В современной гинекологии не так много заболеваний, подходы к диагностике, лечению и профилактике которых постоянно и непрерывно меняются. Одно из них — эндометриоз, сегодняшнее видение проблематики которого радикально отличается от того, каким было еще 3–5 лет назад. Прежде всего в гинекологической практике появилось и закрепилось само понятие клинического эндометриоза. Перестала быть необходимой и обязательной верификация диагноза на основе хирургического вмешательства. Расширились возрастные рамки заболевания: повышенной настороженности в отношении эндометриоза требуют не только женщины с определенным менструальным возрастом, но и девочки-подростки в раннем репродуктивном периоде. Сегодня консервативное лечение и персонализация терапевтических назначений с учетом запроса и репродуктивных перспектив пациентки являются приоритетным направлением в терапии и профилактике рецидивов всех форм эндометриоза.
О современных подходах к диагностике заболевания, установлению диагноза, выбору терапевтической тактики и мерам профилактики рецидивов наш разговор с ассистентом кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, главным внештатным детским гинекологом Минздрава Оксаной Иванишкиной-Кудиной.
Актуальность проблемы
По данным ВОЗ за 2020 год, от эндометриоза в мире страдают порядка 179 млн женщин. Эта цифра сопоставима с населением России и Саудовской Аравии, вместе взятых.
Эта цифра огромна и не окончательна. К сожалению, в настоящее время отмечается шквальный рост случаев заболевания в женской популяции. Принято считать, что в том или ином проявлении эндометриоз есть примерно у каждой 10-й женщины независимо от возраста.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Раньше полагали, что эндометриоз — прерогатива женщин с 10–15-летним менструальным возрастом, характерными жалобами: хроническими тазовыми болями, рецидивирующими образованиями (эндометриомами) яичников, трудностями с зачатием, осложнениями со стороны смежных органов и т. д. Однако, по данным медицинских исследований, сегодня примерно половина пациенток с подтвержденным эндометриозом — женщины не старше 24 лет.
В современных реалиях это верхняя граница раннего репродуктивного возраста, что позволяет делать вывод об эндометриозе как о заболевании, которое стартует в подростковом периоде, закрепляется в раннем репродуктивном, а манифестирует со всем «букетом» клинических проявлений тогда, когда женщина начинает планировать беременность.
Несмотря на то что 50 % случаев заболевания корнями уходят в ранний репродуктивный возраст, данных по клиническому эндометриозу в этой категории девушек очень мало. Прежде всего сказывается недостаток исследований. К тому же фактически отсутствует настороженность врача на диагностику эндометриоза в столь юном возрасте. Как правило, это последний диагноз, который специалист заподозрит у девочки-подростка, решая вопросы с нарушениями менструального цикла, болезненными менструациями, тазовыми нарушениями и т. д.
Частота выявления эндометриоза с менархе до 18 лет не превышает 10–16 %.
При этом 67 % случаев эндометриоза в раннем репродуктивном возрасте устанавливается при оперативном вмешательстве по другим причинам либо при проведении углубленной диагностики причин хронической тазовой боли, устойчивой к стандартно принятой терапии НПВП или КОК. Поэтому основные данные по эндометриозу в раннем репродуктивном периоде экстраполируются из взрослой популяции. Истинная частота распространенности заболевания у женщин в возрасте до 25 лет неизвестна.
Еще одна характерная для эндометриоза проблема заключается в том, что путь от нарушений менструального цикла в любых проявлениях до выставления диагноза может занять годы — в среднем от 8 до 10 лет.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Отчасти это объясняется отсутствием у эндометриоза специфических симптомов, а те клинические проявления, что есть, могут быть присущи многим гинекологическим заболеваниям. Но также проблема кроется и в женской психологии. Чем ярче выражены симптомы нездоровья, тем скорее женщина обратится за помощью. С эндометриозом все не так однозначно.
