резко бросает вредные привычки;

• сидит на диетах.

Олег Чабан:

Тревожное расстройство: как распознать

Эксперт приводит критерии тревожного расстройства (обязательно наличие 6 из 18 симптомов).

А. Двигательное возбуждение:

1. Дрожь, подергивание или чувство внутреннего дрожания.

2. Мышечное напряжение, миалгии.

3. Невозможность расслабиться.

4. Быстрая утомляемость.

Б. Вегетативная гиперактивность:

5. Учащенное дыхание или одышка.

6. Усиленное сердцебиение, тахикардия.

7. Потливость или холодные руки.

8. Сухость во рту.

9. Головокружение.

10. Тошнота, другие абдоминальные расстройства.

11. Покраснение (прилив жара к лицу) или озноб.

12. Частое мочеиспускание.

13. Затрудненное глотание или чувство кома в горле.

В. Напряженное ожидание:

14. Чувство возбужденности или пребывания на острие лезвия.

15. Пугливость.

16. Невозможность сосредоточиться, пустота в голове.

17. Трудности с засыпанием и сном.

18. Повышенная раздражительность.

Олег Чабан:

900 из 1 000 пациентов с тревожным расстройством будут обращаться к самым разным специалистам, в первую очередь к кардиологу, потом неврологу, эндокринологу, гастроэнтерологу и так далее. Как понять, что на фоне основного заболевания они страдают эмоциональными расстройствами?

Психические расстройства: уроки пандемий

Анализ данных в Норвегии показал: количество впервые госпитализированных пациентов с психическими расстройствами, связанными с испанским гриппом, за 6 лет после пандемии выросло в 7,2 раза. Выздоровевшие от гриппа в Испании сообщали о нарушениях сна, концентрации внимания, головокружениях, депрессии, им было сложнее справляться с работой.

В условиях пандемии COVID-19, отмечает Олег Чабан, также наблюдается рост числа психических расстройств. Так, у 48 % пациентов в изолированных палатах при подтвержденной коронавирусной инфекции проявился психологический стресс в виде эмоционального ответа (Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment, 2020). Симптомы: тревога, приступы паники, фобии, бессонница, депрессия с чувством одиночества и беспомощности, чувства жалости, возмущения, раздражительность. Тяжелое течение часто усложнялось делирием.

Психическое здоровье бельгийцев после месяца карантина по результатам опроса (n=44 000; The Lancet): тревожные (20 %) и депрессивные (16 %) расстройства значительно выросли в сравнении с показателями 2018 года (11 % и 10 % соответственно). Больше пострадали женщины и молодые люди в возрасте 16–24 лет.

Увеличивает риск тревоги и депрессивного расстройства прямое или непрямое столкновение с зараженным COVID-19 или человеком с подозрением на инфекцию. Однако существуют и защитные факторы — присутствие близких и профессиональная деятельность. Так, людей, которые не смогли продолжить свою деятельность, депрессивные расстройства (22 %) коснулись больше, чем тех, кто продолжил работать (14 %).

Транквилизаторы: за и против

Олег Чабан:

Потенциальная опасность транквилизаторов:

• транквилизаторы (…зепам) + ингибиторы АПФ = гипотензия, ортостатический коллапс;

• транквилизаторы + непрямые антикоагулянты = снижение активности антикоагулянтов;

• могут усиливать симптомы депрессии;

• вызывают зависимость.

Проблема чрезмерного использования транквилизаторов, по словам эксперта, актуальна во всем мире. Количество назначенных бензодиазепинов значительно увеличилось за последние десятилетия. Это вызывает беспокойство в силу повышенного риска побочных реакций, которые создают серьезную проблему для общественного здравоохранения. Сделан вывод о том, что понимание и учет схем назначения транквилизаторов поможет сдержать нарастающее использование бензодиазепинов.

