Терапия нарушений  менструального цикла в раннем репродуктивном возрасте

Возраст начала менструального цикла, его ритмичность, скорость, особенности становления имеют наиважнейшее значение для женского репродуктивного здоровья. Но недостаточно родиться девочкой для того, чтобы с первого менархе до наступления менопаузы он был регулярным, умеренно безболезненным, фазным и в целом соответствовал «учебнику».

К сожалению, нарушения менструального цикла в раннем репродуктивном периоде закладывают основу формирования сложных гинекологических заболеваний в будущем, которые бременем ложатся на репродуктивный потенциал женщины, ухудшают качество ее жизни, увеличивают риск неблагоприятных последствий для здоровья, несут экономические и социально- психологические издержки.

Что влияет на формирование и становление менструального цикла? Какие нарушения указывают на риск развития патологических процессов, а какие могут быть вариантом нормы? Какие нюансы нужно учитывать, выбирая терапию нарушений менструального цикла в раннем репродуктивном периоде? Просто о сложном рассказала ассистент кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, главный внештатный детский гинеколог Минздрава Оксана Иванишкина-Кудина.

Колебания цикла

Медицина — очень подвижная отрасль. Но в последнее время в ней все меняется особенно быстро. Перемены коснулись даже таких, казалось бы, незыблемых вещей, как менструальный цикл.

Всего несколько десятков лет назад по медицинским представлениям ранний репродуктивный возраст начинался с первого менархе (в условные  11–13,5 года) и заканчивался с наступлением совершеннолетия девушки — в 18.

В настоящее время его границы сместились на 10,5 и 24 года соответственно. В первую очередь этому способствовали социально-экономические изменения в обществе, урбанизация, стремительный рост социальных ролей женщины, переоценка ее психологических, физиологических, репродуктивных приоритетов. Значимо увеличилась средняя продолжительность жизни. Все это привело к тому, что пик рождаемости сдвинулся на более поздний срок.

Еще даже 20–30 лет назад женщина старше 26 лет считалась возрастной первородящей, а сегодня без малого 27–29 лет — средний возраст белорусок при первой беременности, первых родах.

Изменился и паритет родов: один, два ребенка в семье считаются нормой, три — уже многодетная семья.

Увы, на фоне значительного смещения границ раннего репродуктивного возраста, а заодно и периода наступления менопаузы в будущем, медицина женского репродуктивного здоровья столкнулась с тем, что многие гинекологические патологии начали проявлять себя намного раньше.

Где тонко, там и рвется

Для женского репродуктивного здоровья первостепенное значение имеет становление менструального цикла (МЦ). На МЦ оказывают влияние многие факторы: генетика и эпигенетика, т. е. наличие экстрагенитальной, особенно хронической, патологии; образ жизни и питание; психоэмоциональный фон; физические нагрузки; экономическое положение в семье...

Для правильного формирования МЦ с первого менархе необходимо, чтобы девочка росла и воспитывалась в благоприятной атмосфере, имела здоровый сон, правильно сформированные пищевые привычки, адекватную физическую активность, благополучный семейный анамнез... Но и это еще не все.

Для нормализации МЦ и становления репродуктивной системы самую важную роль играет центральная нервная система. Это стало особенно очевидно в период пандемии COVID-19. Те нарушения менструальной функции, которые отмечались у женщин в постковидном периоде, показали, насколько высока зависимость МЦ от состояния нервной системы.

И вообще фраза о том, что «месячные — в голове, а все остальное можно достроить таблетками», доказала свою правоту.  

Спокойствие, только спокойствие!

Репродуктивная система (РС) женщины сложна. Она состоит из 5 ступеней, на каждой из которых есть механизмы, которые могут включить либо выключить менструальную функцию. И таков закон природы: чем выше ступенька организации РС, тем меньший по силе фактор влияния достаточен для того, чтобы выключить менструальную функцию. Но тем безвозвратнее может оказаться это действие.

