Тактика лечения неврологических заболеваний в период пандемии. Часть 2

У пациентов c НМЗ (Х-сцепленные мышечные дистрофии (Дюшенна — Беккера), конечностно-поясные мышечные дистрофии, врожденная мышечная дистрофия, миотоническая дистрофия, спинальные мышечные атрофии) имеется высокий или умеренный риск тяжелого течения COVID-19.  

 

• слабость мышц грудной клетки или диафрагмы, которая может приводить к снижению респираторного объема легких менее чем на 60 % (ФЖЕЛ < 60 %), особенно у пациентов с кифосколиозом; 
• использование вентиляции через маску или наличие трахеостомы; 
• слабый кашель и слабый клиренс дыхательных путей из-за слабости ротоглотки;
• вовлечение сердца; 
• риск развития рабдомиолиза при лихорадке, голодании или инфекции;
• сопутствующий сахарный диабет и ожирение; 
• прием стероидов и иммунодепрессантов.  

Меры предосторожности для пациентов с НМЗ по предупреждению COVID-19 

 

Социальная дистанция не менее 1,5–2 метра является минимальным требованием. Для лиц с высоким риском заражения рекомендуется самоизоляция, дистанционная работа дома или изменение графика рабочего времени. Необходимо избегать больших собраний и поездок в общественном транспорте. Не следует обращаться в поликлинику без крайней необходимости. Нужно ограничивать посещение больных НМЗ. Ухаживающие за ними лица должны пользоваться масками и другими средствами защиты, чтобы предотвратить передачу вируса.  

 

Пациентам важно быть готовыми к отсутствию помощников из-за болезни. Важно создать достаточный запас лекарств и оборудования для респираторной поддержки на период длительной изоляции (не менее чем на один месяц). 

 

Пациентам и лицам, осуществляющим уход, следует воспользоваться услугами доставки продуктов и медицинских изделий. Пациенты и лица, осуществляющие уход, должны быть знакомы с неотложными процедурами, специфичными для состояния пациента.

 

 

Иммуносупрессивная терапия при воспалительных заболеваниях мышц, миастении и заболеваниях периферических нервов не должна прерываться превентивно, за исключением особых обстоятельств.

 

Соблюдение режима изоляции может повлиять на схему лечения требующих госпитализации пациентов (например, внутривенных инфузий иммуноглобулина (IVIg) и ритуксимаба). Эти виды лечения, как правило, не следует прекращать, но нужно рассмотреть вопрос о переводе лечения за пределы больницы (например, медсестра выполнит инфузию на дому). Паллиативная служба должна активно связываться с пациентами, нуждающимися в дыхательной поддержке. По возможности пациентам с НМЗ лучше избегать госпитализации, но при необходимости ее не следует откладывать. 

 

Некоторые препараты, применяемые в качестве специфической терапии при COVID-19, могут значительно повлиять на нервно-мышечную функцию. Например, хлорохин и азитромицин небезопасны для пациентов с миастенией, за исключением случаев, когда оказывается вентиляционная поддержка. Кардиотоксичность и удлинение интервала QT при приеме хлорохина и гидроксихлорохина могут потенциально ухудшать состояние пациентов с кардиомиопатией.

 

Другие виды лечения могут оказывать влияние на конкретные нервно-мышечные заболевания (в частности, метаболические, митохондриальные, миотонические и нервно-мышечные нарушения), а анатомические особенности могут влиять на варианты лечения (например, длительная вентиляция легких).

  

 

Прекращение иммуносупрессивной терапии является потенциальным риском ухудшения течения основного заболевания, развития обострений или миастенического криза. Поэтому при решении вопросов по замене или прекращению приема иммуносупрессоров нужен индивидуальный подход и учет конкретных рисков (например, возраст, сопутствующие заболевания) и преимуществ.

 

Инфузионную терапию при МГ чаще всего проводят в стационарных условиях, в связи с этим рекомендуется оценить имеющиеся в данный момент риск/пользу. В период пандемии все инфузии по возможности должны проводиться на дому. 

 

В настоящее время нет доказательств того, что внутривенный иммуноглобулин человека (IVIg) или плазмаферез являются дополнительными факторами риска заражения COVID-19. Однако IVIg должен назначаться строго по показаниям. 

 

Проведение плазмафереза следует рассматривать только при обострении МГ. 

 

Также необходимо обязательно взвесить риски и преимущества рутинного мониторинга общего анализа крови в период пандемии у пациентов с МГ, так как для этого требуется посещать учреждение здравоохранения.

