Сахарный диабет 2-го типа составляет около 90 % в структуре всех причин патологии, которая характеризуется лавинообразным нарастанием числа пациентов как в мире, так и в Беларуси. На начало 2022 года на диспансерном учете состояли 363 774 пациента с СД 2-го типа. С 2010-го их количество увеличилось на 156 967. По сравнению с 2019 годом произошел рост на 14 376 человек, т. е. особенности оказания медицинской помощи в период COVID-19 не привели к снижению количества выявляемых пациентов.
Диагностика
Увеличение числа пациентов с СД 2-го типа сопровождается нарастающими затратами на лечение этого заболевания, его осложнений и ассоциированной патологии, включая кардиоваскулярную патологию и онкологические заболевания. В период пандемии COVID-19 отмечается некоторое снижение темпов прироста новых случаев СД, но при этом СД остается значимым фактором риска негативного исхода коронавирусной инфекции.
В то же время в среднем 1 из 3 взрослых живет с недиагностированным СД, а избыточная масса тела и ожирение являются наиболее распространенным фактором, вызывающим развитие инсулинорезистентности, и промотируют рост заболеваемости.
Спектр нарушений метаболизма глюкозы включает манифестный СД 2-го типа и предиабет, который рассматривается как раннее нарушение метаболизма углеводов. Предиабет может иметь различные проявления и устанавливается с использованием различных методологий: нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушение гликемии натощак (НГтощ) диагностируются по данным орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ); предиабет устанавливается по уровню гликированного гемоглобина (НbА1с).
При установлении диагноза предиабета важно понимать цели, которые должны быть поставлены перед пациентом, — своевременная диагностика может замедлить (или исключить) его прогрессию в манифестную стадию СД 2-го типа и развитие хронических микро- и макрососудистых осложнений и тем самым снизить кардиоваскулярный риск.
Доказано, что в общей популяции предиабет связан с повышенным риском смертности от разных патологий, в т. ч. сердечно-сосудистых заболеваний (включая ИБС и инсульт). Сравнительный анализ когорт предиабета и нормогликемии свидетельствует об увеличении риска смерти в когорте предиабета независимо от его фенотипа.
Диагностика предиабета основывается на выделении групп риска.
1-й этап (необлигатный) включает оценку риска развития СД 2-го типа с использованием различных опросников и шкал. Наиболее распространенной является шкала Finnish diabetes risk score (FINDRISK), которая позволяет оценить 10-летний риск СД 2-го типа и предиабета у лиц старше 25 лет с 85 % точностью.
На 2-м этапе показано проведение лабораторного тестирования для верификации наличия и выраженности нарушений углеводного обмена. Проект национальных протоколов «Диагностика и лечение пациентов с сахарным диабетом (взрослое население)», подготовленных рабочей группой, основан на рекомендациях ВОЗ и включает определение факторов риска, клинических симптомов и лабораторное тестирование (определение концентрации глюкозы в крови (натощак, в течение суток или при проведении ОГТТ) и/или HbA1c.
Факторы риска развития СД 2-го типа:
- избыточная масса тела или ожирение (ИМТ >25 кг/м2);
- возраст старше 45 лет;
- семейный анамнез (СД у родственников первой степени родства);
- артериальная гипертензия (АД >140/90 мм рт. ст.) или пациент принимает антигипертензивную терапию;
- наличие других сердечно-сосудистых заболеваний; • гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия;
- привычно низкая физическая активность (ходьба или другая динамическая физическая нагрузка менее 30 минут в день или менее 3 часов в неделю).
Повышен риск для женщин, родивших ребенка массой >4 кг или имевшие диагноз гестационного СД, женщин с синдромом поликистозных яичников.
Всем лицам, имеющим 1 и более из перечисленных факторов риска, должно проводиться ежегодное тестирование.
В 2022 году эксперты Американской диабетологической ассоциации изменили в сторону снижения возрастной порог для первоначального тестирования независимо от массы. Cнижение возраста для начала тестирования обусловлено «омоложением» СД 2-го типа и актуальностью превентивных мероприятий у этой категории пациентов. Рекомендовано тестирование с 35-летнего возраста, которое в зависимости от начального результата и статуса риска в дальнейшем может проводиться минимум 1 раз в 3 года (и чаще).
В период пандемии COVID-19 и значимого увеличения частоты употребления глюкокортикоидов следует помнить, что эти лекарственные средства могут быть причиной нарушения метаболизма углеводов, поэтому при планировании тестирования имеет смысл учитывать этот фактор риска.
Основные методы
Диагноз предиабета любого фенотипа может быть установлен только по результатам оценки лабораторных исследований (ОГТТ и/или HbA1c) и при исключении манифестного СД. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2013) приведены в таблице.
