По данным статистики, 80 % заболеваний, с которыми сталкивается современный человек, связаны с эмоциональным стрессом. Причем тревога увеличивает частоту фатальных инфарктов миокарда почти в 2 раза, а риск внезапной смерти — в 4,5 раза. Вместе с тем пациенты, которые испытывают тревогу, связанную с их основным заболеванием, чаще всего обращаются не к неврологам или психиатрам, а к врачам общей практики или кардиологам. Более того, соматоформные тревожные расстройства нередко затрудняют лечение основных соматических заболеваний и могут приводить к развитию осложнений.
О современных возможностях терапии соматоформных тревожных расстройств рассказала врач-кардиолог, кандидат мед. наук, доцент Татьяна Нечесова.
Все дело в миндалине
Татьяна НечесоваРеакция на боль или болезнь — это нормальная эмоциональная реакция любого человека. Дело в том, что в головном мозге в глубине височных долей в подкорке находится миндалевидное тело, или, как его еще называют, миндалина. Она ответственна за восприятие тех ощущений и сигналов, которые подает организм в случае нарушений в работе тех или иных органов и систем. Именно миндалина отвечает за эмоциональную реакцию, стимуляцию вегетативной нервной системы, ответную реакцию организма и эмоциональную память.
Вместе с тем в отличие от животных у человека хорошо развита префронтальная зона коры головного мозга. Именно там идет обработка сигналов, которые поступают от миндалины.
Функции лобной коры в регуляции эмоций и стрессового ответа:
- анализ;
- обработка;
- сопоставление с предшествующим опытом;
- оценка адекватности реакций;
- выработка оптимального поведения;
- прогнозирование опасности.
Впрочем, подчеркнула эксперт, есть один очень важный нюанс. Оказывается, обработка полученной информации происходит в ночное время. Если у человека плохой сон или бессонница, то обработка этой информации не может быть завершена. Следовательно, каждый раз накапливается новое болевое ощущение, и затем все это переходит уже в выраженное тревожное состояние.
— Миндалина регулирует активность ГАМКергических рецепторов. Гамма-аминомасляная кислота — ключевой тормозной нейротрансмиттер центральной нервной системы. Чем больше ГАМК, чем больше ее эффектов, тем меньше будет возбудимость миндалины. И поэтому, когда происходят выраженные вегетативные реакции возбуждения миндалины, совершенно непрофессионально говорить пациенту: «Возьмите себя в руки». Вегетативная нервная система автономна, и необходимо воздействовать именно на миндалину, чтобы убрать данные проявления со стороны нервной системы, — поясняет Татьяна Нечесова.
Не просто тревожное состояние
Что же такое соматическая тревога? Это не просто тревожное состояние.
Соматическая тревога — вариант тревожного расстройства, когда индуктором и ключевым поводом для тревожных переживаний выступают соматические заболевания и состояние здоровья.
В норме соматическая тревога присутствует у любого человека с нормальной психикой, потому что она является базисной для системы выживания. По сути, это адекватная реакция психики на какое-то неблагоприятное воздействие.
— Но если эти переживания занимают большую часть времени, человек постоянно об этом думает, это мешает качеству его жизни, то реакция становится патологической. В данном случае речь идет о таком варианте тревожного расстройства, как соматическая тревога (в новой классификации болезней МКБ-11 — синдром телесного дистресса), — говорит Татьяна Нечесова.
Гендерная разница
Мужчины и женщины по-разному реагируют на тревожные факторы. У женщин в 2 раза чаще встречаются тревожные расстройства, они в целом более склонны к развитию тревоги и депрессии. Доказано, что в этом виноваты половые гормоны. У женщин под воздействием половых гормонов, по сравнению с мужчинами, более активно развивается преоптическая область гипоталамуса — ключевая «зона материнского инстинкта». В свою очередь у мужчин более активно развивается прилежащее ядро — центр системы вознаграждения.
Татьяна Нечесова:
Тестостерон, влияя на ГАМКергические рецепторы, может тормозить активность миндалины, то есть подавлять избыточный стрессовый ответ. Соответственно, мужчины от этого получают большую стрессоустойчивость, а женщины, у которых уровень тестостерона в 10 раз ниже, — большую уязвимость к любым эмоциональным переживаниям, а значит и более высокий риск развития тревожных расстройств.
Кроме того, одним из конечных продуктов обмена тестостерона являются диолы, которые имеют низкое сродство к андрогеновым рецепторам и не действуют как половые гормоны, но при этом имеют высокое сродство к ГАМКергическим рецепторам. Поэтому, по словам эксперта, женщины более резко и активно реагируют на различные стрессогенные ситуации, сильнее переживают свои болезни и, к сожалению, часто сами формулируют себе тревожные и неблагоприятные прогнозы.
Кроме гендерных отличий причины тревожных расстройств могут лежать в детстве — например, гиперопека со стороны родителей либо, наоборот, отсутствие внимания, страх заразиться какой-либо болезнью, повышенное внимание к своему здоровью или печальный опыт смерти близких людей.
Татьяна Нечесова:
Анализ, проведенный более чем у 7 тысяч людей, и наблюдение за ними в течение 12 лет показали, что у пациентов с тревожными переживаниями и соматической тревогой риск инфаркта и других сердечно-сосудистых осложнений увеличивается на 70 %. И чем дольше длится эта тревога, тем чаще могут развиваться осложнения.
Бей или беги
Во многом это связано с физиологической реакцией реагирования, когда миндалина запускает активацию вегетативных центров и выброс адреналина.
На любой стресс организм и животных, и человека должен дать ответную реакцию: прятаться либо действовать. Для того чтобы осуществить это действие, адреналин должен запустить энергетическую готовность и мобилизировать организм. Мышцы находятся в напряжении, сердечно-сосудистая система повышает давление и число сердечных сокращений, активизируется иммунная система.