 

У большинства пациентов с МГ и СЛИ инфекция COVID-19 протекает в легкой степени, им следует продолжить стандартное лечение. В некоторых случаях может потребоваться увеличение дозы кортикостероидов. При развитии конкурирующей инфекции/сепсиса может возникнуть необходимость временно приостановить текущую иммуносупрессивную терапию. В условиях иммунодефицита лучше отменить эту терапию, в то время как стандартные иммуносупрессивные лексредства (азатиоприн, микофенолата мофетил), вероятно, следует продолжить. Важно, чтобы решение об эскалации лечения или его изменении было персонифицированным в зависимости от относительной тяжести COVID-19 и тяжести МГ/СЛИ. 

 

Рассеянный склероз 

 

• не имеющие контактов с инфицированными COVID-19 — продолжают прием назначенных ранее ПИТРС с учетом всех рекомендаций лечащего врача;
• являющиеся контактами первого и второго уровня — соблюдают режим самоизоляции или карантинные меры и продолжают принимать назначенные ранее ПИТРС; 
• с установленным диагнозом COVID-19 (легкой, средней и тяжелой степени) — продолжают иммуномодулирующую терапию ПИТРС первой линии (глатирамера ацетат, интерфероны бета-1a и 1b). В данной группе пациентов не рекомендуется менять иммуномодулирующую терапию на препараты с иммуносупрессивным действием (финголимод, окрелизумаб). Индивидуально для пациентов с лейкопенией может быть рассмотрена временная отмена финголимода с заменой его на инъекционные ПИТРС — глатирамера ацетат, интерфероны бета. Рекомендуется перенос сроков повторного введения окрелизумаба.  

 

Пациентам с РС, не инфицированным и не имевшим контактов первого и второго уровня с инфицированными COVID-19, рекомендуется проведение пульс-терапии метилпреднизолоном по стандартному протоколу (1 000 мг в/в капельно, 3–5 инфузий) в стационарных условиях. 

 

Для пациентов с РС, являющихся контактами первого и второго уровня, вопрос о назначении пульс-терапии решается индивидуально с учетом пользы и риска. Желательно проведение теста на наличие COVID-19 перед началом пульс-терапии.

 

Пациенты с РС и установленным диагнозом COVID-19 (легкой, средней и тяжелой степени) должны быть госпитализированы в инфекционное отделение с обязательным наблюдением инфекционистом и неврологом. Назначение пульс-терапии метилпреднизолоном и экстракорпоральных методов лечения не рекомендуется. При необходимости можно рассмотреть назначение внутривенного иммуноглобулина человека.  

 

• Ведение пациентов с РС, нуждающихся в ПИТРС, в условиях пандемии должно быть персонифицированным. Учитывая опыт Италии, Испании, Великобритании, России, ведущих экспертов Международной федерации рассеянного склероза, предлагаются следующие временные практические рекомендации по тактике терапии. 
• Следует продолжать применять иммуномодулирующие лексредства (глатирамера ацетат, интерферон бета-1a и интерферон бета-1b) при РС. 
• При впервые установленном диагнозе РС (ремитирующем течении) в период пандемии вопрос о времени начала приема ПИТРС необходимо решать индивидуально с учетом уровня активности болезни (клинической и по данным МРТ). Препаратами выбора в этот период могут быть глатирамера ацетат или интерферон бета. Лекарственные средства интерферон бета-1a и интерферон бета-1b обладают доказанной противовирусной активностью, входят в список рекомендованных ВОЗ препаратов для лечения COVID-19-ассоциированной пневмонии. 
• Терапию ПИТРС с иммунодепрессивным действием, вызывающим лейко- и лимфопению (финголимод, окрелизумаб) 
• нежелательно начинать в период пандемии. При стабильном состоянии пациента, хорошей переносимости лечения терапию финголимодом, окрелизумабом можно продолжить. При наличии риска заражения COVID-19 лечение следует продолжать в условиях полной самоизоляции пациента при условии обязательного контроля количества лейкоцитов и лимфоцитов в общем анализе крови после окончания карантина (спустя 14 дней от последнего контакта с COVID-положительным) и затем один раз в три месяца. 
• Пациентам с высокоактивным РС, не имеющим риска коронавирусной инфекции, целесообразно продолжить терапию ПИТРС препаратами второй линии (финголимод, окрелизумаб) в условиях полной самоизоляции, так как отмена этих препаратов чревата высоким риском обострения РС. 
• Пациентам с РС и риском заражения COVID-19 не рекомендуется начинать терапию иммуносупрессивными ПИТРС (финголимод и окрелизумаб) до окончания пандемии. Но можно рассмотреть вопрос о временном назначении интерферона бета на этот период. 
• Пациентам с РС и установленным диагнозом COVID-19 можно продолжить терапию глатирамера ацетатом или интерфероном бета. В некоторых рекомендациях отмечена целесообразность отмены финголимода с заменой на интерферон бета-1b, перенесение сроков повторного введения окрелизумаба до момента излечения от COVID-19. В последних рекомендациях пациентам с высокоактивным РС, принимающим финголимод, в случае заражения COVID-19 и при наличии лейкопении рекомендуется просто сделать короткий перерыв (2–3 недели).
• Продолжение в/в инфузионной терапии окрелизумабом один раз в 6 месяцев у пациентов с РС во время пандемии желательно отложить до момента снижения плато инфекции. 
• При лечении финголимодом необходимо учитывать влияние препарата на деятельность сердечно-сосудистой системы. В настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз коронавирусной инфекции. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды), противомалярийных препаратов, применяемых в настоящее время в качестве этиотропных средств для лечения COVID-19.
• Перед назначением терапии ПИТРС или при ее изменении пациент должен пройти полное обследование с последующей оценкой результатов врачом-неврологом и оценкой степени рисков каждого вида терапии в условиях пандемии.  

