Частота встречаемости нарушений менструального цикла растет с каждым годом. Число женщин с расстройством менструации с 1980-го по 2016 год увеличилось в 7 раз, отмечает заместитель директора НМИЦ эндокринологии Минздрава России — директор Института репродуктивной медицины, доктор мед. наук, профессор Елена Андреева. Средний возраст таких пациенток — 29,8 года — тот возраст, когда женщины приступают к реализации репродуктивной функции. Репродуктивная система обладает значительной лабильностью и особо чувствительна к воздействию неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов. Одной из причин нарушений менструального цикла в современных условиях является стресс.
Синдром большого города
Елена АндрееваСогласно данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (2019), почти 10 % россиян постоянно испытывают стресс, бороться с которым они пытаются путем самоуспокоения, использования успокаивающих средств, занятий спортом, сменой обстановки.
Каждый 20-й опрошенный справляется со стрессом посредством алкоголя, работы или обсуждения ситуации с близкими (за последние 3 года, отмечает эксперт, употребление алкоголя в России увеличилось).
Только 12 % россиян обращаются за помощью к психологу.
Елена Андреева:
Наши предки придерживались совершенно другого жизненного уклада, крестьяне вставали с рассветом, работали, постоянно находясь в движении...
Ситуация начала меняться с изобретением электричества. Казалось бы, какая связь? Искусственное освещение изменило ритмы жизни — работа в несколько смен, ночью. Человечество наращивает индустриальную мощь, растет число городов, человек становится социальной единицей. В итоге мы видим так называемый синдром большого города.
Признаки синдрома большого города:
- апатия, отсутствие интересов;
- постоянная потребность во сне;
- беспричинная нервозность и раздражительность;
- головокружение, головные боли и тошнота;
- частые болезни, протекающие в сложной форме, на фоне сниженного иммунитета;
- попытки отгородиться от окружающих, склонность к одиночеству;
- отсутствие планов.
Нерегулярный менструальный цикл у женщин репродуктивного возраста также стал частью синдрома мегаполиса.
По словам эксперта, в возрасте 18‒20 лет даже малые стрессовые влияния могут оказывать выраженное повреждающее действие на репродуктивную систему (физические и психоэмоциональные перегрузки, эпизоды акклиматизации при перемене климатогеографической зоны и часовых поясов, гиперинсоляция, перенесенные ОРВИ).
Елена Андреева:
Поступление, экзамены, 1‒2 курсы... Мы видим огромное количество таких девушек, которые приходят к нам с дисфункцией яичников, с нарушениями менструального цикла. И даже перенесенное ОРВИ, тот же ковид, может оказывать выраженное повреждение на репродуктивную систему.
Изменения менструального цикла являются последними признаками расстройства. Первично отсутствие овуляции и сокращение лютеиновой фазы на фоне нормальных регулярных менструаций. Последним этапом является полное отсутствие менструаций.
Елена Андреева:
На сегодняшний момент нет взаимопонимания специалистов при диагностике и лечении заболевания, которое в МКБ-10 носит название «Дисфункция яичников» (Е28). Это первичный диагноз, который требует осмотра, сбора анамнеза, дообследования, выяснения причины нарушения менструального цикла. Каждая пациентка должна получить индивидуальный подход к решению своей проблемы.
Кто в группе риска?
Стресс-зависимые нарушения менструального цикла представляют собой группу заболеваний/состояний, возникающих в результате стрессогенного воздействия и связанных с нарушением ритма менструаций или симптомами, ассоциированными с менструальным циклом.
Круг стресс-зависимых нарушений менструального цикла, по словам эксперта, достаточно широк. В фокусе внимания находится главным образом вторичная аменорея (отсутствие менструаций в течение 3 месяцев и более при условии исходно регулярного менструального цикла), которая встречается примерно у 5 % женщин фертильного возраста.
Одним из нарушений, входящих в синдром мегаполиса, являются нарушения сна, которые в свою очередь могут быть факторами риска дисфункции яичников.
Елена Андреева:
Нарушения сна часто встречаются у молодых женщин, которые ночью сидят за компьютером. При этом у них наблюдается нерегулярный менструальный цикл, появляются обильные менструальные кровотечения, удлиняется менструальное кровотечение (≥7 дней), развиваются дисменорея, предменструальный синдром.
