Одним из самых частых микронутриентных дефицитов в любой популяции является дефицит железа. Проявления и причины его многообразны. Интересно влияние недостаточности железа на функционирование ЦНС. На какие моменты следует обратить внимание для эффективной диагностики и профилактики? Своим взглядом поделилась профессор кафедры акушерства и гинекологии Казанской государственной медицинской академии (Россия), доктор мед. наук Татьяна Зефирова.
Значимость проблемы
Татьяна ЗефироваПятая часть взрослого населения России страдает полигиповитаминозом — нехваткой 3-х и более витаминов. Среди витаминов, потребление которых является недостаточным во всех регионах страны, — А, В1, В2, РР, D и бета-каротин. Но это, уточняет эксперт, только те, которые исследовались в больших масштабах. 90 % населения не получает с пищей достаточного количества витамина А, 70 % — В1, 60 % — В2, 55 % — С, 50 % — ниацина, 70 % — кальция, 60 % — магния, 50 % — калия. Витамином D обеспечено не более четверти взрослых, проживающих в России.
По данным ФИЦ питания и биотехнологии, сочетанный дефицит 3-х и более витаминов и минералов диагностируют у 70–80 % беременных независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности. Наиболее распространен среди беременных недостаток витаминов группы В, аскорбиновой, фолиевой кислоты, каротиноидов.
К основным причинам нехватки витаминов и минеральных веществ относятся: общее снижение калорийности питания — так называемая болезнь цивилизации (современному человеку нужно меньше еды, а потребность в витаминах при этом остается прежней); нерациональное питание из-за увлечения диетами, вегетарианством и др., однообразная пища; отсутствие режима питания, поверхностное отношение к выбору продуктов; снижение качества продуктов.
Перспективным способом улучшения витаминного статуса является обогащение микронутриентами пищевых продуктов массового потребления промышленного производства. ФИЦ питания и биотехнологии является идеологом программы саплементации населения биологически активными добавками, необходимыми для популяционной профилактики дефицита микронутриентов.
Татьяна Зефирова:
К биологически активным добавкам относятся по-разному, иногда скептически. На мой взгляд, с целью профилактики это хорошее решение. Но проблема заключается в том, что не совсем понятно, какие БАДы выбирать, каким составам отдавать предпочтение (дозировки — всегда профилактические!). Врач мог что-то прочитать и рекомендовать пациенту хорошую добавку наряду со здоровым образом жизни.
БАД — это компонент правильного питания. Выбирайте те БАДы, которые считаете оптимальными, и те, которые являются законными в плане регистрации. Хотелось бы больше рекомендаций, директив, из которых мы бы более точно понимали, что, когда и кому назначать. С этим дело обстоит у нас пока не очень хорошо, количество протоколов, в которых освещается предупреждение микронутриентной недостаточности, ограничено.
Но работа с витамином D структурирована как с точки зрения профилактики, так и компенсации дефицита. С целью профилактики назначают 1–2 тысячи ME ежедневно или 6–14 тысяч ME еженедельно.
Проблема, которая, на взгляд эксперта, является доминантной в плане дефицитов, реализации дефицитов в клинические состояния — это недостаточность железа.
По данным ВОЗ, ЖДА выявляется более чем у 2 млрд человек. Частота функционального дефицита железа значительно выше.
Татьяна Зефирова:
Это проблема глобальная, и 26 ноября объявлен Всемирным днем борьбы с дефицитом железа. К уязвимым категориям относятся дети и женщины.
В отношении женщин это 2 варианта. Первый — клиническая анемия, когда нарушается синтез гемоглобина, что более-менее отслеживается, так как видны изменения в лабораторных анализах. Другая важная сторона — дефицит железа тканевый. Это дисфункция всего организма, начиная с уровня органеллы, потому что митохондрия не может производить внутриклеточную энергию без атомарного железа. Как это проявляется клинически? Это не только плохие волосы, ногти, кожа. Это подавленный иммунитет, мышечная дисфункция (сердце — тоже мышцы!), снижение функции коры надпочечников.
