«Нет ни одного мало-мальски значительного патофизиологического явления в организме, при котором бы не болели суставы», — любил повторять известный врач-хирург Михаил Михайлович Дитерихс. Суставной синдром — это наиболее яркое и универсальное проявление ревматических заболеваний, и его дифференциальная диагностика лежит в основе определения нозологической формы. На республиканской конференции по ревматологии заведующая кафедрой поликлинической терапии БГМУ, доцент, кандидат мед. наук Елена Рылатко представила алгоритм дифференциально-диагностического поиска при суставном синдроме. Методика разработана в соавторстве с доцентом кафедры поликлинической терапии БГМУ, кандидатом мед. наук Ириной Месниковой.
Нюансы диагностики
Елена Рылатко Пациенты с патологией суставов, суставным синдромом обращаются в амбулаторное звено достаточно часто. В первую очередь такие пациенты попадают к врачам общей практики, а также травматологам и хирургам.
Елена Рылатко:
Решение проблемы, особенно если мы говорим о дебюте заболевания, требует безупречных знаний, потому что в таком случае врач сталкивается с огромной ответственностью при формулировке диагноза. Каждый из нас понимает, насколько важно грамотно назначить терапию, подобрать тот или иной базисный препарат. Сегодня мы сталкиваемся с высокой распространенностью ревматической патологии.
К сожалению, существует проблема низкой выявляемости заболеваний, например, согласно данным литературных источников, лишь 20 % врачей неревматологического профиля устанавливают диагноз «ревматоидный артрит», а диагностические ошибки колеблются в диапазоне от 20 % до 67 %.
Суставной синдром — это клинический симптомокомплекс, который включает:
- боль,
- припухлость,
- дефигурацию или деформацию суставов,
- ограничение движения,
- скованность в суставах.
Ирина МесниковаБоль является ведущим клиническим признаком данного синдрома. Он может быть обусловлен поражением как основных, так и вспомогательных образований суставов.
Причины суставного синдрома:
- воспалительные заболевания суставов (наиболее распространенные среди них — ревматоидный и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит),
- системные аутоиммунные заболевания,
- первичный/вторичный остеоартроз,
- обменно-дистрофические заболевания позвоночника,
- первичный/вторичный остеопороз,
- травмы суставов и костно-мышечной системы,
- врожденные заболевания опорно-двигательного аппарата.
Елена Рылатко:
Помимо всех перечисленных причин мы должны также помнить о возможной онкологической природе комплекса симптомов, об эндокринной и инфекционной патологиях.
Проводя обследование пациента, врач всегда должен руководствоваться определенной системой — алгоритмом дифференциально-диагностического поиска при суставном синдроме.
Этап 1. Тщательный сбор анамнеза
Сбор анамнеза — это отправной пункт диагностики. При этом врач должен учитывать пол, возраст, профессию пациента, его образ жизни и наличие сопутствующих заболеваний, а также предшествующее состояние (перенесенная ангина, наличие острой и хронической кишечной диспепсии, воспаление мочеполовых путей, патология глаз, травмы, инфекции, прием лекарств, гастрономические излишества и др.).
Елена Рылатко:
В зависимости от гендерных различий есть определенные приоритеты при поиске причины, вызывающей суставной синдром. К примеру, мужчины чаще страдают подагрой, анкилозирующим спондилитом, женщины — ревматоидным артритом, остеоартритами, системной красной волчанкой. Возраст также вносит важные коррективы.
Лица молодого возраста чаще болеют реактивным артритом, псориатический артрит может развиваться в возрасте от 20 до 50 лет, если же говорить о ревматоидном артрите, то выделяется возрастная группа 40–50 лет, хотя эти рамки могут быть расширены.
Профессия, образ жизни и наличие сопутствующих заболеваний — все это должно быть учтено врачом в дифференциально-диагностическом поиске.
Вопросы, которые необходимо принять во внимание при первичном обращении:
1. Является ли болевой синдром признаком ревматического заболевания или он связан с иной патологией (инфекционной, эндокринной, онкологической)?