Патология сна в больших городах встречается у каждого третьего жителя. Нарушение синтеза мелатонина у женщин с короткой продолжительностью сна также может быть фактором риска развития нарушения менструальной функции. Мелатонин, отмечает эксперт, синтезируется не только в эпифизе, но и в яичниках. Регулирует секрецию гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ), а также пролактина в соответствии с суточным фотопериодом.
У медсестер, стюардесс, женщин со сменным графиком работы были отмечены более частые нарушения менструального цикла и ненаступление беременности, связанные с синдромом хронической ановуляции.
В период пандемии COVID-19 число людей, испытывающих стресс, увеличилось. В начале 2021 года на вопрос о стрессе утвердительно ответили 55 % респондентов. Больший уровень тревожности проявляют женщины. Также, согласно данным опроса, сильнее подвержены стрессу россияне до 40 лет — 61 %, люди от 51 до 74 лет — 42 %.
СХЕМА. Стресс и ось «гипоталамус — гипофиз — яичники».
Стрессовые факторы, ассоциированные с нарушениями менструального цикла, необязательно носят объективно катастрофический характер (как, например, угроза жизни). Дистресс может быть связан и с субъективно значимыми (психогенными/кататимными) факторами, относящимися с повседневной производственной/учебной или семейной жизни (экзаменационная сессия, межличностные конфликты, изменения привычных условий жизни — длительные командировки и др.). По словам эксперта, поскольку такого рода стрессоры сопровождают нашу повседневную жизнь, высокая частота менструальных расстройств психогенного происхождения не удивляет.
Психологический профиль женщин с функциональными нарушениями менструального цикла включает перфекционизм, высокие требования к себе и другим, низкую самооценку, интроверсию, страх осуждения, сильную потребность в социальном принятии, проблемы с общением и соцсетями, страх зрелости и сексуальности, неспособность справляться с ежедневным стрессом и проблемами, неспособность определить свои эмоции. Также, приводит данные эксперт, девушки, получающие высшее образование, в 4 раза чаще страдают от нарушений менструального цикла.
Общей характеристикой для пациенток со стресс-зависимыми нарушениями менструального цикла является наличие не только стрессового фактора, но и психических (личностных) расстройств, среди которых на первый план выходят тревожные (до 23 %) и депрессивные (до 35 %) нарушения.
С 2013-го по 2018 год было проведено исследование, в рамках которого изучалось влияние психологического состояния на регулярность и продолжительность менструального цикла. В исследовании участвовали 3 346 женщин в возрасте от 21 до 45 лет, не беременные и не использующие гормональные методы контрацепции.
У пациенток, которые страдали от тяжелых депрессивных симптомов, на 63 % чаще наблюдались нарушения менструального цикла.
Два разных понятия
Елена Андреева:
Не нужно путать два разных понятия — стресс-зависимые нарушения менструального цикла и гипоталамическая аменорея. В сравнении с гипоталамической аменореей, в генезе которой помимо стресса имеют значение исходная стрессовая чувствительность и неадекватная нейроэндокринная реакция на стресс, нарушения менструального цикла, связанные исключительно с воздействием стресса, отличаются менее затяжным течением и благоприятным прогнозом.
Основной детерминантой функциональной гипоталамической аменореи является длительный стресс и неспособность справиться с последствиями этого стресса.
Причинами этого расстройства могут быть низкая энергетическая обеспеченность рациона, недостаточное потребление микро- и макроэлементов, чрезмерно интенсивная физическая нагрузка, нарушение процессов регенерации, нарушения сна, стрессы, психологические расстройства.
Функциональная гипоталамическая аменорея связана с нарушением женской репродуктивной системы, но тесно коррелирует со всей эндокринной системой и системой нейротрансмиттеров: ТТГ снижается или находится на нижней границе стандартного диапазона, как и уровень Т4, хронически повышенный уровень кортизола (гормона стресса), снижение уровня глюкозы, инсулина, инсулиноподобного фактора роста и кисспептина наряду с повышением уровня грелина, гормона роста, нейропептида Y, пептида YY и бета-эндорфина.