Но если это длится долго, организм не успевает вовремя и адекватно реагировать, что приводит к нарушениям всех органов и систем.
Не пропустить первые признаки
Клинические проявления соматической тревоги включают большое количество различных симптомов. Пациент может жаловаться на самые различные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, урогенитальной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта и др.
Как можно вовремя выявить у пациента соматическую тревогу? Прежде всего необходимо обращать внимание на возникшие трудности с лечением и контролем основного соматического заболевания. Например, несмотря на адекватную терапию, не будет удаваться достичь целевого уровня артериального давления либо снизить количество приступов стенокардии или эпизодов ишемии и т. д.
— Эти пациенты очень беспокойные, часто настаивают на дополнительных обследованиях, считают, что они особенные и им не уделяют достаточно внимания. Возникает порочный круг: с одной стороны, соматическое заболевание спровоцировало развитие тревоги, а с другой — тревожное состояние, которое долго длится, усугубляет соматику. В результате повышается риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и неблагоприятного течения основного заболевания, — поясняет Татьяна Нечесова.
Погасить вегетативный шторм
В данной ситуации необходимо воздействовать на миндалину, которая и запустила эту бурную вегетативную реакцию.
Уменьшить гиперактивность миндалины можно с помощью классических анксиолитиков или, как их раньше называли, транквилизаторов, в частности бензодиазепинов. Они уменьшают состояние стресса и тревоги, нормализуют сон, тормозят различные мышечные ощущения.
Вместе с тем клинический опыт показал, что бензодиазепины имеют много побочных эффектов: к ним развивается привыкание, они вызывают сонливость, миорелаксирующее действие бывает сильно выражено у пожилых людей, что может привести к падениям, есть синдром отмены. Поэтому назначать эти препараты могут только врачи-психиатры и неврологи.
Тофизопам, так как он действует как анксиолитик на рецепторы сигма-2, лишен этих побочных эффектов. Он не вызывает седативного эффекта, не ухудшает когнитивные функции. В то же время убирает ощущение тревоги, обладает вегетостимулирующим действием.
Широкий спектр действия
Препарат показан при большом диапазоне состояний. Это эмоциональное напряжение, тревога, вегетативные расстройства, апатия, усталость, подавленное настроение, нарушения сна.
— Есть большой спектр исследований, которые подтверждают клиническую эффективность этого препарата, — говорит Татьяна Нечесова. — В течение только двух недель приема (в последующем терапия продлилась еще в течение двух месяцев) у 93 % пациентов было отмечено снижение симптомов расстройства вегетативной нервной системы. Это значит, что быстрее снизилось артериальное давление, у больных реже стали проявляться пароксизмы фибрилляции предсердий. Реже беспокоила экстрасистолия, ушли симптомы астении, слабости, тревожности, не развивались симптомы депрессии, снизилось эмоциональное напряжение и нормализовался сон. Причем очень высокий эффект был зафиксирован у 50 % пациентов. Практически в 2 раза уменьшились вегетативные симптомы, мышечное напряжение, в том числе постоянная головная боль напряжения у пациентов с артериальной гипертензией на фоне нормализации давления.*
Кроме того, в отличие от бензодиазепина при приеме тофизопама нет нарушений когнитивных функций, уходит чувство страха перед болезнью, исчезают беспокойство, раздражительность.
— Мы имеем и объективные доказательства, которые достоверно показывают эффективность тофизопама, — утверждает эксперт. — У человека со стенокардией, по данным холтеровского мониторирования, практически на 53 % снижается количество ишемических эпизодов. Более того, гастроэнтерологи обращали внимание, что быстрее идет процесс рубцевания».**
Российскими учеными было проведено исследование, в котором участвовали пациенты с посттравматическими расстройствами. Прием тофизопама по 50 мг 3 раза в день убрал ночные кошмары, нормализовал сон.
Режим дозировки тофизопама простой. По словам специалиста, начинать можно с 50 или 100 мг, максимальная доза — до 300 мг в сутки. Дозировку препарата не надо постепенно наращивать, у него также нет синдрома отмены.
Тофизопам уже в течение 60 минут после приема снимает тревожность и эмоциональное напряжение. Причем пациент может самостоятельно принять препарат в случае какой-либо острой ситуации. Например, назначение тофизопама студентам с сильно выраженной предэкзаменационной тревогой позволило не только убрать тревожное состояние, но и улучшить когнитивные способности, сконцентрировать память и лучше сдать экзамены.
Татьяна Нечесова:
Тофизопам очень благоприятно влияет на само эмоциональное напряжение, нормализует сон, убирает головные боли, положительно влияет на пристрастие к алкоголю (снижает тягу к спиртному), способствует уменьшению использования снотворных и болеутоляющих лекарственных средств. Предотвращает развитие серьезных невроти
Безусловно, в основе терапии — лечение основного заболевания, но нельзя упускать и соматоформную тревогу. Доказано, что использование тофизопама помогает снизить уровень артериального давления, особенно ночного, при наличии ишемической болезни сердца — уменьшить число приступов стенокардии, количество пароксизмов фибрилляции предсердий. Более того, препарат помогает женщинам в постменопаузальном периоде избежать вегетативных приливов, снизить количество депрессивных расстройств и нарушений сна. В нашей стране доступен тофизопам в удобной упаковке № 90.
*Вейн А.М. и др. Клиника заболеваний нервной системы. ММА им. Сеченова, 2001 г., Вейн А.М., Артеменко А.Р. Результаты повторных диагностических испытаний Всероссийского центра вегетативных патологий, Москва, 1998.
**Метаанализ Васениной Е.Е. «Тревога и кардиоваскулярный риск: фокус на тофизопам», 2023 г.