Ревматическая полимиалгия: от эпидемиологии до перспектив лечения

В практике врача встречаются клинические синдромы и симптомокомплексы, которые не вписываются в рамки сложившихся стереотипов, вызывая серьезные затруднения в постановке диагноза. К их числу в полной мере можно отнести ревматическую полимиалгию — довольно редкое заболевание, уникальность которого определяется исключительно клиническими проявлениями.

Ревматическая полимиалгия (РП) — воспалительное заболевание периартикулярных тканей и синовиальной оболочки преимущественно плечевых и тазобедренных суставов, развивающееся исключительно у лиц пожилого возраста и в большинстве случаев излечивающееся глюкокортикостероидными гормонами (ГКС); часто сочетающееся с гигантоклеточным артериитом (ГКА).

Следует отметить, что название заболевания «ревматическая полимиалгия» отражает традиции англоязычной литературы обозначать болевые синдромы, связанные с поражением опорно-двигательного аппарата, термином «ревматизм» и не имеет никакого отношения к острой ревматической лихорадке.

Особенность РП состоит и в невыясненной до сих пор ее взаимосвязи с ГКА. По данным литературы, при РП в 16–21 % случаев выявляется ГКА, а у 40–60 % пациентов с ГКА имеется РП.

Эпидемиология

Распространенность РП в разных странах колеблется в пределах 4,9–11,1 случая на 100 тысяч жителей или 12,7–68,3 случая на 100 тысяч населения в возрасте 50 лет и старше. Наиболее высокая заболеваемость — в странах Северной Европы и Скандинавии.

РП можно считать заболеванием пожилых людей. Описаны лишь единичные случаи дебюта болезни в возрасте 45–50 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Клиническая картина

Складывается из комбинации признаков поражения опорно-двигательного аппарата и изменений лабораторных показателей воспаления, которые наблюдаются у всех пациентов. Также подключаются общие (конституциональные) нарушения, возникающие часто, но не постоянно.

Для заболевания характерно острое начало на фоне полного здоровья. Иногда клиническим проявлениям заболевания предшествует повышение СОЭ или длительная лихорадка. У части пациентов полная развернутая клиническая картина РП развивается не сразу, а через несколько дней и даже недель от начала заболевания. Возможен дебют с вовлечением области только одного сустава или шеи.

Признаки поражения опорно-двигательного аппарата

Выделяют характерный для всех пациентов проксимальный болевой синдром с вовлечением шеи. Реже встречаются дистальные клинические проявления. Проксимальный болевой синдром проявляется болями в области плечевых суставов и прилегающих (проксимальных) отделах плеч, области шеи, тазобедренных суставов, ягодиц и проксимальных отделах бедер. У всех пациентов имеется 100 % симметричность поражения. При РП в процесс должны быть вовлечены не менее двух из трех областей: плечевого, тазового поясов и шеи. Боли при РП, как правило, постоянные и сильные, усиливаются при нагрузке и уменьшаются в покое.

Имеется несоответствие между выраженностью болевых ощущений у пациентов и весьма скудными данными объективного обследования. При пальпации мышц болезненность не выявляется или выражена незначительно. Отсутствуют уплотнение или атрофия мышц. При данной патологии также характерно ощущение скованности, возникающее не только после утреннего пробуждения, но и после любого периода покоя. Боли и скованность при РП сопряжены с нарушением движений в плечевых, тазобедренных суставах и шейном отделе позвоночника.

Из дистальных клинических проявлений РП выделяют периферической артрит с вовлечением лучезапястных, коленных, грудино-ключичных суставов, мелких суставов кистей и стоп, изолированно или в сочетании. Как правило, встречается моно- или олигоартрит, чаще несимметричный. Выраженность артрита обычно небольшая. Рентгенологические изменения со стороны суставов отсутствуют. Лишь в отдельных случаях может наступать хронизация процесса. Характерна высокая эффективность терапии ГКС.

Присутствуют конституциональные симптомы: субфебрилитет, усталость, астения, анорексия, потеря массы тела более 10 % отмечается у 40–50 % пациентов. Но заболевание может протекать и без конституциональных симптомов.

Лабораторные признаки воспаления

Облигатным признаком РП, отмечающимся практически у каждого пациента в активной фазе заболевания, является СОЭ выше 40 мм/ч. Кроме того, наблюдается повышение других неспецифических показателей активности РП: уровня С-реактивного белка, фибриногена, альфа-2-глобулинов, интерлейкина-6. Как правило, снижается уровень гемоглобина, но не ниже 90 г/л, анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер.