Таблица. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии 
Диагноз манифестного СД устанавливается на основании сочетания двух лабораторных показателей, соответствующих диагностическим критериям СД, и только при исключении СД 2-го типа может быть верифицирован предиабет. Уровень НbA1c не зависит от времени суток, физических нагрузок, приема пищи, назначенных лекарств, эмоционального фона пациента. Состояния, вызывающие укорочение среднего возраста эритроцитов, могут ложно занижать результат теста.
HbA1c не рекомендуется использовать в качестве диагностического критерия у пациентов с анемиями, гемоглобинопатиями, в 2-м и 3-м триместрах беременности, при проведении гемодиализа, недавней кровопотере или переливании крови, лечении эритропоэтином.
Лимитации при проведении ОГТТ включают острые заболевания, кратковременный прием лексредств, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы), диагностированный СД или выявленную тощаковую гликемию (более 7,0 ммоль/л) либо случайную гипергликемию (более 11,1 ммоль/л).
При выявлении случайной гипергликемии на фоне интеркуррентного заболевания (COVID-19, инфаркт миокарда, травма, ОНМК и др.) необходимо дифференцировать стрессовую гипергликемию (гипергликемия критического состояния). Для установления диагноза в таких случаях необходимо оценить HbA1c.
Международная статистическая классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятая ВОЗ в 1990 году, включает в рубрикациях из всех состояний предиабета только НТГ (R-73,0). В принятой ВОЗ МКБ-11, переход на которую планируется с 2022 года, в разделе «Заболевания эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ/Эндокринные заболевания» включены рубрики 5A40 — промежуточные гипергликемии и 5A4Z — нарушения регуляции глюкозы и внутренней секреции поджелудочной железы, неуточненные, в которые может быть включен предиабет в любом его проявлении.
Превентивные мероприятия
Как указывалось выше, цель диагностики предиабета — проведение превентивных мероприятий, направленных на замедление эволюции в манифестный СД 2-го типа и предупреждение кардиоваскулярной патологии и смертности.
В основе предупреждения манифестной стадии СД 2-го типа лежит нормализация массы тела.
На протяжении многих лет проводятся исследования, которые демонстрируют безусловную эффективность модификации образа жизни (МОЖ) в снижении массы тела и относительного риска эволюции предиабета в манифестный СД. МОЖ, включающая изменение питания и физической активности, при долгосрочном наблюдении дает снижение массы тела и относительного риска развития СД 2-го типа на 29–68 %.
В исследованиях по оценке медикаментозной интервенции с использованием различных лексредств (метформин, блокатор альфа-глюкозидазы акарбоза, тиазолидиндионы (троглитазон, росиглитазон), ингибитор липаз орлистат, ингибитор дипептидилпептидазы-4 ситаглиптин, ингибиторы натриевого котранспорта глюкозы 2, тестостерон, заместительная менопаузальная терапия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы ангиотензина II) продемонстрирована их эффективность, которая была ниже или сравнима с МОЖ.
Очевидно, что МОЖ предпочтительнее, чем лекарственная интервенция, что обусловлено невысокой эффективностью, большей затратностью, доказанными негативными влияниями на здоровье, необходимостью наличия строгих показаний и исключения противопоказаний при назначении лексредств (андрогены, эстрогены, прогестины и др.).
В одном наблюдательном исследовании по профилактике СД 2-го типа при оценке результатов в течение 24 лет доказано, что лица, достигшие нормализации толерантности к глюкозе, впоследствии имели значительно более низкие показатели сердечно-сосудистых и микрососудистых заболеваний, чем те, у кого развился диабет, а средняя задержка начала заболевания составила 7,45 года, частота развития микрососудистых заболеваний снизилась на 66 % с медианой задержки на 18,66 года.
В другом исследовании получены аналогичные результаты — доказано снижение риска смертности от всех причин, кардиоваскулярных событий, инфаркта миокарда и инсульта у лиц с нормогликемией. Таким образом, МОЖ — оптимальная стратегия ведения предиабета.
На начальном этапе рекомендуется программа МОЖ, направленная на снижение массы тела на 7 % в течение 6 месяцев (рекомендуемый темп потери веса около 500 г в неделю) и ее поддержание с увеличением физической активности средней интенсивности (например, быстрая ходьба) по крайней мере до 150 минут в неделю. Эта цель (снижение массы тела на 7 %) выбрана на основании достижимости и возможности ее поддерживать.
Программа должна быть основана на оценке ежедневного потребления калорий, необходимых для поддержания веса с учетом физической активности и вычитания 500–1000 калорий в сутки. На начальном этапе рекомендуется снижение потребления общего количества жиров, далее используется сбалансированный по соотношению белков, жиров и углеводов рацион. Предпочтение отдается грубоволокнистым углеводам.
Рекомендуемая физическая активность выбрана для обеспечения затрат не менее 700 ккал в неделю, что составляет не менее 150 минут физической активности средней интенсивности в неделю с распределением занятий с минимальной частотой 3 раза в неделю и не менее 10 минут на сеанс.
