Японский термин Pokа-Yokе, в русскоязычном варианте известный как «предотвращение непреднамеренных ошибок», «защита от дурака», «принцип нулевой ошибки», был применен в 1980-х годах инженером всемирно известной компании «Тойота» для разработанной им системы устранения ошибок, вызванных человеческим фактором. Идея метода заключается в том, что в рабочий процесс закладываются простые и надежные механизмы, позволяющие выявлять ошибки, предотвращать их или сразу исправлять. Например, вставить заготовку в станок возможно только единственным правильным способом, иначе линия автоматически остановится. Внедрение способов Рokа-Yokе в технологические процессы существенно повышает качество продукции при минимальных затратах. Сегодня японскую систему применяют не только производители автомобилей, другой техники и оригинального оборудования, но также фармпроизводители.
Некоторые принципы Pоka-Yoke могут быть успешно использованы в медицине, в реальной клинической практике для снижения количества и устранения ошибок, связанных с человеческим фактором.
Причины ошибок в фармакотерапии
Геннадий ДедюшкоЗащита от ошибок в клинической практике — это процесс предсказания, обнаружения и предотвращения ошибок и дефектов, которые негативно влияют на пациентов и вызывают лишние затраты. Работа в условиях пандемии стала триггером переосмысления вопросов организации труда и совершенствования качества оказания медицинской помощи, в том числе фармакотерапии. Принятие правильного клинического решения при рекомендованном дистанционном режиме работы — сложный многофакторный процесс. Накопленный опыт позволил под другим углом взглянуть на некоторые организационные моменты и отрегулировать их, выявить слабые звенья, недочеты и найти способы совершенствования.
Возникновение ошибок фармакотерапии связано с 4-мя основными группами причинных факторов, которые превращаются в осложнения (дефекты). К ним относятся: оборудование, метод/технология, лекарственный препарат, субъективный фактор.
Оборудование:
- отсутствие и ненадлежащее обслуживание оборудования (грубое нарушение правил асептики, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинских изделий, ингаляторов, инфузоматов и др.);
- технологические отклонения от нормы (поломка иглы, технология ведения диализных пациентов);
- организация рабочего места (процедурный кабинет, пост);
- неэффективный процесс.
Метод/технология:
- неправильный режим дозирования, неадекватная скорость инфузии;
Например, при быстром внутривенном введении ванкомицина развивается побочная реакция — «синдром красного человека», которая не требует отмены препарата. Действия неопытной медсестры, неправильно выполнившей инфузию, могут ввести в заблуждение врача и поспособствовать неверно принятым решениям.
- несоответствие чувствительности антимикробного препарата;
- несовместимость препаратов между собой;
- неправильный путь введения, кратность применения;
- неправильный выбор места инъекции;
- назначение препарата без учета противопоказаний, индивидуальных особенностей (веса, скорости клубочковой фильтрации, пожилым, беременным, детям).
Лекарственный препарат:
- несоблюдение условий применения (нестабильность отдельных лекарственных препаратов во времени);
Например, недопустимо введение меропенема в режиме постоянной инфузии!
- несоответствие срока годности;
- несоблюдение условий хранения.
Человек (субъективный фактор):
- трудности с пониманием требований;
- несоблюдение алгоритмов последовательности работы;
- отсутствие обучения (частые венепункции одной и той же вены);
- новичок;
- нечаянная ошибка;
Примеры: неаккуратное проведение внутривенной инъекции с введением под кожу раздражающего вещества (10 % раствор кальция хлорида и др.); прокол стенки сосуда с ошибочным внутривенным введением масляных растворов при подкожном и внутримышечном их введении; попадание воздуха в шприц или систему и введение его через иглу во время инъекции или инфузии в сосуд).
- низкая приверженность медицинского персонала идеям защиты от ошибок.
Стратегии защиты
Универсальный девиз качества, используемый в промышленности, основан на трех позициях: не принимай, не направляй, не производи дефект.
Иерархия стратегий защищенности от ошибок включает:
- человеческое суждение (визуальный контроль, стандартизация процессов);
- обнаружение дефекта (электромеханические устройства, сенсоры,
- наблюдение за процессом, контроль процесса);
- предотвращение ошибок (изменение технологического процесса, внедрение встроенной системы качества).
Перечисленные стратегии применимы и в медицине для повышения качества оказываемой пациентам медицинской помощи. Для плановой и экстренной помощи они могут быть различны. Так, принцип «не принимать и не направлять дефекты» применим только в отношении плановых пациентов, при отсутствии угрозы жизни. Например, на плановое оперативное вмешательство необходимо принимать только предварительно обследованного и подготовленного пациента. Такой подход позволяет значительно снизить число осложнений и повысить эффективность вмешательства.
Еще один пример защиты от ошибок: визуальный контроль при назначении и введении лекарственного препарата. Возможные причины ошибок: несовместимость с другими принимаемыми пациентом препаратами, наличие противопоказаний, неправильный режим дозирования, неверный путь введения. Во избежание ошибок специалист, назначающий препарат, обязательно должен внимательно изучить инструкцию по применению лекарственного препарата для специалиста, прочитать ее от начала и до конца. Медицинская сестра перед введением препарата должна сверить назначение с информацией на упаковке (наименование лекарственного препарата, срок годности, дозировка, путь введения).
