Ключи к снижению сердечно-сосудистых рисков. Обсуждение новых рекомендаций ESC

В августе 2021 года на крупнейшем конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC Congress 2021 — The Digital Experience) были представлены новые рекомендации, в том числе по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Рекомендации касаются здоровых людей и пациентов с сердечно-сосудистыми и сопутствующими заболеваниями. Обсудить обновления ESC «Медвестник» пригласил авторитетных специалистов в области неврологии, эндокринологии и кардиологии.

В дискуссии приняли участие: Сергей Лихачев, заведующий неврологическим отделом РНПЦ неврологии и нейрохирургии, доктор мед. наук, профессор; Ирина Патеюк, заведующая кафедрой общей врачебной практики с курсом гериатрии БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент; Алла Шепелькевич, профессор кафедры эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, председатель БОМО «Эндокринология и метаболизм».

Новое в рекомендациях

Алла Шепелькевич:

Рисунок. Уровни сердечно-сосудистой смертности по регионам (данные ВОЗ).Ирина Патеюк:

В рекомендациях ESC 2021 года шкалы откалиброваны для четырех кластеров стран (низкий, средний, высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний), которые сформированы на основе национальных показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), опубликованных ВОЗ.

Кроме того, обновленный алгоритм стратификации сердечно-сосудистого риска оценивает суммарный 10-летний риск фатальных и нефатальных (инфаркт миокарда, инсульт) ССЗ (в предыдущей версии рекомендаций ESC 2016 года шкала SCORE была использована для оценки 10-летнего риска смерти от ССЗ). Эти изменения лучше отражают реальную тяжесть ситуации и бремя атеросклеротических ССЗ.

А. Ш.: В зависимости от степени сердечно-сосудистого риска предложено дифференцированное применение шкал SCORE2 и SCORE2-OP. SCORE2 оценивает 10-летний риск смерти и смертельных случаев от ССЗ (инфаркт миокарда, инсульт) у практически здоровых людей в возрасте 40–69 лет с факторами риска, которые не лечились или были стабильными в течение нескольких лет. SCORE2 не распространяется на лиц с документально подтвержденным ССЗ или другими состояниями высокого риска, такими как СД, семейная гиперхолестеринемия, с иными генетическими либо редкими нарушениями липидного обмена или АД, ХБП, а также на беременных женщин.

SCORE2-OP оценивает риск 5-летних и 10-летних смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) с поправкой на конкурирующие риски у практически здоровых людей в возрасте ≥70 лет.

И. П.: Эксперты ESC предложили четко разграничить два уровня вмешательств, направленных на профилактику ССЗ, — популяционный и индивидуальный. Цель вмешательства на индивидуальном уровне — персонификация (индивидуализация) разработанных подходов. Предложены конкретные алгоритмы по снижению риска ССЗ, для упрощения их применения всех пациентов разделили на три категории:

1)  практически здоровые взрослые люди (отсутствуют ССЗ и факторы, предрасполагающие к их развитию);

2)  пациенты с установленным диагнозом ССЗ атеросклеротического генеза;

3)  пациенты, имеющие следующие специфические факторы риска: СД, ХБП, семейная гиперхолестеринемия.

У первой категории для стратификации риска как раз и рекомендуется использовать обновленную шкалу SCORE2 (для пациентов 40–69 лет) и SCORE2-OP (для пациентов ≥70 лет). Рекомендации ESC 2021 года дают возможность индивидуализировать подход к лечению и поддерживают совместное принятие решений пациентом и его врачом.

Профилактика ССЗ и снижение смертности

ССЗ являются основной причиной смертей в мире, унося 18,6 млн жизней в год. В обновленных рекомендациях 2021 года акцент, как и прежде, сделан на нескольких ведущих факторах, предрасполагающих к развитию ССЗ: курение, ожирение, СД, высокий уровень АД и холестерина.