2. Носит поражение воспалительный или невоспалительный характер?
3. Имеется ли поражение сустава (например, артрит) или изменения локализуются в периартикулярных тканях (теносиновит), есть ли энтезопатии?
4. Если ли подозрение на развитие хронического воспалительного заболевания суставов?
Этап 2. Дифференцирование поражения суставов и периартикулярных тканей
На этом этапе специалисту предстоит выяснить, где локализуется поражение — в суставах или мягких тканях, окружающих их.
Елена Рылатко:
Для поражения суставов характерны разлитая боль или болезненность по ходу суставной щели, в то время как при поражении периартикулярных тканей боли локальные. Характер боли при поражении суставов постоянный в покое и (или) при движении. При поражении периартикулярных тканей боли периодические, они возникают при определенных движениях сустава.
При патологии суставов наблюдается ограничение всех или большинства возможных в суставе движений, а при поражении периартикулярных тканей — нарушение подвижности сустава только в одной плоскости.
Елена Рылатко:
Объем как активных, так и пассивных движений уменьшен при поражении суставов, в то время как при поражении периартикулярных тканей наблюдается прежде всего уменьшение объема активных при сохраненном объеме пассивных движений. Наконец, выпот в сустав характерен именно для поражения непосредственно сустава, в то время как при поражении периартикулярных тканей может быть только линейная припухлость (см. табл. 1).
Этап 3. Определение характера поражения суставов, дифференцирование воспалительных и дегенеративных изменений в суставах
При суставном синдроме наблюдаются два типа боли — воспалительный и механический.
Для воспалительного типа характерна интенсивная, постоянная боль, которая усиливается во второй половине ночи и ближе к утру. Воспалительная боль сопровождается утренней скованностью более одного часа.
Болевые ощущения возникают при движениях во всех плоскостях. У пациента возможно анталгическое положение сустава в виде умеренного сгибания (но при осмотре следует исключить контрактуру). Возможен выпот в полость сустава, характерны лихорадка, похудание. В лабораторной диагностике наблюдаются воспалительные изменения — повышение СРБ, СОЭ и фибриногена.
Механический тип характеризуется тем, что боль усиливается к концу дня и при физической нагрузке, стихает после прекращения нагрузки или в утренние часы.
Болевые ощущения могут возникать при смене положения (стартовая боль). При этом отсутствуют признаки воспаления, СРБ, СОЭ и фибриноген в пределах нормы.
Елена Рылатко:
Наряду с этим специалисты должны также обращать внимание на определенные признаки: темп развития суставного синдрома, его интенсивность, характер боли, локализацию суставного поражения и т. д. (см. табл. 2).
К примеру, острое начало суставного синдрома характерно для подагры, острой ревматической лихорадки, пирофосфатной артропатии. Подострое или хроническое — для псориатического артрита, ревматоидного артрита, остеоартрита, системной красной волчанки (СКВ).
Приступообразный характер болевого синдрома прежде всего указывает на подагру, реже на асептический некроз, инфекционные артриты, опухоли костно-мышечной системы и метастатические поражения. Острая, режущая, рвущая боль характерна для подагры, пирофосфатной артропатии, в то время как воспалительное заболевание сустава характеризуется тупой, ноющей, изматывающей, мучающей пациента болью.
Если болевой синдром усиливается после физической нагрузки, это прежде всего остеоартроз или поражение периартикулярных тканей, если ухудшение после длительного отдыха — это характерно для анкилозирующего спондилита.
Связь болевого синдрома с приемом пищи, богатой пуринами, указывает на подагру.
Елена Рылатко:
Ревматоидный артрит характеризуется симметричным поражением, вовлечением в процесс проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов кистей рук и лучезапястных суставов. При псориатическом артрите наблюдается поражение дистальных межфаланговых суставов и так называемый колбасовидный палец, когда имеет место артрит всех суставов одного пальца кисти.
