Почему хроническую боль нельзя вылечить без антидепрессантов? Как связаны депрессия и боль? Каким препаратам отдать предпочтение? В рамках международной конференции «Школа управления болью: ключевые аспекты междисциплинарного взаимодействия», организованной Белорусским обществом изучения боли при поддержке БОМО «Клиническая фармакология и терапия», опытом поделилась профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, доктор мед. наук Нина Латышева.
Как диагностировать депрессию?
— Депрессия встречается очень часто, на неврологическом приеме — более 50 %, на болевом приеме — более 70 % случаев, — отмечает Нина Латышева. — Это заболевание, которое имеет генетическую предрасположенность: риск в 2–3 раза выше, если депрессия имелась у близкого родственника.
Распространенность данного психического расстройства в популяции приближается к 30 %. Каждый 10-й перенес эпизод депрессии хотя бы однажды. Распространенность еще выше среди подростков, молодых и пожилых людей. Женщины страдают от депрессии в 1,5 раза чаще, но мужчины болеют тяжелее.
Нина Латышева:
Вероятность депрессии увеличивается при возрастании числа соматических симптомов. К предикторам можно отнести утомляемость, мышечно-тонический синдром, нарушения сна. Сколько таких жалоб за вчерашний день вы услышали от своих пациентов? Большинство из них переживают депрессивный эпизод и именно поэтому к вам пришли. Пациенты могут обращаться к различным специалистам (гастроэнтерологу, кардиологу) по поводу отдельных симптомов. Невролог чаще всего слышит жалобы «нет сил, ничего не помню, все болит и кружится».
Это подтверждают зарубежные исследования: пациенты с депрессивным эпизодом чаще всего предъявляют неврологу жалобы на когнитивные проблемы, недостаток энергии, нарушения сна.
Согласно МКБ-11, депрессия диагностируется при наличии 5 симптомов из 10 следующих: снижение настроения; снижение чувства радости; снижение концентрации внимания, сложности в принятии решений; низкая самооценка или чувство вины; чувство безнадежности по отношению к будущему; мысли о смерти или суицидальные мысли; значительное нарушение сна (бессонница или повышенная сонливость); значительное изменение аппетита и/или веса; психомоторное возбуждение или заторможенность; усталость/снижение энергии. Первые 2 признака — ключевые.
Депрессия проявляется несколькими группами симптомов: эмоциональными — печаль, тревога, раздражительность, ангедония, суицидальное настроение, чувства безнадежности, вины; когнитивными — проблемы с концентрацией внимания, краткосрочной и долговременной памятью, принятием решений, планированием и организацией деятельности, остротой мышления, подбором слов; физическими — слабость, повышенная утомляемость, изменения аппетита, сонливость/бессонница, сексуальные расстройства, головные боли, нарушения со стороны ЖКТ, боли в груди, хроническая боль.
Нина Латышева:
Ключ к депрессии — ангедония — неспособность или снижение способности испытывать и предвкушать удовольствие, отсутствие стремлений или снижение мотивации. Пациент не расскажет об этом неврологу, поэтому нужно спрашивать. Следует задать вопрос: что может вас порадовать? Ангедония — это по сути и есть депрессия, когда все становится безразличным, неинтересным, тяжелым, бесперспективным или бессмысленным.
Ангедония, по словам специалиста, бывает социальная, когда нет желания проводить время с людьми, и физическая, когда нет удовольствия от объятий, секса, еды. При этом тяга к сладкому, увлечение компьютерными играми часто отражают попытку компенсировать ангедонию. Такой образ жизни приводит к гиподинамии, усиливает хроническую боль.
Депрессию можно диагностировать при помощи опросника здоровья пациента PHQ-9, шкалы Гамильтона. Существует также гериатрическая шкала депрессии.
Почему это важно?
— Самые тесные взаимосвязи у депрессии и боли. Наличие депрессивного эпизода является одной из основных причин хронизации боли. Например, в 2,5 раза повышается вероятность хронизации мигрени, — поясняет Нина Латышева.
Депрессия разной степени тяжести диагностируется у 70 % пациентов с хронической мигренью, является предиктором возврата мигрени, снижает эффективность лечения.
— Присоединение депрессивного эпизода утяжеляет течение мигрени, снижает трудоспособность. Кроме того, поскольку терпеть боль становится еще труднее, нарастает применение анальгетиков, что приводит к развитию лекарственно-индуцированной головной боли, — объясняет эксперт. — Отдельная проблема в том, что некоторые препараты для лечения мигрени ухудшают течение депрессии (топирамат, бета-блокаторы). Дозы амитриптилина, используемые в терапии мигрени, депрессию не лечат. Венлафаксин в дозах более 150 мг может плохо переноситься. СИОЗС недостаточно эффективны в лечении мигрени. Целесообразна комбинированная терапия мигрени и психических расстройств, например, новые антидепрессанты с препаратами с доказанной эффективностью при мигрени.