Специалист делает акцент на состоянии ЦНС, функционирование которой также зависит от железа.
При ЖДА ухудшается система антиоксидантной защиты, снижается клеточный иммунитет и активность миелопероксидазы. Повышается образование свободных радикалов, что приводит к различным повреждениям ДНК. Окислительное повреждение ДНК является важным фактором канцерогенеза. Несмотря на экстенсивную репарацию, окислительно модифицированная ДНК содержится в изобилии в тканях, в частности, опухолях, от 1 до 200 модифицированных нуклеозидов на 105 интактных. Поврежденные нуклеозиды накапливаются с возрастом как в ядерной, так и в митохондриальной ДНК.
У женщины с нормальным уровнем гемоглобина, но с низкими показателями баланса железа нарушается работоспособность, активность и социально-эмоциональное взаимодействие, появляются усталость, вялость, повышенная тревожность, депрессия. Портится характер, женщина становится нерешительной, застенчивой, неуравновешенной, агрессивной. Такое поведение может снизить вероятность сексуального взаимодействия. Немало работ, которые демонстрируют связь железодефицитных состояний и сексуальной дисфункции.
Татьяна Зефирова:
Человек может иметь определенную генетическую программу, эпигенетические факторы, и все может обойтись, но, если он страдает от дефицита железа, реализация программы может наступить раньше и привести к худшим результатам. При этом нельзя не отметить и обратную сторону: чрезмерные дотации, избытки железа также имеют токсический, канцерогенный эффект.
Основные причины
40–55 % европейских женщин (данные 15 стран) репродуктивного возраста имеют истощенные запасы железа. Главной причиной являются аномальные маточные кровотечения (АМК), а также миома матки, эндометриоз, воспалительные заболевания матки, опухоли матки и придатков, гиперпластические процессы, хронические воспалительные процессы, оперативные вмешательства.
Частота АМК составляет от 8 % до 30 % среди девушек-подростков разных стран, в России АМК занимают почти 50 % среди всех гинекологических заболеваний подростков.
Татьяна Зефирова:
Недавно на прием обратилась 16-летняя девочка посоветоваться насчет комбинированных контрацептивов, так как ее волнует проблема акне. Но когда я стала выяснять, как пациентка менструирует, оказалось, что менструации идут у нее по 10 дней. При этом мама не знает, что происходит с ее дочерью. У девочек-подростков часто бывают обильные менструации, и это нужно контролировать.
Причины АМК у подростков:
- незрелость механизмов регуляции гормонального гомеостаза;
- ановуляторные циклы;
- органические заболевания органов репродуктивной системы;
- низкий уровень общего здоровья;
- влияние хронического и острого стресса;
- выкидыш, внематочная беременность, осложнение медицинского аборта;
- нарушение коагуляции — об этом врачу следует подумать сразу.
Татьяна Зефирова приводит данные исследования, в котором в когорте из 940 девочек-подростков изучалась распространенность анемии (составила 10,5 %). Анемия является независимым фактором риска когнитивных нарушений у девочек-подростков. Вероятность когнитивных нарушений у девочек с анемией в 1,73 раза выше, чем у девочек без анемии. Анемия была связана с повышенным уровнем анти-Hsp27 (как индикатор клеточного стресса), что подтверждает гипотезу о том, что клеточный стресс может быть связан с анемией.
Татьяна Зефирова:
У женщин репродуктивного возраста свои причины АМК — помним систему PALM-COEIN: полип, аденомиоз, лейомиома, малигнизация и гиперплазия; коагулопатия, овуляторная дисфункция, изменения эндометрия, ятрогенные изменения, неклассифицированные изменения.
Специалист приводит данные обследования 112 пациенток с АМК: у 29 % имелось нарушение свертывания крови.
Подозрение на нарушения гемостаза у пациенток с обильными менструальными кровотечениями возникают при наличии одного или нескольких из следующих признаков:
- обильные менструальные кровотечения с менархе;
- послеродовое кровотечение;
- кровотечение во время операции;
- кровотечение, связанное со стоматологическим вмешательством.