Подагра начинается с первого плюснефалангового сустава, но в последующем, мы должны помнить об этом, могут поражаться и другие суставы, и хроническая подагра, как правило, протекает уже не как моноартрит, а как олиго- и даже полиартрит.
Остеартроз — также возможно поражение кистей рук, но здесь идет другая локализация: дистальные межфаланговые суставы с узелками Гебердена и проксимальные межфаланговые суставы с узелками Бушара. Наконец, реактивный артрит характеризуется ассиметричным поражением суставов ног.
Еще один дифференциальный признак — число вовлеченных в процесс суставов: моно- и олигоартрит характерны для подагры, реактивного артрита, анкилозирующего спондилита, полиартрит — для ревматоидного артрита, псориатического артрита, СКВ.
Скованность в движениях более часа указывает на воспалительное заболевание суставов, менее 30 минут — прежде всего на артроз.
Рецидивирующее течение характерно для подагры, острой ревматической лихорадки, болезни Стилла у взрослых, постоянное течение — для ревматоидного артрита, СКВ, остеоартроза.
Этап 4. Поиск системных изменений
После того как врач провел дифференциальную диагностику поражения cуставов и периартикулярных тканей, определился с типом боли, учел сопутствующие признаки, можно переходить к поиску возможных системных изменений (см. табл. 3).
Если у пациента помимо суставного синдрома есть поражение слизистых оболочек, этот признак тоже поможет в диагностике заболевания.
Сухость оболочек ротовой полости предполагает наличие синдрома Шегрена. Если имеют место неприятные ощущения при мочеиспускании, стоит исключить реактивный артрит.
Елена Рылатко:
Изъязвление слизистой языка, оболочки полости рта требует исключения СКВ. Не следует оставлять без внимания и кожные проявления, сопутствующие тем или иным ревматическим заболеваниям.
Например, бледно-розовая сыпь на лице и конечностях возникает при болезни Стилла, ревматоидные узелки — при ревматоидном артрите. При системном склерозе происходит уплотнение кожи с гиперпигментацией, появляется синдром Рейно. Запущенная подагра приводит к тофусам на кистях и ушных раковинах.
К сожалению, несмотря на все усилия, которые прилагаются к ранней диагностике ревматических заболеваний, и то, что уровень мочевой кислоты довольно часто анализируется врачами общетерапевтического профиля, подагру с уже проявленными тофусами ревматологи на первичных приемах встречают еще достаточно часто.
В дифференциальной диагностике важную роль играет такой признак, как офтальмологические проявления. Так, конъюнктивиты могут встречаться при ревматоидном и реактивном артритах. При реактивном артрите также возможны ириты и иридоциклиты. А изолированная сухость глаз либо в сочетании с сухостью полости рта может говорить о синдроме Шегрена.
Исследованием лимфатических узлов, к сожалению, часто пренебрегают.
Между тем генерализованная лимфаденопатия может четко свидетельствовать о наличии у пациента СКВ, ревматоидного артрита, болезни Стилла у взрослых, синдрома Фелти и Шегрена.
Паховая лимфаденопатия говорит о реактивном артрите. Сплено- и гепатомегалия характерны для СКВ и болезни Стилла. Следует особое внимание обратить на пациентов пожилого возраста с наличием миалгий и проявлением суставного синдрома. Такой комплекс проявлений в первую очередь говорит о ревматической полимиалгии.
Также стоит детально дообследовать легкие, сердце, почки пациента с целью исключения возможных проявлений.
Паранеопластический синдром. Важно помнить, что если у пациента есть тот или иной суставной синдром или подозрение на какое-то заболевание ревматологического профиля, надо проводить тщательный онкопоиск.
Связь с опухолевыми процессами возможна, когда имеется полиартралгический синдром, асимметричный олигоартрит с поражением крупных суставов, острый моноартрит у лиц пожилого возраста, а также ревматоидноподобный артрит. Считается, что артрит серонегативный, но были проведены исследования, показавшие в 5–10 % случаев паранеопластическую природу артрита. Данный диагноз «снимали» ретроспективно, потому что на фоне радикального лечения опухолевого процесса вся симптоматика ревматоидного артрита исчезала.