Кроме того, воздействие стресса на женщин в пренатальный период значительно влияет на будущего ребенка и приводит к повышенной чувствительности оси «гипоталамус — гипофиз — яичники».
Помимо аменореи стресс-зависимые нарушения менструального цикла включают ряд других нарушений: аномальные маточные кровотечения, болевые синдромы, соматические и аффективные циклические расстройства (предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство).
Комплексное лечение, индивидуальный подход
Елена Андреева:
Наша задача, когда речь идет про аменорею, — устранение прогестерон-дефицитных состояний и источника стресса. При выборе лечения нарушений менструального цикла необходимо учитывать незрелость эндокринной системы у молодых женщин, наличие противопоказаний к эстроген-содержащей терапии, отказ от гормональной терапии (гормонофобия), отсутствие необходимости в контрацепции.
Пациенткам с нарушениями менструального цикла при хроническом стрессе необходима консультация психотерапевта, которая может повлечь за собой назначение тех или иных препаратов. Эффективна когнитивно-поведенческая терапия, а не просто рекомендации по изменению образа жизни.
Кроме того, стоит подумать о компенсации нарушений пищевого поведения, макро- и микронутриентных дефицитов, назначении гестагенных препаратов (до момента компенсации основных причин) в циклическом режиме, если гестагеновая проба была положительная, назначении эстроген-гестагенных препаратов (биоидентичные эстрогены + гестаген).
В настоящее время, отмечает эксперт, наблюдается тенденция к применению комплементарной и альтернативной медицины.
Елена Андреева:
Далеко не всегда предменструальный синдром, нарушения лютеиновой фазы лечатся только гормональными препаратами. Например, мы можем использовать растительные препараты с высокой доказательностью как ключевые для лечения олигоменореи либо других состояний.
Эксперт приводит в пример негормональный лекарственный растительный препарат из плодов витекса священного. Он имеет три показания: нарушения менструального цикла, предменструальный синдром и мастодиния. При нарушениях менструального цикла используется более 20 лет.
Елена Андреева:
Есть огромная доказательная база о том, что использование витекса священного уменьшает частоту психоэмоциональных расстройств и нарушений менструального цикла у женщин с гиперпролактинемией, и эффективность сопоставима с гормональной терапией.
Экстракты Vitex Agnus-castus и других представителей Vitex характеризуются выраженной эстрогенмодулирующей активностью. Ряд компонентов экстрактов витекса проявляют обезболивающие и успокаивающие свойства. Экспериментальные исследования показали, что обезболивающее действие экстрактов витекса связано с модуляцией активности опиоидных рецепторов.
Метаанализ 17 рандомизированных клинических исследований (2017) показал эффективность и адекватную переносимость препаратов, содержащих витекс священный, для лечения предменструального синдрома. Также эксперт приводит данные зарубежного обзора (2019), посвященного нарушениям менструального цикла. Сообщается об эффективности витекса священного у женщин с ПМС в сравнении с плацебо, пиридоксином или магнием. Предполагается, что польза витекса священного при ПМС может быть связана с тем, что он является агонистом допамина с ингибированием пролактина или увеличением секреции мелатонина.
Елена Андреева приводит еще одно (российское) исследование по клинической оценке негормональной монотерапии при нарушениях менструальной функции.
Исследование было проведено среди сотрудниц клиники — врачей, медсестер, технического персонала с 7 и более суточными дежурствами в месяц. Участвовали 30 женщин в возрасте от 20 до 40 лет с ПМС в сочетании с нарушениями менструального цикла. Имелась гиперпролактинемия в анамнезе либо повышение пролактина (не более 25 % к верхней границе нормы). Пациентки принимали препарат витекса священного по 1 таблетке в день 3 месяца.
У 63 % наблюдалась нормализация параметров менструального цикла, у 83 % — смягчение симптомов предменструального напряжения.
Другое исследование продемонстрировало эффективность витекса священного в снижении частоты недостаточности лютеиновой фазы цикла и сопутствующего бесплодия.
Елена Андреева:
Стресс-ассоциированные нарушения менструального цикла — это синдром, сопровождающийся комплексом нарушений со стороны женской репродуктивной системы. Мы должны не только назначать препараты, но и подходить индивидуально к каждой пациентке с учетом ее соматических и психологических проблем.