Безусловно, он затрагивает все сферы жизни женщины: социальную адаптивность, работоспособность, семейные и сексуальные отношения, репродуктивные возможности, накладывает отпечаток на психологический статус и т. д.
С чем-то женщина, условно говоря, может мириться годами: терпеть дисменорею, не особо переживать по поводу нарушений менструального цикла, лечить неочевидные для эндометриоза состояния у смежных специалистов — уролога, гастроэнтеролога и т. д.
Что действительно заставляет ее обращаться к врачу, так это нарушение репродуктивной функции, когда семейная пара сталкивается с трудностями в зачатии ребенка, либо выраженная диспареуния, привносящая дисгармонию в сексуальные отношения.
Этиология, патогенез, диагностические маркеры
Эндометриоз — одно из немногих заболеваний, о которых сложно говорить базовыми постулатами, разбирая на составляющие: этиология, патогенез, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика, реабилитация… На сегодняшний день существует множество этиопатогенетических теорий заболевания. Все они имеют право на жизнь, но ни одна из них до сих пор не подкреплена неопровержимыми научными доказательствами.
В настоящее время базовыми являются следующие теории развития эндометриоза:
- теория ретроградной менструации (к слову, наличие условий для заброса менструальных клеток при имеющихся аномалиях и пороках развития репродуктивных органов является основным предиктором клинического эндометриоза);
- теория целомической метаплазии;
- теория лимфатического и сосудистого распространения;
- комплексная теория;
- иммунологическая теория;
- теория эндометриоидной болезни;
- генетическая/эпигенетическая теория.
Эндометриоз оказывает непосредственное влияние на смежные органы и ткани, что провоцирует развитие гиперпролиферативных, инвазивных, адгезивных, воспалительных и метапластических процессов, а также нарушения гормонального фона. В конечном итоге все это лежит в основе клинических проявлений эндометриоза.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Еще 5 лет назад диагноз обязательно нужно было верифицировать. Но проблема в том, что облигатных клинико-лабораторных методик для верификации эндометриоза не существует. Есть лишь опосредованные маркеры. Поэтому хирургическое подтверждение путем проведения диагностических лапароскопий считалось обязательным условием для установления достоверного диагноза.
Сегодня весь мир уходит от этой практики. Эндометриоз часто диагностируется казуистически, когда хирургическое вмешательство проводится совершенно по другому поводу, а эндометриоидный очаг становится случайной находкой. Это лишнее подтверждение тому, насколько правильно и обоснованно выставлять диагноз эндометриоза по клиническим признакам, учитывать семейный и наследственный анамнез, назначать адекватную терапию, но при этом не требовать хирургической верификации.
К диагностическим маркерам в раннем репродуктивном периоде, которые могут указывать на гинекологическую патологию и, в частности, на эндометриоз, относятся:
- наличие в анамнезе генитального эндометриоза, дисменореи или обильных менструальных кровотечений у родственников первой линии;
- пороки и аномалии развития матки и влагалища с нарушением оттока менструальных выделений;
- раннее (до 10 лет) менархе;
- дисменорея с менархе;
- первичная дисменорея, не купируемая препаратами первой линии лечения (НПВП или КОК), — на сегодняшний день это облигатный, достоверный признак клинического эндометриоза;
- хроническая тазовая боль, не купируемая анальгетиками, спазмолитиками и НПВП.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Помимо перечисленных есть опосредованные диагностические маркеры, которые могут свидетельствовать о настроенности организма в отношении эндометриоза.
В частности, речь о соотношении метаболитов эстрадиола 2-гидроксиэстрона и 16-альфа-гидроксиэстрона. Изменения соотношения этих метаболитов являются важным биологическим маркером, указывающим на наличие патологической пролиферации в эстрогенозависимых органах.
До 55 % лапароскопических вмешательств, которые проводятся при подготовке к ВРТ для уточнения причин бесплодия, первопричиной выявляют эндометриоз, иногда впервые и совершенно бессимптомно существовавший. Более чем у 30 % женщин, обращавшихся в центры ВРТ для проведения ЭКО, подтверждается диагноз эндометриоза.