Диагноз

Наиболее широко используются критерии, разработанные Европейской группой по изучению РП. Классическими считаются критерии, предложенные в 1979 году A. Bird и соавт.:

• двусторонняя боль и/или скованность в плечевых суставах;
• достижение пика заболевания в течение менее 2 недель;
• СОЭ в начале болезни более 40 мм/ч;
• длительность утренней скованности более 1 часа;
• возраст начала болезни более 65 лет;
• депрессия и/или снижение массы тела;
• двусторонняя болезненность верхних конечностей.

Диагноз РП достоверен при наличии не менее 3 любых признаков.

В ряде случаев диагностика затруднительна, особенно в дебюте РП, когда еще нет развернутой клинической картины болезни. Иногда проксимальному болевому синдрому предшествуют длительная лихорадка или бессимптомное повышение СОЭ.

Важно помнить, что при постановке диагноза РП необходимо исключить целый ряд заболеваний, протекающих со схожими болевыми синдромами: ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии, ремиттирующий серонегативный симметричный синовит, множественные миофасциальные синдромы, полимиозит, паранеопластический синдром при скрыто протекающих опухолях.

Выделяют следующие варианты течения РП:

• классический, когда полимиалгия сочетается с артритами и ГКА;
• изолированный, т. е. без ГКА и без поражения суставов;
• стероиднезависимый, при котором все типичные клинические проявления заболевания купируются НПВС;
• торпидный, когда стандартная доза преднизолона не приводит к полному устранению миалгий, хотя заметно уменьшает их выраженность;
• «немой» вариант — пожалуй, самый сложный для диагностики, который характеризуется отсутствием миалгического синдрома и проявляется астенией, депрессией, лабораторными находками.

Лечение

Если имеющийся клинико-лабораторный симптомокомплекс отвечает критериям диагноза РП, пациенту назначается системная терапия КГС с последующей оценкой эффекта лечения, обычно через 2–3 недели. Хороший результат ГКС позволяет, с одной стороны, избежать ряда дополнительных инструментальных обследований, с другой — подтвердить истинность РП.

Лечение РП системными ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) разделяется на период подавляющей терапии с достижением клинико-лабораторной ремиссии и период медленного снижения дозы с полной отменой ГКС.

В первый период суточная доза составляет 15 мг из расчета на преднизолон. При мягком течении заболевания суточная доза может составлять 10 мг. Пациенты с РП, как правило, хорошо отвечают на терапию ГКС. Однако если через 3 недели не удается добиться клинико-лабораторной ремиссии, дозу препарата увеличивают на 5 мг/сут. Крайне редко требуется назначение ГКС в дозе 25–30 мг/сут.

Цель второго периода лечения — сохранение достигнутой клинико-лабораторной ремиссии на фоне постепенного снижения приема ГКС вплоть до полной их отмены. Доза преднизолона уменьшается чрезвычайно медленно, по 1/4 таблетки в 1–2 недели под контролем лабораторных маркеров (СОЭ, СРБ). Грамотность врача заключается в умении сохранить баланс между темпом снижения дозы ГКС и возможностью обострения РП. Общая длительность приема ГКС с их постепенной отменой обычно не превышает 2 лет.

В настоящее время накапливается опыт комбинированного применения ГКС и цитостатических препаратов или биологических агентов. Однако полученные результаты не позволяют однозначно судить о преимуществе сочетанного использования этих лекарственных средств.

Прогноз для жизни при РП благоприятный. Ремиссия возникает у всех пациентов в результате терапии ГКС спонтанно. Однако сочетание с ГКА существенно ухудшает исход заболевания.

Пациентка (70 лет). С 2016 года жаловалась на боли в суставах верхних и нижних конечностей, усиливающиеся при движениях. Принимала НПВС. В 2020 году самочувствие ухудшилось, предъявляла жалобы на боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных суставах, припухлость, ограничение движений в суставах, скованность по утрам около часа, боли в мышцах плечевого пояса, бедер, выраженную слабость в мышцах, утомляемость. На фоне приема метилпреднизолона 16 мг/сут отмечала положительную динамику, уменьшились боли в суставах.

Обследования проходила в амбулаторно-поликлических условиях:

• ОАК (от 12.03.2020): эр. 3,26, Hb 102, лейк. 21,3, тр. 453, СОЭ 64; глюкоза 5,84.