 

Оказание специализированной стационарной неврологической помощи в случае обострения заболевания проводится по предварительному согласованию с администрацией организации здравоохранения. 

 

При подозрении на коронавирусную инфекцию у пациента с РС не рекомендуется выполнять люмбальную пункцию в условиях неврологического отделения. По жизненным показаниям люмбальная пункция проводится при соблюдении мероприятий санитарно-эпидемиологического контроля, использовании соответствующего уровня защиты персонала в зависимости от статуса пациента в отношении COVID-19 (подозреваемый, вероятный, подтвержденный). 

 

МРТ головного и спинного мозга проводится по показаниям, в том числе с введением контрастного вещества, при условии соблюдения мероприятий санитарно-эпидемиологического контроля и использования соответствующего уровня защиты персонала в зависимости от COVID-статуса пациента. 

 

При поступлении пациента с РС в приемное отделение с клиникой остро или подостро возникших неврологических симптомов, особенно если они сопровождаются повышением температуры тела, необходимо в первую очередь исключить инфекционное поражение ЦНС (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит, острый рассеянный энцефаломиелит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия при иммуносупрессивной терапии). Для этого пациента переводят в инфекционную больницу. 

 

При поступлении пациенту с РС, находящемуся на иммуносупрессивной терапии, желательно провести лабораторное исследование для исключения COVID-19 (мазок из ротоглотки и носоглотки) и КТ легких для исключения бессимптомной пневмонии. 

 

Для большинства пациентов, имеющих невропатии периферических нервов без дополнительных заболеваний, за исключением нескольких специфических категорий, нет дополнительных рисков, связанных с COVID-19. 

 

При острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии (синдром Гийена — Барре) существует умеренный риск заражения вирусной инфекцией, если пациент находится на ИВЛ. При хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, мультифокальной моторной невропатии, полинейропатии при ревмаваскулитах — умеренный или высокий риск на фоне иммуносупрессивной терапии.

 

Не рекомендуется прерывать иммуносупрессивную терапию в активной стадии заболевания, так как риск обострения превышает риск, вызываемый приемом препаратов. Пациентам, получающим стероидные гормоны, не следует прекращать их прием, в ряде случаев при острых инфекционных заболеваниях требуется даже повышение дозы. Прием 20 мг и более преднизолона в сутки является дополнительным фактором риска COVID-19. Если пациент, находящийся в группе умеренного риска заражения коронавирусной инфекцией, начнет принимать 20 мг и более преднизолона, его следует расценивать как пациента с высоким риском. 

 

В настоящее время нет никаких конкретных рекомендаций для беременных с РС в условиях пандемии. В клинических рекомендациях Ассоциации британских неврологов указано, что применение интерферона бета и глатирамера ацетата безопасно во время беременности. Отрицательное воздействие этих ПИТРС на плод не доказано. Преимущество грудного вскармливания на фоне лечения превышает риски развития нежелательных явлений. Учитывая, что интерферон бета-1b является одним из препаратов, который используется для лечения COVID-19, решением врачебного консилиума он может быть рекомендован для лечения этой инфекции у беременных с РС. 

 

В качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против COVID-19 по жизненным показаниям беременным с РС. При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери. 

 

Пациентам с РС рекомендуется по возможности исключить плановые посещения лечащих врачей-неврологов. Консультации лучше проводить с применением телемедицинских технологий, по телефону или на дому с соблюдением безопасной дистанции и в средствах индивидуальной защиты.   

 

Пациенты с бульбарными нарушениями и слабостью дыхательной мускулатуры или диафрагмы, ведущими к снижению объема легких менее 60 % (ФЖЕЛ < 60 %), попадают в группу высокого риска осложнений COVID-19 наряду с пациентами, которым необходима вентиляция легких.

 

Паллиативная служба должна быть на связи с пациентами с болезнью моторного нейрона, нуждающимися 

в дыхательной поддержке. По возможности пациентам с нейромышечными заболеваниями следует избегать госпитализации.