Начинать лечение психических расстройств, ассоциированных с COVID-19, по мнению Олега Чабана, следует с возобновления циркадных ритмов. Почему это важно:

• что касается возможных терапевтических стратегий, направленных на уменьшение повреждения нейронов, опосредованного COVID-19, то высокие дозы мелатонина являются многообещающими для иммуномодуляции и снижения нейровоспаления без прямого влияния на репликацию или транскрипцию вирусов;

• мелатонин, видимо, действует через противовоспалительный, антиоксидантный и иммуностимулирующий механизмы со способностью возобновлять гемостаз гематоэнцефалического барьера. Может увеличивать эффективность вакцин против SARS-CoV-2;

• появляется все больше доказательств, что при инсомнии наблюдается заметно меньшее количество антиген-специфических антител в сравнении со здоровыми спящими, следовательно, качественный сон является важным иммуномодулирующим фактором. Хронобиотические/снотворные свойства мелатонина полезны для уменьшения латентного периода засыпания и увеличения общей продолжительности сна.

Клинический случай

Какой диагноз вы бы поставили и какое бы лечение назначили?

Пациент А. рассказывает:

Я не понимал, что со мной происходит. Пять лет назад у меня появились странные телесные ощущения, покалывание, учащенное сердцебиение, скачки давления. На тот момент я оканчивал университет, занимался спортом (играл за сборную по футболу). Я обратился к врачу, начал обследоваться. Мне хотелось понять причину того, что со мной происходило. Но окончательного результата мне никто не говорил, то ВСД, то еще что-то. Я проверил, наверное, все, что можно, — сердце, легкие, голову, потратил очень много денег, но так и не нашел ответа, почему у меня, здорового человека, появляются неприятные телесные ощущения, боли в груди. У меня развились фобии, которые начали закрывать меня от жизни, я все больше и больше боялся выходить куда-то один из-за страха, что станет плохо.

В один «прекрасный» момент у меня случилась паническая атака: казалось, я умираю. Тот страх, который испытываешь во время такого приступа, совершенно несоизмерим с тем, который чувствуешь, когда, например, видишь злую собаку. Собака — это что-то внешнее, ты можешь убежать, а при панической атаке причина страха внутри тебя, кажется, что что-то произойдет и ты умрешь. После этого моя жизнь изменилась еще сильнее. Я не мог выйти из дома без таблеток для снижения артериального давления, каких-то успокоительных и тем более один. Мои родители (особенно отец-военнослужащий) тоже не понимали, как здоровый парень может страдать такими проблемами. Как можно бояться пойти в магазин одному? Человеку, который не переживал подобное, сложно такое представить.

Я уже работал. На протяжении двух лет зона моего перемещения постепенно уменьшалась. Я попал в клетку, из которой выход был, как оказалось, только один — помочь самому себе. К тому времени я испытал около 20 разных симптомов — головокружение, учащенное сердцебиение, проблемы с желудком... Мне казалось, что происходит что-то с моим организмом. Помимо этого я страдал от страхов — что умру или сойду с ума. Я решил, что это какое-то психическое заболевание, меня направят к психиатру и все  — моя жизнь окончена.

Я боялся, что меня поставят на учет, поэтому не обращался в специализированные учреждения. И я знаю многих, кто из-за такого же страха не идет к врачу. Тем не менее я прошел через 6 психотерапевтов и психологов, все обещали, но так и не помогли. В конечном итоге я попал в отделение кризисных состояний, где пролежал месяц. Меня выводили из жуткого состояния тревожности, я всего боялся. Когда я выписался из отделения, мой мозг постепенно начал адекватно реагировать на информацию, поступающую извне.

Я начал искать корень своих проблем, копаться в литературе, изучать в том числе англоязычные сайты. Тогда я все так же не мог перемещаться, панические атаки продолжались. Я пытался разобраться, почему и как это происходит, и с течением времени избавился от своих проблем. Я могу спокойно выходить из дома. Скажу даже больше: до этого я был стеснительным, неуверенным в себе, у меня было немало комплексов, а пережитая проблема помогла мне преодолеть многие страхи.

Фармакотерапия психических расстройств, ассоциированных с COVID-19 (выпуск за 2021 год, том 12, № 1, с. 85–105).