Воспалительные заболевания органов малого таза составляют свыше 50 % от всех причин обращения девочек-подростков и молодых девушек к гинекологу. Главный внештатный специалист по гинекологии детского и юношеского возраста Минздрава РФ, заведующая 2-м гинекологическим отделением (детей и подростков) НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова, доктор мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ Елена Уварова рассказала об особенностях диагностики и лечения хронической формы патологий.
Проблема постановки диагноза
Елена Уварова:
Чаще всего при постановке диагноза воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в раннем репродуктивном возрасте речь идет не об острых, а о хронических ситуациях.
В этом возрасте воспалительные заболевания в большей степени являются последствием заселения стерильных верхних отделов женских половых органов микроорганизмами, проникшими из влагалища и цервикального канала, особенно при маточных кровотечениях, в том числе межменструальных. Изменение локального иммунитета создает условия для формирования дисбиотического состояния влагалища и шейки матки.
Факторы, связанные с развитием ВЗОМТ:
- раннее начало половой жизни;
- увеличение количества половых партнеров;
- незащищенный секс;
- ИППП у матери;
- отсутствие рациональной профилактики при хирургических вмешательствах;
- 2 и более рецидива аномальных маточных кровотечений;
- хронический бактериальный вагинит/цервицит.
Специалист отмечает, что не только условные патогены, но и микроорганизмы, передаваемые половым путем, могут вызывать ВЗОМТ. В 35–50 % случаев воспаления, вызванные ИППП, не имеют четко очерченной клинической картины и протекают под маской других заболеваний — дисменореи, маточных кровотечений, олигоменореи и т. д. Важно не пропустить возможную вирусную этиологию заболевания, достаточно распространенную в постковидную пору, после перенесенных вирусных заболеваний, ротавирусных и энтеровирусных инфекций, герпеса.
Елена Уварова:
Инфекции органов малого таза имеют полимикробный характер. Часто по результатам исследований пациентов встречаются микробные пулы, характерные для сальпингита даже в раннем репродуктивном возрасте у сексуально активных: Chlamydia trachomatis в 65 % случаев, Mycoplasma hominis — в 55 %, Ureaplasma urealyticum в 65 % случаев. Сопутствующими являются условные патогены — кишечная палочка, кокки.
Особенность ВЗОМТ и их опасность заключаются в отсутствии патогномоничных (однозначно указывающих на болезнь) симптомов и скрытой клинической картине на ранних этапах заболевания. Молодежь поздно обращается к врачу либо получает неадекватное лечение из-за ошибочного первоначального диагноза.
Несвоевременное начало лечения может привести к необратимым или сложно излечимым последствиям:
- спаечным процессам в малом тазу;
- пельвиоперитонитам;
- хронической тазовой боли (боли во второй фазе менструального цикла, на фоне применения комбинированных оральных контрацептивов и т. д.);
- тубовариальным абсцессам;
- синдрому Фитц-Хью — Кертиса (перигепатиту);
- бесплодию.
Частота непроходимости маточных труб при одном эпизоде ВЗОМТ достигает 12,8 %, при двух — 35,5 %, три эпизода дают непроходимость маточных труб 75 %.
Елена Уварова:
Гидросальпинксы (скопления секрета в просвете маточной трубы) могут быть обнаружены у девочек, даже не живущих половой жизнью.
Диагностика
Елена Уварова:
На наличие хронической формы ВЗОМТ может указывать тазовая боль внизу живота, часто появляющаяся или усиливающаяся после менструации. Она может отдавать в область промежности, поясничный и крестцовый отделы. Возможны зуд, чувство распирания и жара в области промежности. Еще один симптом — расстройство ритма менструации.
Стоит обратить внимание и на выделения из влагалища. Активные обильные слизистые бели постоянного характера (не в середине цикла и не перед менструациями) могут говорить о вирусной инфекции. Слизисто-гнойные, слизисто-мутные, имеющие запах выделения укажут на кандидоз либо наличие условно патогенных микробных агентов. Может наблюдаться дизурический синдром — частое мочеиспускание с чувством покалывания, резями.