Например, некое стрессовое нарушение у девочки в период становления менструации или вирусная патология, которая оказала влияние на надгипоталамические структуры головного мозга, как факторы влияния иногда могут остаться незамеченными и вспомниться только при очень тщательном сборе анамнеза педантичным врачом. А вот нарушения МЦ могут быть при этом серьезными, иногда критичными, вплоть до развития вторичной аменореи, овариальной недостаточности и даже бесплодия.

Пролактин — гормон стресса

Говоря о стрессовых факторах, надо понимать, что МЦ многих женщин зависит от их состояния. Если девушка легковозбудимая, эмоционально лабильная, то, как правило, и цикл у нее такой же: нерегулярный, нестабильный, с прорывными кровотечениями. Частой причиной таких транзиторных идиопатических (без видимой причины) нарушений МЦ является повышение секреции пролактина.

Оксана Иванишкина-Кудина:

Основные эффекты биологической активности пролактина в ЦНС: участие в формировании адаптационных и стрессовых ответов; влияние на синтез и обмен трансмиттеров — аминомасляной кислоты, опиоидов, серотонина, ацетилхолина; морфиноподобное действие — весь этот каскад повышает устойчивость организма к стрессу. Пролактин необходим для формирования долгосрочной памяти, участвует в регуляция смены сна и бодрствования. Кстати, кроме всего прочего пролактин отвечает и за формирование материнского инстинкта.

Сегодня ученые отмечают роль пролактина в развитии психических заболеваний — болезней Альцгеймера и Паркинсона, эпилепсии, суицидального поведения, продуктивных психозов, галлюцинаций при шизофрении, мигрени.

Изменение секреции пролактина крайне негативно сказывается на секреции гонадотропных рилизинг-гормонов; лютеинизирующего гормона; нарушает процесс фолликулогенеза и овуляции; подавляет продукцию кисспептина — важнейшего элемента репродуктивной системы. К сожалению, транзиторная гиперпролактинемия может не иметь ярко выраженных клинических проявлений и не всегда сразу выявляется в лабораторных анализах, поскольку может проявляться только эпизодическими повышениями уровня пролактина. Поэтому так важен сбор анамнеза.

Значение имеет все: как спит девочка, сколько спит, сколько времени проводит с гаджетами. Очень много исследований за последние два года говорят о прямой связи длительного темнового периода у молодых людей, работающих онлайн с компьютерами, с нарушениями выработки ключевых гормонов и их цирхориального ритма. Впрочем, организм умело реагирует на внешние изменения жизни, и большая часть нарушений МЦ в раннем репродуктивном периоде носит функциональный и обратимый характер.

Слабое звено

Как уже было сказано, взаимосвязь между ЦНС и МЦ особенно ярко проявила себя в период пандемии COVID-19.

Оксана Иванишкина-Кудина:

При детальном изучении этой темы выяснилось, что в механизм нарушения МЦ были вовлечены не столько гормонозависимые ступени РС, сколько надгипоталамические. Была нарушена выработка катехоламинов, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), полипептидов, серотонина и др. Не осталось сомнений, что последствия COVID-19 в виде нарушений МЦ — это эпифизарно-гипофизарные нарушения, серотонин-триптофановые, гамма-аминомасляные…

Соответственно, корректировать их надо ни в коем случае не гормональными препаратами, а препаратами, которые опосредованно регулируют эти структуры. У женщин, терапия которых включала препараты триптофанового ряда и была направлена на нормализацию сна, ритма жизни (особенно у молодых девушек с большой учебной нагрузкой), были отмечены более выраженные  и благоприятные эффекты регуляции МЦ.

Вообще для становления у девочки-подростка репродуктивной функции, для нормализации развития МЦ от менархе до регулярного важна цирхориальность ритма работы головных структур: гипоталамуса, гипофиза, эпифиза. И здесь одним из самых ярких факторов является сон.

Любые нарушения сна — будь то недостаточный по продолжительности сон, поверхностный, разрывный, беспокойный, под влиянием постоянных гаджетов, как любят современные дети, — чреваты нарушением синтеза эндогенного мелатонина. Его роль в регуляции РС заключается в активации гонадоингибирующих и гонадотропин-рилизинг гормонов, секреции гонадолиберина. Таким образом, снижение синтеза мелатонина вследствие нарушений сна окажет негативное влияние на становление репродуктивной функции, и никакими гормональными препаратами ситуацию мы не исправим.