Или при наличии 2-х или более симптомов:
- гематомы 1–2 раза в месяц;
- носовое кровотечение 1–2 раза в месяц;
- частая кровоточивость десен;
- случаи кровотечений в семейном анамнезе.
Татьяна Зефирова приводит пример из практики. Пациентка 25 лет обратилась с жалобами на мажущие скудные кровянистые выделения периодически в течение цикла последние 3 месяца. Соматический анамнез без особенностей. Беременности — 0. В анамнезе аменорея в 18 лет на фоне потери массы тела. Поставлен диагноз СПКЯ, 6 месяцев принимались КОК (монофазные).
По УЗИ — признаки полипа эндометрия. Внешне: бледные кожные покровы и слизистые; жалоб, характерных для анемии и сидеропении, нет. Гемоглобин — 77 г/л. MCV — 72 фл. Реактивный тромбоцитоз. Ферритин — 2,02 нг/мл. Этот пример говорит о том, что необходимо фокусироваться абсолютно на всех нарушениях менструальной функции.
Татьяна Зефирова:
Нельзя забывать про женщин старшего возраста. Среди пациенток, которые посещают гинеколога, 1/3 обращаются по поводу АМК, из них более 70 % — женщины в пери- и постменопаузе.
Специалист приводит данные исследования: ученые оценили гемоглобин у 160 081 женщины в постменопаузе, через 3 года повторили анализ у 75 658. Изучались ассоциации концентрации гемоглобина с общей смертностью, смертностью от ИБС и рака. Низкий средний уровень гемоглобина был устойчиво и положительно связан со всеми тремя причинами смертности.
Меры профилактики
Первичная профилактика ЖДА и латентного железодефицита заключается в адекватном сбалансированном питании. Но это, по словам специалиста, не гарантирует защиту от возможной недостаточности железа. Вторичная профилактика — регулярное обследование.
Нормальным уровнем гемоглобина у женщин считается 120–140 г/л, ферритина сыворотки — >30 мкг/л (желательно 40–60 мкг/л).
По рекомендации ВОЗ (2016 год), в странах с распространением анемии 40 % и более всем женщинам со стабильным менструальным циклом рекомендуется принимать железо 30–60 мг в день в течение 3-х месяцев ежегодно. В регионах с распространенностью анемии 20–40 % допустим интермиттирующий прием препаратов: 60 мг элементарного железа 1 раз в неделю на протяжении 3-х месяцев, затем перерыв 3 месяца.
Татьяна Зефирова приводит собственные данные: были опрошены 58 женщин 18–40 лет с регулярным менструальным циклом и не имеющих диагноза ЖДА. Ни одна из них не получала железо в соответствии с рекомендациями ВОЗ. 11 получали железо в составе поливитаминов. Пациентки не были информированы по вопросам профилактики анемии в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
Татьяна Зефирова:
К сожалению, у доктора на приеме нет времени это объяснить. Но можно распечатать буклеты, и женщины с удовольствием будут следовать рекомендациям, тем более что сегодня у нас много препаратов для лечения анемии, а также профилактики.
По словам эксперта, в наше время оптимальный продукт для профилактики железодефицита должен обладать высокой биодоступностью, хорошей переносимостью, отсутствием побочных эффектов со стороны ЖКТ, приятными органолептическими свойствами.
Преимуществами жидкой формы препарата железа для перорального приема являются хорошая переносимость и высокая биодоступность. Благодаря равномерному распределению по слизистой и большей поверхности всасывания создаются меньшие локальные концентрации железа, в связи с чем достигается максимальный контакт с ворсинками кишечника, что обеспечивает наилучшую способность к всасыванию при минимальном действии на ЖКТ.
Татьяна Зефирова:
Анемия у женщин — междисциплинарная проблема. Что в компетенции врача-акушера-гинеколога? В первую очередь, на нем лежит ответственность за профилактику анемии у менструирующих пациенток. Необходимо помнить о масштабе проблемы, знать о влиянии железодефицита на здоровье женщины, владеть основными диагностическими алгоритмами и основами рациональной терапии.