Гипотетических и реальных механизмов взаимосвязи эндометриоза и бесплодия много:
- нарушение анатомии тазовых органов;
- эндокринные нарушения;
- патологические гормональные функции эндометрия;
- изменение функции париетальной и висцеральной брюшины;
- патология овуляции;
- патологические клеточно-опосредованные функции эндометрия;
- гиперэстрогения;
- хроническое воспаление;
- иммунные нарушения.
Время менять парадигму терапии
У каждой пациентки эндометриоз протекает по-своему, поэтому разговор о стандартизации подхода к лечению по меньшей мере неуместен, убеждена Оксана Иванишкина-Кудина. Схема терапии в каждом конкретном случае должна разрабатываться с учетом клинических проявлений и особенностей течения заболевания, запросов самой пациентки, ее репродуктивных планов и перспектив. Оптимальным является пошаговый подход к ведению пациенток с эндометриозом. Но вне зависимости от способа установления диагноза (по клиническим признакам либо путем инвазивной верификации) полное хирургическое удаление эндометриоидных очагов иногда просто невозможно в качестве терапии первой линии.
Оксана Иванишкина-Кудина:
После хирургического лечения и при отсутствии затем медикаментозной профилактики и реабилитации врачи в целом ряде случаев сталкиваются с ребаунд-эффектом и тем, что называется отложенными неудачами: рецидивом болезни спустя 3–6 месяцев после окончания лечения.
Согласно исследованиям последних десятилетий, частота возникновения рецидивов эндометриоза после хирургического вмешательства очень высока: через 5–7 лет — до 55 %, через 5 лет — до 47 %, через 1–2 года — до 21 %.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Стоит отметить, что рецидивы чаще всего возникают тогда, когда не спланирован механизм ступеней лечения. Кроме того, вмешательства несут определенные опосредованные риски: при эндометриозе яичников возникает угроза снижения овариального резерва, усиливается спаечный адгезивный процесс, вероятность развития которого велика сама по себе.
Это может привести к вторичному бесплодию и усугубить репродуктивные перспективы женщины. Поэтому приоритет должен быть отдан медикаментозной терапии. А после хирургического лечения с ранних послеоперационных сроков необходимо длительное назначение лекарственных препаратов направленного действия.
Крупнейшими профессиональными сообществами (Российским обществом акушеров-гинекологов, ESHRE, EURAPAG и др.) были сформулированы три ключевые позиции лечения эндометриоза.
1. Полностью вылечить эндометриоз невозможно. Заболевание можно лишь приостановить и облегчить симптомы. А также решить задачи, которые женщина ставит перед врачами. Чаще всего их две: избавиться от болевых проявлений либо добиться здоровой беременности и благополучных родов.
2. Терапия должна быть максимально консервативной. Лишь при отсутствии положительного эффекта на протяжении 6 месяцев можно решать вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.
3. В терапевтическом арсенале на первую линию выходят: прогестероновая терапия (и в российских, и в зарубежных рекомендациях); НПВП; комбинированные оральные контрацептивы; обязательная поддержка и коррекция психоэмоционального статуса женщины.
Исходя из этого меняется парадигма лечения. Длительность медикаментозного лечения эндометриоза должна определяться:
- особенностями клинической картины заболевания (характером болевого синдрома, выраженностью нарушений менструального цикла, состоянием репродуктивной функции);
- конечными целями, реализуемыми в процессе лечения (улучшение здоровья и качества жизни, наступление беременности).
Оксана Иванишкина-Кудина:
Некоторые специалисты придерживаются мнения, что при подозрении на эндометриоз имеет место быть тактика выжидания и наблюдения. Такой вариант действительно есть. Но надо понимать, что выжидание при эндометриозе имеет свои существенные минусы.
