Во всем мире эндоскопы считаются одними из самых сложных изделий медицинского назначения. Они имеют сложную оптическую систему, полости, узкие длинные каналы. В их конструкции много материалов, разрушающихся при температурах свыше 60–65 °С, чувствительных к химическим средствам и pH. Поэтому подход к их обработке должен быть особо щепетильным. Врач-эпидемиолог, ведущий научный сотрудник лаборатории диагностики и профилактики инфекционных заболеваний ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора, кандидат мед. наук Татьяна Гренкова поделилась российским опытом в выборе средств для очистки, дезинфекции высокого уровня и стерилизации приборов, а также заблуждениями, связанными с механизированным способом обработки эндоскопов.
Выбор средств очистки
Татьяна ГренковаКакими общими критериями руководствоваться при выборе средств очистки, дезинфекции высокого уровня (ДВУ) и стерилизации эндоскопов? Одним из самых важных эксперт назвала соответствие средств рекомендациям изготовителей медицинских изделий.
«Нельзя использовать методы и режимы стерилизации эндоскопов и инструментов, не указанные в эксплуатационной документации на изделие».
Татьяна Гренкова:
Именно на производителя медицинского изделия возложена ответственность валидировать средство стерилизации. Он указывает в эксплуатационной документации метод, который можно использовать, а также режимы, при которых эта стерилизация будет эффективна.
В моей практике было несколько случаев, когда эндоскопы были полностью испорчены, так как стерилизовались без всякого представления о том, что рекомендует производитель. Ориентироваться на рекомендации производителя мы обязаны.
Основные требования к средствам очистки и условиям их эффективного применения
1. Высокая эффективность средства в отношении загрязнений разной природы, в том числе биологических пленок.
Отдавать предпочтение следует ферментным специализированным средствам с режимами применения от 20 до 40 °С.
2. Уменьшение поверхностного натяжения.
Средства, выбранные для очистки и дезинфекции эндоскопов, должны легко заходить в каналы медицинского изделия. Это достигается за счет ферментов и за счет включения в состав средства качественных поверхностно-активных веществ.
3. Отсутствие фиксирующего действия на органические загрязнения.
Основная цель очистки — удалить загрязнения. Поэтому средство не должно обладать фиксирующими свойствами на органические загрязнения. Следовательно, не должно иметь в составе абсолютных фиксаторов — спиртов и альдегидов.
4. Низкое пенообразование.
Татьяна Гренкова:
Очень важно, чтобы средство очистки не пенилось. Во-первых, пена не дает возможности визуализировать очистку. Во-вторых, она состоит из воздушных пузырьков, и там, где пузырек осел на эндоскопе, не будет контакта раствора с загрязненным эндоскопом.
5 Рабочие растворы — это растворы с нейтральным или слабощелочным pH.
Следует избегать растворов с низким и высоким (>10,8) pH. Высокие показатели — большая химическая нагрузка на изделие.
6 Растворы моющих средств для очистки эндоскопов на основе ферментов и (или) поверхностно-активных веществ (ПАВ) применяются однократно.
Татьяна Гренкова:
Фермент — это белок, питание для микроорганизмов, которые увеличивают свою микробную массу в зависимости от вида каждые 15–30 минут. В итоге к концу рабочей смены в емкости с раствором для очистки мы будем иметь «бульонную» культуру самых различных микроорганизмов. Растворы дезинфицирующих средств в режиме очистки, совмещенной с дезинфекцией, применяются в течение одной рабочей смены, если внешне раствор не изменился.
Для каждой модели эндоскопов (гастроскопы, бронхоскопы, колоноскопы, сигмоидоскопы) должна быть своя емкость, закрытая крышкой. Обязательно должна быть выделена отдельная моечная ванная либо емкость для ополаскивания эндоскопов. При этом для ополаскивания каждый раз используется свежая порция воды.
Состав средств для очистки
Средства очистки в своем составе содержат ПАВы, ферменты и щелочные компоненты. ПАВы снижают поверхностное натяжение, превращают загрязнение в эмульсию и препятствуют адгезии биологических загрязнений на поверхности.