Этап 5. Анализ данных лабораторно-инструментального обследования
Основанная на результатах опроса и осмотра пациента диагностическая гипотеза должна подтвердиться данными лабораторного и инструментального обследования.
В общем анализе крови следует обращать внимание на ускоренную СОЭ — она указывает абсолютно на любые воспалительные поражения, лейкоцитоз, который характерен для ревматоидного артрита, лейкопению и тромбоцитопению, наблюдающиеся при СКВ.
В общем анализе мочи акцентируется внимание на наличие белка. В биохимическом анализе крови изучаются маркеры воспаления (протеинограмма, фибриноген, СРБ), уровень мочевой кислоты, функциональные показатели печени (общ. билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ) и почек (креатинин).
Елена Рылатко:
Иммунологическая диагностика в поликлиниках стала уже рутинной практикой: мы можем определять антистрептолизин О (АСЛ-О), обнаруживать антитела к Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Yersinia enterocolitica, ревматоидный фактор. Но на сегодняшний день есть возможность определять более специфические показатели, например, ранние серологические маркеры ревматоидного артрита: антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-CCP) и цитруллинированному виментину (анти-MCV). Анти-MCV удается обнаружить у большинства пациентов с ранним ревматоидным артритом.
Чувствительность исследования на анти-MCV у пациента с выраженными симптомами РА возрастает до 70–84 %. Наличие этих антител отражает активность заболевания, а также связано с развитием деструктивных изменений суставов, более быстрым прогрессированием РА, инвалидизацией пациентов.
Для диагностики СКВ имеет значение наличие антинуклеарного фактора (АНФ), антител к нативной ДНК, антифосфолипидных антител, для системных васкулитов — выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). При подозрении на анкилозирующий спондилит необходимо определение HLA-B27 антигена, который является положительным у 85 % пациентов.
Инструментальная диагностика при суставном синдроме предполагает:
- рентгенологическое исследование суставов,
- УЗИ суставов,
- МРТ суставов,
- КТ суставов и других органов,
- диагностическую пункцию суставов с последующим исследованием синовиальной жидкости,
- рентгенографию органов грудной клетки,
- ЭКГ,
- Эхо-КГ,
- УЗИ органов брюшной полости и почек,
- иные исследования согласно диагностической гипотезе (электронейромиография, биопсия органов и др.).
Инструментальное обследование пациента необходимо начинать с рентгенографии пораженных суставов, в первую очередь с целью исключения травматологической патологии, врожденных состояний, опухолевого или метастатического поражения.
В дебюте ревматологического заболевания рентгенологические изменения могут отсутствовать, поэтому негативная рентген-картина — еще не исключение основного диагноза.
В помощь врачу — УЗИ суставов, которое позволяет:
- выявить субклинический синовит,
- определить костные эрозии, которые еще не видны при рентгенологическом исследовании,
- оценить состояние связочного аппарата,
- визуализировать толщину и неровность контуров гиалинового хряща,
- верифицировать синовиальную пролиферацию (утолщение синовиальной оболочки за счет грануляционных разрастаний с формированием крупных ворсин) и гиперваскуляризацию синовиальной оболочки, характерную для воспалительных артритов,
- выявлять теносиновит, тендинит, фасциит.
В дальнейшем врач принимает решение о проведении МРТ и (или) КТ суставов.
Елена Рылатко:
Диагностика лежит в основе дальнейшей судьбы нашего пациента. Проводя обследования, мы должны руководствоваться алгоритмом дифференциально-диагностического поиска и строго его придерживаться.
Грамотная оценка суставного синдрома врачами амбулаторного звена позволяет составить правильную программу лабораторно-инструментального обследования, наладить четкую преемственность между ВОП и врачами-ревматологами, а следовательно, как можно раньше решить вопрос о назначении базисной терапии, что позволит улучшить качество жизни пациентов, а также прогноз в отношение их трудоспособности.