Для ВЗОМТ характерны субфебрильная температура, слабость, утомляемость, психоэмоциональное расстройство.
Девушки становятся раздражительными, нетерпимыми, у них возникает субдепрессия. Специалисты могут назначать соответствующие такому состоянию препараты, а на самом деле в основе лежит процесс хронического гинекологического заболевания.
При гинекологическом осмотре пациенток с патологией наблюдаются минимальная болезненность при пальпации матки и придатков, болезненные перемещения шейки матки. В вагинальном секрете прослеживается большое количество лейкоцитов, но это не самый существенный клинический признак. Важнее подтвердить наличие микробной ассоциации.
Основным методом диагностики ВЗОМТ инфекционной этиологии является выделение возбудителя методом ПЦР в биоматериале. При подозрении на генитальный туберкулез выполняется диаскинтест. К объективным критериям диагностики хронических ВЗОМТ относятся результаты трансвагинального или трансректального УЗИ или МРТ с контрастированием сосудов органов малого таза, гистероскопия и гистологическая картина биоптата эндометрия при подозрении на хронический эндометрит у пациенток с аномальными маточными кровотечениями, лапароскопия.
По словам эксперта, отрицательные результаты лабораторных исследований материала, полученного из уретры, цервикального канала и влагалища, не должны служить основой для исключения поражения эндометрия, миометрия, маточных труб.
Золотой стандарт диагностики ВЗОМТ — лапароскопия. Но проводить ее рутинно всем пациенткам нецелесообразно.
Елена Уварова:
Отмечу особенность, которая наблюдается при сравнении влагалищных и абдоминальных проб: результаты исследования материала из брюшной полости редко, но имеют несовпадения с патогенами, обнаруженными во влагалище.
Но гораздо чаще совпадают с результатами анализа материала из цервикального канала. Поэтому при подозрении на воспалительный процесс нужно уметь взять у юной пациентки мазок из цервикального канала, для чего у гинекологов, работающих с несовершеннолетними, есть специальные зеркала.
Терапия
Елена Уварова:
Ключевые цели лечения ВЗОМТ — эрадикация патогенной микрофлоры, купирование клинических воспалений и предотвращение поздних осложнений. Чем раньше начато лечение, тем больший шанс есть у юных пациенток на предотвращение таких моментов.
Как правило, девушки с эпизодами ВЗОМТ легкой и средней степени могут лечиться амбулаторно с использованием пероральных режимов терапии. Зарубежные исследования доказывают, что пероральная амбулаторная терапия и парентеральная терапия, выполненная в стационаре, в этом случае одинаково эффективны. В случае инъекционной терапии уже через сутки после клинического улучшения пациентку можно переводить на пероральный прием препарата.
Елена Уварова:
При отсутствии точных диагностических критериев рекомендуется эмпирическое лечение. Оптимальный выбор при терапии ВЗОМТ — одновременное использование меньшего числа препаратов с большим интервалом дозирования и хорошей переносимостью.
Золотое правило антимикробной терапии — создать нужную концентрацию в нужном месте, в данном случае в тканях репродуктивных органов. Должна быть проведена полноценная антибиотикотерапия с длительной схемой от 7 до 14 дней.
Медицинская реабилитация после перенесенного заболевания и восстановительное лечение включают в себя бальнеолечение, эфферентную и антигомотоксическую терапии, применение гормональных препаратов, витаминно-минеральных комплексов, иммуномодуляторов, противоспаечных препаратов.
Елена Уварова:
Очень важна ранняя восстановительная терапия с первым воздействием не позднее 36 часов после хирургического вмешательства (если оно требовалось) или сразу же после того, как удалось погасить подострый процесс. А препараты физиотерапевтического ряда воздействия и противоспаечные препараты можно применять даже на фоне острого состояния.