Ферменты хорошо работают только в том случае, когда используются однократно и являются свежими. Для них очень важны температура, строгое время контакта, pH. Ферменты лучше проявляют свои свойства в мягкой воде, поэтому иногда в составе средств для очистки появляется EDTA.
Татьяна Гренкова:
Щелочные компоненты срабатывают быстро, но тяжело смываются. Этот процесс часто занимает больше времени, чем сама обработка в щелочном растворе. Почему щелочь надо отмывать долго? Если она полностью не смыта с поверхности прибора, то после его очистки щелочь попадет в емкость со средством дезинфекции высокого уровня и изменит его pH. Это, в свою очередь, меняет активность самого средства.
Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДСТВ ОЧИСТКИ.
Татьяна Гренкова:
Я рекомендую при использовании щелочных растворов для очистки выполнять фенолфталеиновую пробу к каждому эндоскопу, которая позволяет обнаруживать остатки щелочной среды. Использование эффективных моющих средств значительно облегчает сам процесс организации очистки.
Если вы при очистке эндоскопов используете средства однократного применения, то моечных ванн должно быть столько, сколько медсестер одномоментно могут прийти для обработки медицинского прибора. При этом каждая медсестра проводит все манипуляции в одной моечной ванне.
Такой порядок действий прост и удобен для медсестры. Эпидемиологически она «закругляет» процесс в одном пространстве, не допустив распространения инфекционного материала. Ведь очистка — инфекционно опасный процесс.
Таблица 2. ГРУППЫ СРЕДСТВ ОЧИСТКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ ЭНДОСКОПОВ, КРАТНОСТЬ И УСЛОВИЯ ЭФФЕКТИВНОГО ПРИМЕНЕНИЯ РАБОЧИХ РАСТВОРОВ.
Таблица 3. ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА ГРУПП ДЕЙСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ СРЕДСТВ ДВУ.
Выбор средств ДВУ и стерилизации
Важно правильно понимать смысл этапа дезинфекции высокого уровня и его отличия от стерилизации. Это поможет сразу же отсечь неэффективные средства.
Татьяна Гренкова:
Стерилизация — это процесс, обеспечивающий уничтожение всех форм жизнедеятельности микроорганизмов (вегетативных и споровых форм). А при дезинфекции мы уничтожаем все вегетативные формы бактерий, в том числе микобактерии, грибы, оболочные и безоболочные вирусы, и некоторое количество спор.
Поскольку при ДВУ уничтожается незначительное количество спор, наша основная задача перед этим этапом — провести качественную двухэтапную очистку. Поэтому во всем цикле обработки эндоскопов главный процесс — процесс очистки. Если есть качественная очистка — есть и качественное ДВУ.
Для ДВУ (стерилизации) эндоскопов применяются растворы альдегидсодержащих, кислородактивных и некоторых хлорсодержащих средств в спороцидной концентрации. Не применяются для этой цели средства на основе ЧАС (четвертичные аммониевые соединения), гуанидинов, третичных аминов, фенолов и спиртов, так как они не обладают спороцидным действием. Для стерилизации медицинских изделий многократного применения и ДВУ эндоскопов при комнатных значениях температур используют рабочие растворы химических средств стерилизации со следующим содержанием действующих веществ:
- глутаровый альдегид — не менее 2,0 % (ниже этого значения при комнатной температуре ни стерилизация, ни ДВУ не проходит);
- ортофталевый альдегид — не менее 0,55 %;
- перекись водорода — не менее 6 %;
- надуксусная кислота — не менее 0,2 %.
Для того чтобы не ошибиться, эксперт рекомендует применять монопрепараты. В ДВУ использовать короткую экспозицию, при стерилизации — максимально длинную экспозицию, прописанную в инструкции.