Поэтому важно соблюдать цирхориальность ритма и поддерживать его. Это способствует нормальному функционированию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. И на сегодняшний день действительно надо очень хорошо стараться для того, чтобы заложенный природой МЦ оформился в нормальный, регулярный, безболезненный механизм, с полноценным формированием яйцеклетки и всех необходимых атрибутов, которые ему должны соответствовать.

Проблемы родом из детства

Что же является «маркером нормальности» гормонального гомеостаза в организме юной девушки? Сегодня это уже не только и отнюдь не периферические гормоны крови, которые не всегда показательны.

Оксана Иванишкина-Кудина:

В течение полутора лет все механизмы, обеспечивающие становление МЦ, имеют право на лабильность. Это оптимальный срок, так считают все исследователи в области женского здоровья, для формирования репродуктивного цикла.

Более точным маркером зрелости и функционального и гормонального благополучия скорее будет непосредственно объективное состояние репродуктивных органов: яичников, матки, эндометрия.

Отлично, если есть возможность провести ультразвуковой мониторинг и убедиться, что все идет так, как нужно: в яичнике есть признаки развития фолликулогенеза, матка сформирована правильно, эндометрий функционирует циклично, т. е. у него есть фаза пролиферации, фаза секреции; визуализируется жидкость позади маточного пространства во вторую фазу МЦ… Если на этом фоне нет жалоб на болезненность менструаций, не отмечается склонность к олигоменорее или полименорее, тогда и вмешиваться в процесс не надо.

Вместе с тем проблемы раннего репродуктивного периода — это на 80 % проблемы именно нормальности МЦ, которые в последующем ведут к формированию сложных гинекологических заболеваний и ко всему тому, что включает в себя понятие «отягощенный акушерско-гинекологический анамнез».

Проблемы раннего репродуктивного возраста:

• маточные кровотечения пубертатного периода; сегодня, особенно на фоне железодефицитных состояний, это глобальная проблема, которую ни в коем случае нельзя оставлять без внимания;

• дисменорея;

• клинический эндометриоз;

• образования яичников — функциональные кисты;

• аномалии и пороки развития;

• гиперпластические процессы;

• склерополикистоз яичников (СПКЯ) — в подростковом возрасте предмет отдельной дискуссии и споров детских гинекологов, можно даже сказать — диагноз «под вопросом».

Пункт назначения

Какие «условные обследования» оптимальны в подростковом возрасте и в раннем репродуктивном периоде? Ключевыми показателями, которые будут говорить о благополучии либо неблагополучии здоровья девочки в раннем репродуктивном периоде, являются:

• ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), его пиковые значения (высокое значение всегда более неблагоприятно, чем низкое);

• ЛГ (лютеинизирующий гормон);

• эстрадиол;

• прогестерон;

• пролактин.

 На основании показателей этих гормонов можно с достоверностью в 98–99 % выставить диагноз и определиться с тактикой ведения пациента. Дополнительные гормональные исследования крови имеет смысл выполнять только тогда, когда требуется углубленная дифференциальная диагностика. Рутинное удорожание обследования дополнительными гормонами при нарушениях МЦ совершенно не имеет смысла и нигде в мире не выполняется.

Также важно обратить внимание, что при назначении обследований нужно исходить из имеющейся клинической проблемы и с пониманием клинического же применения полученных результатов. Т. е. при работе с подростками или молодыми женщинами с нерегулярным МЦ не стоит применять «стандартный подход», который предполагает определение уровней гормонов в крови с 5-го по 8-й день МЦ. Ждать полгода-год, когда у пациентки начнется менструация, по меньшей мере нерационально.

Терапия будущего

Терапия нарушений МЦ в раннем репродуктивном периоде кардинально отличается от таковой в уже устоявшемся репродуктивном периоде, потому что незрелость эндокринной системы, особенно в подростковом возрасте, ограничивает применение гормональной терапии.