Также, по словам специалиста, часто связана с психическими расстройствами боль в пояснице.
Депрессия при боли в пояснице диагностируется в 59 % случаев. У 39 % пациентов симптомы депрессии предшествовали хронизации боли.
Кроме того, отмечает эксперт, у пациентов в депрессии наблюдаются худшие результаты после операций на позвоночнике.
Нина Латышева:
Депрессия, тревога, катастрофизация, дезадаптивные когнитивные установки поддерживают хроническую боль. Самое лучшее, что можно предложить в таком случае, — это антидепрессанты и когнитивно-поведенческая терапия, потому что хроническая боль — это болезнь мозга.
Специалист действует по алгоритму лечения хронической неспецифической боли в спине. Подход включает оценку коморбидности и степени нарушения трудоспособности. Среди нелекарственных методов — информирование о природе боли, психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия), гимнастика. Антидепрессанты: венлафаксин 75 мг — без депрессии (редко), 150–225 мг — с депрессией, дулоксетин 60–120 мг один раз в день, можно амитриптилин + СИОЗС. По словам эксперта, некоторые антипсихотики, в частности оланзапин, показали некоторую эффективность в лечении резистентной боли, по-видимому, за счет воздействия на дофаминовые рецепторы.
Какие препараты выбрать?
По словам эксперта, существует несколько антидепрессантов с доказанным действием в лечении боли. Первым был амитриптилин, который применяется при хронической боли любой локализации.
— Из-за того, что амитриптилин обладает высокой антихолинергической нагрузкой, он перестал использоваться как антидепрессант, сегодня есть более безопасные средства эффективно лечить депрессию. При этом боль амитриптилин лечит лучше, чем остальные антидепрессанты. Дозировки стартуют с 10 мг один раз в день вечером (препарат вызывает сонливость), очень редко назначаем больше 25 мг, — рассказывает Нина Латышева. — Если у пациента депрессия, дополнительно утром назначаем антидепрессант, который не будет влиять на концентрацию амитриптилина и добавлять ему седативных свойств. Это может быть эсциталопрам, сертралин или вортиоксетин.
Амитриптилин не следует применять у пожилых пациентов (риск деменции и спутанности), пациентов, имеющих проблемы с сердцем.
Следующий антидепрессант — миртазапин. Препарат, по словам специалиста, хорошо переносится, но его противоболевое действие при этом страдает. Не вызывает тошноту, не влияет на функцию сердечно-сосудистой системы.
Однако, как и амитриптилин, имеет высокое антигистаминное действие, но выраженное в самых низких дозах (7,5–30 мг). Возможны ортостатические явления. Кроме того, миртазапин повышает аппетит, больше остальных антидепрессантов приводит к увеличению массы тела.
Нина Латышева:
Миртазапин — нишевая история с очень скромными противоболевыми эффектами. В основном мы комбинируем его с СИОЗС, применяя для коррекции нарушений сна при лечении депрессии, — уточняет Нина Латышева. — Миртазапин — хороший выбор у пожилых пациентов и с онкологией. В международных рекомендациях показан только в терапии головной боли напряжения.
Хорошим противотревожным эффектом и высоким противоболевым действием обладает венлафаксин.
— Это сейчас мейнстрим в лечении депрессии и боли. Однако спектр своего действия этот препарат расширяет по мере повышения дозировки: приходится титровать минимум до 150 мг, чтобы он начал лечить депрессию и боль, — обращает внимание Нина Латышева. — При использовании 225 мг и более является сильным антидепрессантом, начинает увеличивать дофамин, добавлять сил. Противоболевые эффекты не слишком дозозависимые.
Препарат имеет очень короткий период полувыведения, нужно принимать 2 раза в день в одно и то же время. Капсулы с длительным высвобождением — вся доза один раз в день.
Международные рекомендации по лечению головной боли напряжения содержат выбор: амитриптилин, миртазапин, венлафаксин. Дозировки препаратов зависят от наличия депрессии.
— Дулоксетин во всех дозах является СИОЗСН. Его не нужно долго титровать (3–4 дня 30 мг, затем 60 мг), даже 30 мг сразу блокируют обратный захват и серотонина, и норадреналина, — отмечает Нина Латышева. — Препарат изучали в контексте хронической боли. В этом отношении 60 мг дулоксетина равноценны примерно 150 мг венлафаксина. Однако может переноситься хуже, чем венлафаксин, сочетая серотониновые (тревога, тошнота, нарушение сна) и норадреналиновые эффекты (потливость, повышение АД).