Татьяна Гренкова:
Если говорить об основных свойствах действующих веществ, мы должны понимать некоторые нюансы. В отличие от глутарового ортофталевый альдегид обладает более сильным туберкулоцидным действием (10 минут против 90 минут), но время стерилизации ортофталевого альдегида — более 11 и до 33 часов (у разных производителей указан разный период). Это неприменимо в лечебном учреждении. Если вы видите, что в инструкции по применению ортофталевого альдегида указан намного меньший временной период, такое средство в работу брать нельзя. Что касается глутарового альдегида, чем выше его концентрация, тем меньше время экспозиции.
Также глутаровый и ортофталевый альдегид обладают выраженными фиксирующими свойствами, поэтому очень важно, чтобы эндоскопы перед этим процессом обработки были тщательно очищены. Что касается кислородактивных препаратов, они не обладают выраженными фиксирующими действиями, но по некоторым научным данным надуксусная кислота способна фиксировать биологические пленки.
Глутаровые и ортофталевые альдегиды демонстрируют полную совместимость с материалами. Что касается кислородактивных веществ, их совместимость с материалом будет зависеть от времени, pH и температуры раствора. Они менее стабильны и имеют более короткий срок использования. Надо помнить, что альдегиды обладают сильным токсическим действием. Поэтому тщательное ополаскивание эндоскопов после применения альдегидов имеет очень важное значение. Именно здесь машины являются важными помощниками.
Многократное применение рабочих растворов ДВУ
Срок годности рабочего раствора и длительность его применения — совершенно разные понятия. Срок годности указан в инструкции по применению средства. Это время, в течение которого неиспользуемый раствор дезинфицирующего средства сохраняет заявленные свойства.
Татьяна Гренкова:
Если мы приготовим раствор 2% глутарового альдегида, срок годности которого 28 дней, на какой бы день этого срока мы его не взяли, раствор покажет нам те свойства, которые заявлены в инструкции. Но когда мы нальем раствор в емкость, действующее вещество начнет улетучиваться (появится запах гнилого арбуза).
С первым эндоскопом мы добавим в этот раствор воду (эндоскоп влажный после мытья) и остаточную органику. 6,4 мг/см2 обрабатываемой поверхности органики (показатель качественной очистки) там будет присутствовать, как бы хорошо мы не вычистили прибор. Органика поглотит действующее вещество.
Таким образом, с каждым эндоскопом, опущенным в раствор, концентрация действующего вещества будет падать, и наступит момент, когда она выйдет за пределы минимально эффективной. Свежий раствор обеспечивает нам уничтожение числа микроорганизмов до 6 log10 КОЕ/мл, раствор минимально эффективной концентрации (когда тест-полоска уже не срабатывает) — менее 4 log10 КОЕ/мл.
Татьяна Гренкова:
Концентрация действующего вещества должна контролироваться химическими индикаторами не реже одного раза в смену. Для тестирования концентрации в одном средстве нельзя использовать химические индикаторы от другого средства, содержащего то же действующее вещество.
Эксперт подчеркнула, что средства, которые не обеспечены химическими индикаторами, должны использоваться либо однократно, либо не использоваться вообще.
Машина заменяет труд медицинской сестры?
Отсутствие риска вторичной контаминации, надежный валидированный цикл, закрытая система, нет контакта с парами растворов, облегчен труд медицинской сестры — все это преимущества применения для очистки эндоскопов моюще-дезинфицирующих машин (МДМ). Но такой способ обработки хорош только тогда, когда персонал лечебного учреждения эксплуатирует технику эффективно и грамотно.
Существует много заблуждений, связанных с механизированным способом обработки эндоскопов в моюще-дезинфицирующих машинах.
Миф 1
Механическая очистка заменяет ручную
Механизированный способ практически в 1,5 раза увеличивает эффективность обработки. В то же время многие заблуждаются, думая, что МДМ заменяет труд медицинской сестры и весь процесс ручной очистки щетками или его отдельные этапы можно не проводить.
Механическая очистка позволяет уменьшить микробную контаминацию эндоскопа на 4 log10 КОЕ/мл. Самая хорошая машина дает только 2 log10 КОЕ/мл. Нам нельзя пожертвовать в цикле обработки ничем, тем более ручной очисткой, которую делает медицинская сестра.