• БАК (от 14.03.2020): мочевина 5,6, креатинин 80, холестерин 7,2, ЛПНП 2,85, ТГ 2,09, СРБ 92,5, РФ 16, АСЛО 155, билирубин 13,8, АСТ 13, АЛТ 20, амилаза 80, железо 12,5, мочевая кислота 0,19.

• ОАК (от 23.04.2020): эр. 4,13, Hb 113, лейк. 14,52, тр. 558,9, СОЭ 64.

• Рентгенография (от 25.04.2020): рентген-признаки артроза-артрита межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений. Остеопороз пястных костей. Рентген-признаки ДОА 2-й ст. с обеих сторон.

• УЗИ ЩЖ и лимфоузлов (от 25.04.2020): лимфаденит шейных лимфоузлов. УЗИ ВО: диффузные изменения поджелудочной железы, хронический пиелонефрит, нефроптоз 2-й ст. двусторонний.

• ОАК (от 25.05.2020): эр. 4.14, Hb 108, лейк. 13.63, тр. 558.9, СОЭ 60, п2с43э1м9л45.

• Консультация врача-ревматолога от 27.05.2020. Диагноз: реактивный артрит, активность 3 в сочетании с остеоартрозом локтевых, коленных суставов и мелких суставов кистей. НФС 2. Ревматическая полимиалгия (?).

• МДС (?). Рекомендовано: теноксикам 20 мг 1 р/сут, эзомепразол 20 мг 1 р/сут, азитромицин 0,5 1 р/сут, диклофенак-гель местно, консультация гематолога.

• Консультация гематолога от 31.05.2020. Рекомендовано дообследование: ФГДС, развернутый ОАК, кал на скрытую кровь, колоноскопия.

• Консультация ревматолога от 31.05.2020. Диагноз: реактивный артрит, активность 3 в сочетании с остеоартрозом локтевых, коленных суставов и мелких суставов кистей. НФС 2. ЛАП. МДС (?). Рекомендовано дообследование: АССР. Консультация химио-терапевта для биопсии л/у. Левофлоксацин 0,5 1 р/сут, ксефокам 8 мг 2 р/сут, омепразол 20 мг 1 р/сут.

• Анализ на АССР (от 18.06.2018): отрицательно.

• ОАК (от 21.06.2020): эр. 4.46, Hb 118, лейк. 11.97, тр. 329, СОЭ 59, ретикулоциты 8.

• Консультация ревматолога от 26.06.2020. Диагноз: ревматическая полимиалгия, активность 3. Первичный остеоартрит локтевых, коленных суставов и мелких суставов кистей. НФС 2. Вертеброгенная цервикобрахиалгия слева, болевой синдром. МДС (?). Рекомендовано: метилпреднизолон 16 мг 1 раз в день.

• ОАК (от 12.07.2020): эр. 4,57, Hb 121, лейк. 39,4, тр. 972, СОЭ 30, п1с31э1м3л64.

• БАК (от 10.07.2020): СРБ 5,7, РФ 9,0, мочевая кислота 0,34.

• ОАК (от 18.07.2020): эр. 4,93, Hb 133, лейк. 43,31, тр. 473, СОЭ 32, ЦП 0,81, п6с17э1м3л73.

• Генное типирование (19.07.2020): мутация Bcr-Abl мРНК химерного гена не выявлена.

• ОАК (от 30.07.2020): эр. 4,67, Hb 127, лейк. 38,76, тр. 224, СОЭ 20, ЦП 0,82, п5с24э1м3л67.

• Миелограмма (02.08.2020): костный мозг умеренно богат клеточными элементами. Лимфоцитоз. Сужен красный росток кроветворения. Атипичные клетки не обнаружены.

• Консультация гематолога от 03.08.2020. Диагноз: нарушение белых кровяных клеток неуточненное. Направлена на ИФТ в НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии.

• ОАК (от 14.08.2020): эр. 4,83, Hb 132, лейк. 34,13, тр. 370.

• ИФТ: в образце периферической крови иммунофенотипически определяются ~61,6 % клональных клеток В-лимфоидного ряда с фенотипом, характерным для ХЛЛ.

• Консультация гематолога от 20.08.2020. Диагноз: хронический лимфоцитарный лейкоз, ст. А.

• Клинический диагноз: Ревматическая полимиалгия, активность 3. Первичный остеоартрит локтевых, коленных суставов и мелких суставов кистей. НФС 2. Хронический лимфоцитарный лейкоз, ст. А.

• Лечение: метилпреднизолон 16 мг (по ¼ табл.) 1 раз в день.