Дулоксетин зарегистрирован для лечения депрессии, генерализованного тревожного расстройства, нейропатии и хронического болевого синдрома при повреждении скелетно-мышечной системы. Эксперт обращает внимание: при назначении СИОЗсН у пациентов с гипертонической болезнью следует контролировать АД.
С пециалист подчеркивает, что лечение хронической боли — длительный процесс, системы контроля боли восстанавливаются в течение года. Необходимо соблюдать продолжительность терапии и контролировать комплаентность. Психические расстройства являются частыми спутниками хронической боли, у них двусторонние отношения, и лечение депрессии — это необходимость, а не выбор.
Комментарий Натальи Наумовской, врача-психиатра-нарколога, аспиранта неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии:
— В РНПЦ неврологии и нейрохирургии с 2013 года осуществляется нейрохирургическое лечение хронической невропатической боли следующими методами: хроническая стимуляция периферических нервов и их подкожных ветвей, спинальных (в т. ч. сакральных) корешков, хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга, хроническая стимуляция глубинных структур и моторной коры головного мозга. С целью отбора пациентов для проведения этих видов высокотехнологичной помощи специалисты нашего центра изучают в т. ч. психологические характеристики пациентов с хроническими болевыми синдромами.
Из 87 обследованных с помощью шкалы депрессии Бека симптомы депрессии различной степени выраженности были выявлены у 39 человек (44,8 %).
Наличие депрессии у пациентов с хронической болью осложняет противоболевую терапию, снижает комплаентность, в целом негативно влияет на качество жизни. Для таких пациентов необходимо применение лекарственных средств для коррекции не только боли, но и депрессивных симптомов.
Некоторые антидепрессанты кроме влияния на депрессию активизируют систему подавления боли за счет стимуляции норадреналиновой и дофаминовой передачи. К ним относятся амитриптилин, венлафаксин и дулоксетин. В соответствии с клиническим протоколом «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому», утвержденным постановлением Минздрава от 07.09.2022 № 96, с целью активизации работы антиноцицептивной системы они используются в следующих дозировках: амитриптилин, таблетки 25 мг, назначается на ночь в дозе 12,5 мг.
Эффективная доза подбирается методом титрования, увеличение на 12,5 мг в сутки. Как правило, суточная доза составляет 50 мг. Дулоксетин, капсулы кишечнорастворимые 30 мг и 60 мг, назначается в разовых дозах 30–60 мг. Суточная доза составляет 60–120 мг. Венлафаксин (таблетки) принимается 2 раза в сутки; капсулы 37,5 мг, 75 мг, 150 мг принимаются 1 раз в день. Суточная доза составляет 75–225 мг.
Наиболее эффективным противоболевым антидепрессантом из нашего опыта является амитриптилин, однако его холинолитические побочные эффекты не всегда позволяют достигнуть целевой дозы, эффективной в отношении депрессии, которая превышает противоболевую дозу 25–50 мг. В таком случае мы подбираем вечернюю дозу амитриптилина, которая хорошо переносится и оказывает противоболевой эффект, и сочетаем ее с антидепрессантом из группы СИОЗС (эсциталопрам, сертралин) или мультимодальным антидепрессантом вортиоксетин, особенно если наблюдаем у пациента когнитивные симптомы депрессии. Эта тактика позволяет достигнуть лучшего антидепрессивного и противоболевого эффекта.
Некоторые пациенты не могут принимать амитриптилин даже в минимальных дозах. Для них мы используем венлафаксин или дулоксетин, обладающие меньшим количеством побочных эффектов. Особенностью применения этих противоболевых антидепрессантов является отсутствие нормализующего сон эффекта. Так как бессонница и хроническая боль оказывают взаимное негативное влияние, для коррекции нарушения сна мы используем миртазапин в дозах 15–30 мг, который обладает благоприятным профилем переносимости и безопасности, исключая его применение у пациентов с метаболическим синдромом.
Наш опыт показывает, что использование антидепрессантов в малых дозах в качестве адъювантной терапии позволяет уменьшить дозу применяемых на 2-й и 3-й линии терапии боли трамадола и сильных опиоидных анальгетиков.
Таким образом, сочетание у пациента хронического болевого синдрома и депрессии требует от врача особого внимания и подхода, заключающегося в индивидуальном подборе групп лекарственных средств и их дозировок.