Фокус негормональной терапии сосредоточен на том, чтобы нормализовать работу главного «дирижера» эндокринных желез — гипофиза, тогда он сможет регулировать деятельность щитовидной железы, надпочечников, яичников и др.

Оптимальным решением на сегодня остается использование растительных препаратов дофаминомиметиков. Они давно и широко применяются в терапии подростков и молодых женщин с нарушениями МЦ, показывая убедительную клиническую эффективность.

Например, высокую эффективность показывает негормональный фитопрепарат — специальный стандартизованный экстракт прутняка. Действуя на лактотропные клетки гипофиза, он подавляет избыточную секрецию пролактина, что приводит к обратному развитию патологических процессов в молочных железах, купирует болевой синдром, устраняет дисбаланс между эстрогеном и прогестероном и восстанавливает менструальную функцию. При этом у пациенток наблюдается улучшение общего самочувствия, эмоционального состояния, они отмечают исчезновение дискомфорта в молочных железах.

Также во многие международные рекомендации по лечению нарушений МЦ включены препараты на основе экстракта плодов Vitex agnus-castus (витекса священного), и они имеют уровень доказательности В.

Спектр применения препаратов на основе Vitex agnus-castus довольно обширный, обусловленный рецепторными механизмами действующего вещества. Так, центральное рецепторное действие Vitex agnus-castus:

• сказывается на подавлении синтеза пролактина;

• является антагонистом  D2-дофаминовых рецепторов (это важно, учитывая, что нарушение МЦ зависит от синтеза гамма-аминомасляной кислоты, дофамина, серотонина и триптофана);

• является лигандом опиоидных и эстрогеновых рецепторов;

• выступает антагонистом бета-эстрогеновых рецепторов.

Поэтому использование препаратов на основе экстракта Vitex agnus-castus также оправдано и способно оказывать отличный противоболевой эффект при болевом синдроме, сопровождающем нарушения МЦ.

Также растительные дофаминомиметики способны:

• оказывать дофаминергический эффект;

• нормализовать умеренно повышенные уровни пролактина;

• способствовать устранению дисбаланса половых гормонов;

• влиять на опиоидные рецепторы;

• проявлять антиоксидантный эффект (повышает антиокислительную способность сыворотки крови и снижает концентрацию продуктов перекисного окисления липидов);

• оказывать эстрогенные эффекты;

• демонстрировать противовоспалительный эффект и способствовать иммуномодуляции;

• проявлять антипролиферативные и другие противоопухолевые свойства.

 В целом растительные препараты на основе Vitex agnus-castus абсолютно вписываются в патогенетический механизм нарушений МЦ.

Фитопрепараты с мягким действием не нарушают нормальные гормональные ритмы женского организма и, что особенно важно, растущего организма девочки-подростка. Поэтому часто применяются в детской гинекологии.

Вместе с тем, занимаясь коррекцией нарушений МЦ в раннем репродуктивном возрасте, а также делая ставку на профилактику возможных негативных последствий, нужно опираться на следующие важные критерии:

• если терапия, то обязательно длительная — не менее 6–9 месяцев, иногда доходящая до 12 месяцев;

• оптимально формировать группы риска;

• помнить о том, что не все диагнозы в раннем возрасте можно выставить лабораторно, первостепенное значение имеет сбор анамнеза.

А главное, нельзя забывать, что все приложенные усилия направлены в первую очередь на нормализацию МЦ. Но также и на профилактику такого грозного осложнения, как ранняя преждевременная овариальная недостаточность, сопровождающаяся явлениями псевдоменопаузы; нарушением качества жизни; снижением репродуктивных перспектив у конкретной девочки, девушки, молодой женщины.

Репродуктивная система женщины — важнейший индикатор, по которому можно определить общее состояние организма. Как бы ни менялась жизнь вокруг нас, главная цель, ради которой женщина приходит в этот мир, остается прежней — рождение детей, продолжение человеческого рода. И справиться с этой задачей, родить и воспитать здорового, счастливого ребенка может только здоровая женщина. А мы ей в этом поможем!