Учитывая клинические проявления и особенности течения эндометриоза, выжидательная тактика однозначно скажется на ухудшении качества жизни женщины в экономическом, социальном, психологическом плане, снизит ее репродуктивные перспективы.
В будущем возникают высокие риски неоправданных хирургических вмешательств, поскольку без адекватной терапии неизбежно вовлечение в патологический процесс смежных органов и присоединение урологических, проктологических и других нарушений.
На фоне длительного эндометриоза будет возрастать онконастороженность. Гиперпролиферация всегда является зоной риска для метаплазии и неоплазии.
И, безусловно, выжидание ведет к полипрагмазии и неадекватности медикаментозной терапии с нулевым эффектом.
Прогестероны — вперед!
В настоящее время ввиду неясности этиологии заболевания медикаментозная терапия эндометриоза предполагает два направления: патогенетическое и симптоматическое.
Патогенетическое лечение основывается на сочетании гормональной прогестероновой, антипролиферативной, антиадгезивной и антиметапластической терапии. Симптоматическое — на использовании НПВП и КОК для снятия болевого синдрома, воспалительных проявлений, нормализации гормональных нарушений. Оба направления должны быть строго персонализированы в каждом конкретном случае заболевания, учитывать возраст пациентки, симптомы, репродуктивный прогноз, предыдущие оперативные вмешательства, наличие других соматических патологий и т. д.
Так, целью медикаментозной терапии в раннем репродуктивном возрасте является подавление роста эндометриоидных очагов, контроль симптомов и предотвращение прогрессирования заболевания, максимальное сохранение фертильности и снижение частоты бесплодия в будущем. Для подбора консервативного лечения врач располагает следующими медикаментозными средствами:
- гестагены — прописаны в национальных и зарубежных клинических рекомендациях как препараты первой линии терапии эндометриоза;
- агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ) — на фоне терапии развивается снижение минеральной плотности костной ткани, которая не всегда восстанавливается после отмены препарата;
- КОК — временно купируют симптомы боли, но не лечат заболевание. У КОК отсутствуют зарегистрированные показания для терапии эндометриоза. Более того, эстрогены, входящие в состав препаратов, обладают стимулирующим действием на эндометрий;
- НПВП — купируют симптомы, но не лечат заболевание. При этом должны назначаться на срок не более 3 месяцев из-за выраженных побочных эффектов со стороны ЖКТ;
- антигонадотропины — данная группа препаратов применяется достаточно редко в связи с выраженными побочными эффектами.
Таким образом, на передний план гормональной терапии выходит прогестерон и именно при эндометриозе — дидрогестерон. Обоснований для применения дидрогестерона в терапии эндометриоза много:
- снижает уровень эстрогенов в сыворотке крови;
- оказывает противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект;
- влияет на децидуализию и атрофию ткани эндометрия;
- подавляет развитие матриксных металлопротеиназ;
- оказывает антиандрогенный эффект.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Эндометриоз — заболевание эстрогенное. Каждый новый эндометриоидный очаг является продуцирующим органом и вносит настолько яркий дисбаланс в метаболизм и соотношение фракций эстрогена, что подавлять рост эндометриоидной ткани препаратами с эстрогеном очень сложно. Зато прогестерон сам по себе является агонистом эстрогена, поэтому ожидаемо показывает эффективность в медикаментозной терапии эндометриоза. Даже в режиме монотерапии.
Кроме того, применение дидрогестерона при клиническом эндометриозе приводит к регрессии эндометриоидных поражений, в первую очередь вне полости матки. Обеспечивает полное или частичное исчезновение симптомов заболевания у 2/3 пациенток, и раньше всего исчезает обусловленная эндометриозом тазовая боль. Также дидрогестерон обладает хорошей переносимостью и отсутствием значимых нежелательных эффектов.