Сложность ведения пациентов с предиабетом, имеющих избыточную массу тела, заключается в необходимости пожизненного соблюдения мер по МОЖ. Приверженность к МОЖ снижается с течением времени — в исследованиях реальной клинической практики 90,3 % пациентов с избыточной массой тела не следуют рекомендациям по МОЖ в течение длительного времени.
Классическим примером является долгосрочное наблюдение за пациентами в исследовании Diabetes prevention program (DPP). На начальном этапе риск развития СД 2-го типа в группе МОЖ снизился на 58 %, что превышало значения групп сравнения (плацебо и метформина).
При долгосрочном наблюдении и оценке устойчивости результатов показано, что через 10 и 15 лет оптимальные результаты по снижению массы тела были получены в группе метформина, а не в группе МОЖ. Также метформин обеспечил снижение частоты выявления новых случаев СД 2-го типа. Метаанализ 8 исследований по долгосрочной оценке влияния МОЖ демонстрирует тенденцию к восстановлению веса по сравнению с исходным уровнем до лечения с течением времени.
Таким образом, приведенные факты свидетельствуют о необходимости сочетания медикаментозной интервенции с МОЖ. Наиболее изученным с позиций влияния на предиабет является использование метформина.
Лекарственные средства
Метформин — лекарственное средство группы бигуанидов, оказывающее влияние на инсулинорезистентность, снижает глюконеогенез в печени, противодействует глюкагон-опосредованной передаче сигналов в печени и усиливает поглощение глюкозы скелетными мышцами. Этот механизм по сути является не гипогликемическим, а антигипергликемическим, что обеспечивает отсутствие риска гипогликемических эпизодов и снижение массы тела. И наконец, важный момент — это невысокая стоимость метформина, что имеет значение при самостоятельном приобретении препарата.
В последние годы эффективность метформина подтверждена в нескольких метаанализах, в которых показано снижение риска развития СД 2-го типа при использовании метформина в виде монотерапии и комбинации с МОЖ и, что не менее важно, общей и сердечно-сосудистой смертности и риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Целевая группа пациентов для назначения метформина включает: лиц в возрасте 25–59 лет с ИМТ ≥35 кг/м2 и нарушением гликемии натощак или НвA1C (≥6,0 %); женщин с предшествующим гестационным СД.
Рекомендуется старт с минимальной дозы метформина (500 мг) вечером во время или после ужина с постепенным увеличением дозы до 850 мг 2 раза в день, но дозы могут быть редуцированы с учетом исходной массы тела.
При длительном использовании метформина может возникать дефицит витамина B12, поэтому есть смысл рассмотреть возможность периодического измерения уровня витамина B12 у пациентов, принимающих метформин, особенно при наличии анемии или периферической невропатии, веганстве. Для предупреждения развития и коррекции дефицита витамина В12 могут быть использованы добавки, его содержащие.
Польза В12 при СД не ограничивается только прямым влиянием на анемию и невропатию, но включает также влияние на ЦНС (снижение риска депрессий и когнитивного дефицита). Доказана сравнимость эффективности орального и парентерального пути поступления в организм витамина В12, что позволяет рекомендовать использование более удобного для пациента способа, обеспечивающего максимальную комплаентность.
Рекомендуемые дозы В12 для пациентов, длительно получающих метформин в дозе 2 000 мг/сут и более: 1000 мкг/сут (орально или внутримышечно) в течение недели, затем раз в неделю на протяжении 4–8 недель и далее 1 раз в месяц в течение всей жизни.
Пандемия COVID-19 определяет актуальность знаний по возможности приема метформина при развитии заболевания. Доказано, что прием метформина ассоциирован со снижением прогрессии инфекции, уровней СРБ, ИЛ-6, ферритина. Но утяжеление состояния и развитие легочной и/или полиорганной недостаточности являются противопоказанием для использования метформина и диктуют необходимость его отмены.
Предиабет связан с повышенным сердечно-сосудистым риском, поэтому всем пациентам рекомендуется оценка кардиоваскулярного риска и лечение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее частые состояния, ассоциированные с предиабетом, включают АГ и дислипидемию.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II, являющиеся препаратами первой линии при лечении АГ, обеспечивают снижение риска развития СД 2-го типа, что должно быть учтено при планировании гипотензивной терапии. С этой точки зрения следует помнить, что бета-блокаторы относятся к лексредствам, способствующим ожирению. Использование статинов, наоборот, ассоциировано с некоторым повышением риска развития СД 2-го типа, но кардиопротективный эффект превосходит влияние на риск развития СД 2-го типа.
Также индивидуально, по строгим показаниям могут быть рассмотрены другие подходы, например, назначение препаратов тестостерона при наличии доказанного гипогонадизма у мужчин, заместительной менопаузальной терапии у женщин в периоде пременопаузы и др.
В настоящее время считается, что СД 2-го типа неизлечим, поэтому его необходимо предупредить, и стратегия для достижения этой цели доступна.