Яркий пример: 1 % и 2 % растворы лидокаина гидрохлорида, то есть одного и того же лекарственного средства с единой инструкцией, но разной дозировкой. Неверно выполненная инфильтрационная анестезия 2 % раствором может привести к превышению порога токсичности и значимым ятрогенным последствиям.
Весьма эффективный способ защиты от ошибки — коллективное многофункциональное решение.
Так, в период пандемии при назначении пациентам с коронавирусной инфекцией низкомолекулярных гепаринов вероятность ошибок была связана с неадекватной частой сменой антикоагулянтных препаратов, которые не взаимозаменяемы, использование их в неадекватных дозах, не в соответствии с весом пациента и скоростью клубочковой фильтрации. Назначение этих препаратов консилиумом помогает избегать ошибочных решений. Безусловно, назначение лекарственных препаратов резерва и off-label врачебным консилиумом весомо снижает непреднамеренные ошибки.
При внедрении стратегий защиты от ошибок следует понимать, что человеческое суждение со стандартизированной работой и визуальным контролем приводит лишь к небольшим улучшениям. Способы, применяемые для обнаружения дефектов, могут значительно снизить число непреднамеренных ошибок, особенно у пациентов в критических состояниях.
Внедрение встроенной системы качества имеет наибольшую значимость в предотвращении ошибок на любом этапе оказания медицинской помощи, как экстренной, так и плановой.
Опыт Брестской областной клинической больницы
В БОКБ разработана и внедрена автоматизированная информационная система принятия правильных клинических решений, которая не только значимо ускорила принятие оптимальных решений, но и стала действенным инструментом системы защиты от непреднамеренных ошибок.
В соответствии с приказом главного врача Александра Карпицкого «О совершенствовании информационного обеспечения» от 2 марта 2023 года № 106 с целью минимизации рисков ошибочных решений в стационаре на внутреннем информационном ресурсе больницы размещена актуальная справочная информация в блоке локальной медицинской информационной системы АИС «Медик» — «Помощь» с тематическими разделами: «Лекарственные средства», «КЗГ» (клинико-затратные-группы), «Эпидемиология», «Клинические протоколы диагностики и лечения пациентов», «Полезные документы» «Приказы», «Обучающее видео».
В тематическом разделе «Лекарственные средства», курируемом врачом — клиническим фармакологом, размещены папки:
Антимикробная терапия:
а) антимикробные препараты, файлы: «Стандартные режимы дозирования антимикробных препаратов»; «Антимикробная терапия различных локализаций»; «Чувствительность бактериальных возбудителей к антимикробным препаратам»; «Стратификация пациентов по риску наличия резистентных возбудителей»; клинический протокол «Эмпирическая антимикробная терапия пневмоний у детей»; «Антимикробная терапия при нейтропении»; приказ Минздрава № 1301 от 29.12.2015 г.;
б) периоперационная антибиотикопрофилактика, файлы: приказ Брестской областной клинической больницы № 88/1 от 22.05.2017 г., приложение № 1 к приказу Брестской областной клинической больницы № 88/1 от 22.05.2017 г.).
- выписка рецептов;
- безопасность ЛС;
- перечень лекарственных средств, назначаемых консилиумом (приказ Брестской областной клинической больницы № 320 от 28.05.2024 г., приложение № 2);
- наличие в больничной аптеке лекарственных средств, в т. ч. по МНН (международным непатентованным наименованиям), медицинских изделий, средств индивидуальной защиты;
- справка РУП «Фармация» (с защитным доступом получения информации), запускает программу на рабочем столе, ярлык «Spravka.ехе»;
- действующие документы: перечень основных ЛС (постановление Минздрава № 96 от 03.04.2024 г.), республиканский формуляр ЛС (постановление Минздрава № 91 от 15.05.2024 г.), список безрецептурных ЛС (постановление Минздрава № 27 от 09.02.2023 г.).
«Дистанционный помощник принятия правильных клинических решений» является важным и эффективным инструментом повышения качества оказания медицинской помощи и позволяет врачу дистанционно в любое время суток принять правильное клиническое решение самостоятельно или многофункциональное — врачебным консилиумом (коллегиально), что является элементом системы защиты от ошибочных и неверных решений.
Выводы
Pоka-Yoke в клинической практике — это не только эффективно и оперативно используемая справочная информация, но и сложная многовекторная система встроенного качества рутинной регистрации, учета и анализа различных аспектов медицинской деятельности, в т. ч. в автоматизированном режиме с ранжированием по доминированию использования с целью оптимизации выполняемых функций.
Так, электронное ведение журнала оперативных вмешательств с возможностью проведения анализа и обязательной регистрацией периоперационной антибиотикопрофилактики в режиме клика «наличие или отсутствие проведения, в т. ч. с особенностями», предоставляемое компьютерной программой в приоритетной ранжированной форме, является дополнительным «навязчивым» напоминаем для оперирующего хирурга значимости и адекватности ее проведения.
Таким образом, система встроенного качества, интегрированная в медицинскую автоматизированную информационную систему, — это эффективный инструмент повышения качества оказания медицинской помощи по предотвращению ошибочных и неверных решений.