Немаловажно, что препарат, биоидентичный натуральному прогестерону, не оказывает влияния на систему гемостаза, поэтому может назначаться женщинам с соматическими патологиями и высоким риском тромбозов.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Крайне важно подчеркнуть, что дидрогестерон особенно эффективен у молодых женщин с так называемыми малыми формами наружного эндометриоза и отсутствием четкого понимания своих репродуктивных перспектив. Раньше основной постулат качественной терапии эндометриоза заключался в том, чтобы, условно говоря, привести женщину к состоянию вынужденного климакса.
Если мы хотим сохранить фертильность, если после лечения женщина планирует решение репродуктивных задач, современная терапия эндометриоза должна проходить без подавления овуляции.
Видеть цель — не видеть препятствий
Алгоритм ведения пациенток с клинически диагностированным эндометриозом довольно прост и предполагает два направления в зависимости от поставленных задач:
- устранение боли, ассоциированной с эндометриозом;
- лечение бесплодия, ассоциированного с эндометриозом (с обязательной запланированной заранее противорецидивной терапией).
Решение этих проблем может быть разное, но хирургическое лечение желательно назначать при отсутствии эффекта, поэтому в обоих случаях оно стоит на последнем месте.
Преимущества прогестероновой терапии дидрогестероном в достижении поставленных целей заключаются прежде всего в возможности подбирать схемы лечения.
Оксана Иванишкина-Кудина:
В терапии болевого синдрома, если мы не заинтересованы в данный момент в беременности, при наличии у пациентки гиперпролиферативных процессов в сочетании с аденомиозом, мы можем выбирать схему, которая затрагивает полный менструальный цикл с 5-го по 25-й день.
Если же женщина не отвергает возможность беременности и готова к ней, мы можем подбирать терапию прогестероном, которая затрагивает вторую фазу менструального цикла. Эта терапия никоим образом не нарушит ее репродуктивных планов, и в случае беременности мы достигнем сразу двух поставленных целей.
Если пациентка в периоде репродуктивного становления, у нее нет четко выраженного менструального цикла либо он нарушен, прогестероновая терапия более чем оправдана, поскольку не подавляет менструальный цикл эстрогеновым компонентом.
Гестагены также рекомендованы в индивидуальной терапии в циклах ЭКО. Дидрогестерон можно использовать как наиболее подходящий препарат для поддержки лютеиновой фазы в циклах ЭКО, поскольку он представляет полноценную альтернативу вагинальному прогестерону и обладает более удобным для пациенток пероральным способом применения.
Таким образом, ключевыми на сегодняшний день позициями в терапии эндометриоза можно назвать следующие:
- персонализация лечения с учетом «портрета» пациентки и намеченных целей;
- выставление диагноза «клинический эндометриоз» без верификации путем хирургического вмешательства;
- консерватизм, который заключается в том, чтобы не использовать хирургическое лечение в качестве первой линии терапии эндометриоза, особенно в раннем репродуктивном периоде;
- предпочтение медикаментозной терапии, прежде всего прогестероновым лекарственным препаратам;
- отказ от применения эстрогеновой терапии, направленной на подавление функции яичников;
- и самое важное: эндометриоз не лечится одним препаратом. Комплексное лечение эндометриоза подразумевает гормональную, антипролиферативную, противовоспалительную, антиадгезивную и антиметастатическую терапию.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Эндометриоз — заболевание, которое нельзя вылечить окончательно. Но при определенных усилиях, продуманной тактике ведения пациентки и приверженности лечению вполне реально добиться длительной ремиссии.
Главное, о чем должен помнить лечащий врач, так это об индивидуальном характере течения эндометриоза у каждой пациентки с ее анамнезом и клиническими проявлениями.
В этом случае при грамотно подобранной терапии, максимально соответствующей базовым понятиям эффективности и безопасности, и врач, и пациентка имеют все шансы добиться скорейшего и долгосрочного положительного результата лечения.
Дополнительная и более подробная информация по теме — в видеолекции «Аномальные маточные кровотечения в раннем репродуктивном периоде» на YouTube-канале «Медвестника».