Татьяна Гренкова:
Когда в 2009 году в российских лечебных учреждениях появились первые МДМ и медицинские сестры начали саботировать очистку ручным способом, мы провели исследование зависимости инфекционной безопасности колоноскопов от способа окончательной очистки.
Были исследованы 50 циклов ручной и механизированной очистки.Исследование показало, что ручной труд медицинской сестры (очистка промыванием и щетками) на 4 log10 КОЕ/мл уменьшал микробную контаминацию эндоскопов. Из 8,7 log10 КОЕ/мл до предварительной очистки мы получили 4,7 log10 КОЕ/мл после окончательной ручной очистки. Средство дезинфекции высокого уровня элементарно справлялось с этим загрязнением.
Также мы провели смывы с колоноскопов, прошедших только очистку промыванием. В результате машинная очистка обеспечила снижение микробной контаминации только на 1,7 log10 КОЕ/мл. Остаточное загрязнение после промывания составило 7,2 log10 КОЕ/мл. Естественно, с таким уровнем загрязнения средство ДВУ справиться не могло. Окончательный уровень загрязнения после применения ДВУ составил 3,8 log10 КОЕ/мл. А это уровень, имеющий уже клиническое значение.
Миф 2
Тест на герметичность можно пропустить, если он есть в машине
Татьяна Гренкова:
Это заблуждение очень дорого обходится лечебному учреждению. Тест на герметичность перед ручной окончательной очисткой спасает эндоскоп от залива. Выявленная негерметичность позволяет вовремя изъять эндоскоп и предотвратить дорогостоящий и долгосрочный ремонт класса D.
Если этого не делать, машина безусловно оттестирует негерметичность, но эндоскоп будет уже залит во время ручной окончательной очистки. К тому же негерметичный эндоскоп превращается в резервуар инфекций. Описаны многочисленные инфекционные вспышки, связанные с использованием негерметичных эндоскопов.
Миф 3
Нет разницы, какие средства очистки и дезинфекции заливать в МДМ
Каждая моюще-дезинфицирующая машина валидирована с определенными средствами. Ученые доказали вариативность очистки в одной и той же МДМ при использовании разных средств очистки, а также умягченной и жесткой воды. Они провели 12 вариантов очистки и дезинфекции. Ни один из этих вариантов не обеспечил коэффициент редукции 4, который требуется ИСО. Эффективность оказалась значимо ниже той, что заявлена для «родной» химии.
Миф 4
Контроль содержания действующего вещества в растворе средства ДВУ многократного применения можно не проводить, тем более ко многим дезинфицирующим средствам они не разработаны
Содержание действующего вещества в растворе средства ДВУ уменьшается с каждым проведенным циклом: оно испаряется, разбавляется и поглощается оставшейся после чистки «биологией». Поэтому тестирование не реже 1 раза в смену является обязательным.
Миф 5
Качество воды для финального ополаскивания эндоскопов не имеет значения
Татьяна Гренкова:
Когда мы используем МДМ, мы должны понимать, что в них по одним и тем же трубкам идет контаминированный раствор после очистки, раствор ДВУ и вода для ополаскивания. Если на каком-то этапе микроорганизм остался в какой-нибудь щели и там образовалась биологическая пленка, вода для ополаскивания небезопасна. Поэтому МДМ должна иметь на выходе фильтр ультратонкой очистки с размерами пор не более чем 0,2 микрона.
Миф 6
Ультрафиолет в МДМ стерилизует воду
При ремонте МДМ часто обнаруживается, что ультрафиолетовая лампа покрыта плотным налетом и не оказывает никакого воздействия на воду. Эффективная УФ-лампа должна быть в прозрачном керамическом корпусе, а мощность соответствовать объему бака и времени, которое вода там находится.
Миф 7
Можно бесконтрольно вмешиваться в «мозги» машины, а также расширять ее возможности за счет различных приспособлений
Использование самодельных переходников для подключения к машине эндоскопов, для которых не установлена совместимость, неизбежно приведет к поломкам эндоскопа и потере гарантии на новые модели эндоскопов.
Изготовление различных разветвителей для обработки эндоскопов, имеющих больше каналов, чем у эндоскопов, на которые рассчитана МДМ, нарушает мониторинг проходимости каналов. Каналы с меньшим диаметром станут плохо промываться, а заметить их непроходимость будет невозможно из-за некорректной работы МДМ.
Миф 8
Самодезинфекция МДМ не имеет существенного значения. Сроки и условия ее выполнения можно не соблюдать
Из помощника МДМ легко может превратиться в резервуар инфекций.
Немецкий институт гигиены и профилактической медицины провел исследования 44 смывов, взятых с 24 МДМ. Был высеян богатый микробный пейзаж (см. табл. 4).
Таблица 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СМЫВОВ С МДМ (ИНСТИТУТ ГИГИЕНЫ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (ГЕРМАНИЯ)).
Татьяна Гренкова:
Некорректная эксплуатация МДМ приводит к контаминации ее внутренней жидкостной системы условно-патогенными микроорганизмами и формированию биопленок. Избавиться от них в МДМ практически невозможно!
Именно биопленки в МДМ являются причиной вспышек инфекций, связанных с эндоскопией. Поэтому самодезинфекция — одно из условий корректной эксплуатации машины. Она должна проводиться в сроки, средством и по режиму, указанным в инструкции производителя. При отсутствии таких указаний процедура проводится при замене средства для ДВУ. Не допускается для этой цели применять отработанный раствор для ДВУ эндоскопов.
Условия хранения приборов
Татьяна Гренкова:
Отдельно остановлюсь на эффективности сушки эндоскопов в МДМ. Даже 10-минутная продувка воздухом в МДМ позволит хорошо избавить от воды только каналы биопсии/аспирации, но не каналы воздуха/воды.
Татьяна Гренкова:
Чтобы обеспечить асептическую среду в эндоскопах между сменами, лучше использовать чехлы или шкафы для сушки и хранения приборов. Внутри смены удобнее использовать специализированные лотки для хранения с соответствующей маркировкой.
Лоток выстилается одноразовой упаковкой, на которой размещается эндоскоп, сверху стерильный прибор закрывается зеленой упаковкой. После использования зеленая упаковка меняется на красную, и в этой же системе хранения эндоскоп относится в моечно-дезинфекционное помещение.
Таким образом, выбор эффективных средств очистки и ДВУ является первостепенной задачей лечебных учреждений, так как обеспечивает инфекционную безопасность эндоскопа. А корректное использование МДМ для обработки эндоскопов позволяет снизить риски инфицирования пациентов и облегчить труд медицинских работников.
Собственные исследования
Татьяна Гренкова:
Исследование, которое мы провели еще в 2008 году, показало чрезвычайно высокую контаминацию эндоскопов после их использования — 106 КОЕ/мл смывов в гастроскопах и 108–109 КОЕ/мл смывов в колоноскопах. Фактически инструментов, которое дают подобное количество загрязнений, больше не существует.
С неэффективно обеззараженными эндоскопами связано больше вспышек заболеваний, чем с любым другим медицинским устройством. Единичные и групповые случаи внутрибольничных инфекций, связанные с эндоскопическими лечебными и диагностическими процедурами, распознаются и регистрируются редко. Вспышки скрыть невозможно.
Было проведено еще одно исследование, включающее данные по 98 вспышкам на разных отделах ЖКТ, дыхательных путей, и подсчитано, что на этих вспышках инфицированы 249 пациентов и колонизированы 1 113. Возбудители самые разнообразные: Pseudomonas, Helicobacter pylori, Salmonella, вирус гепатита С и бактерия туберкулеза. Причины заражения просты: недостаточная очистка и дезинфекция высокого уровня, контаминация в МДМ, контаминация воды в бутыли (см. табл. 5). В случае устранения этих недостатков можно предотвратить 85 % вспышек.
Таблица 5. ПЕРЕДАЧА ИНФЕКЦИЙ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ.