Очень высокий сердечно-сосудистый риск (включая экстремальный):

• пациенты с установленным ССЗ;

• или пациенты с другими повреждениями органов-мишеней (протеинурия, нарушение функции почек (скорость клубочковой фильтрации ≤30 мл/мин), гипертрофия левого желудочка, ретинопатия);

• или имеющие 3 и более основных фактора риска (возраст >65 лет, АГ, дислипидемия, курение, ожирение);

• или с ранним началом СД 1-го типа (в возрасте до 10 лет) и длительностью заболевания >10 лет.

А. Ш.: Ожирение — это доказанный и очень значимый фактор риска неинфекционных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и СД 2-го типа. Классический фенотип пациента с СД 2-го типа — это в 95 % случаев пациент с ожирением, 70–80 % — с гипертензией, 40–60 % — с дислипидемией.

И. П.: В руководстве 2021 года содержится пошаговый подход к проведению профилактики ССЗ для каждой группы пациентов — практически здоровых людей, пациентов с установленным диагнозом атеросклеротического ССЗ и пациентов, имеющих специфические факторы риска ССЗ (СД, ХБП и гиперхолестеринемия).

Сергей Лихачев:

Низкая физическая активность

И. П.: Целесообразно рекомендовать лицам всех возрастов стремиться к физической активности (аэробной нагрузке) минимум 150–300 минут в неделю средней интенсивности или 75–150 минут высокой интенсивности либо их эквивалентной комбинации. К умеренной (средне-интенсивной) нагрузке относится, например, ходьба со скоростью 4–6,5 км/ч, медленная езда на велосипеде, садоводство (стрижка газона), плавание и водная аэробика. Соответственно, при ходьбе со скоростью менее 4 км/ч физическая активность считается недостаточной для полноценной профилактики ССЗ.

Подчеркивается и такая рекомендация: максимально возможное снижение времени в положении сидя с достижением хотя бы минимального уровня физической активности. Надо отметить, что, к сожалению, в настоящее время среди наших граждан распространена гиподинамия (и даже адинамия). В последние годы появляется все больше людей на велодорожках, в тренажерных залах, но относительно общей популяции они в меньшинстве. К тому же эта прослойка состоит из молодых людей (низкий уровень кардиоваскулярного риска). Важно направить усилия на профилактику ССЗ у людей среднего и пожилого возраста.

С. Л.: Зато у нас распространена другая физическая активность — когда люди, особенно пожилого возраста, «вкалывают» на дачах. Такая физнагрузка меня, например, совсем не радует. Она опасна, приводит к инсультам, инфарктам… Полдня вниз головой, потом жалуются на сердце. В любой момент может случиться катастрофа. Например, на нашей улице в дачном поселке нет ни одного дома, где кто-нибудь не умирал…

И. П.: Да, я хорошо помню рассказы моей бабушки: люди себя не жалели, сами впрягались в плуг и шли по борозде… берегли лошадь. Не думаю, что сейчас такое кто-то повторяет, но то, что люди себя не берегут, это факт.

А. Ш.: Любые крайности — это нездоровье. Общепринятые рекомендации для лиц старше 50 лет: минимум 150 минут ходьбы в неделю, то есть 30–40 минут в день. Лучшей профилактики ССЗ, чем регулярная физическая нагрузка, не существует. Но и в этом отношении предпочтителен индивидуальный подход на основании предпочтений человека.

Ожирение

А. Ш.: Основной акцент при снижении ССЗ сделан на индивидуальный подбор врачом профилактических и лечебных мероприятий с учетом предпочтений пациента. Традиционно обсуждаются преимущества использования средиземноморской диеты. Обратите внимание, что большинство стран, которые отмечены на карте (см. рисунок) желтым и зеленым цветом (низкий и умеренный риск ССЗ), — это страны средиземноморского региона или те, где широко внедрен аналогичный образ жизни. Речь идет не о продуктах, выращенных именно в этом регионе, а скорее о принципах питания: больше клетчатки, злаковых, бобовых, фруктов, морских продуктов и одновременно существенно меньше красного мяса, трансжиров.

К сожалению, информация о необходимости отказа или сокращения употребления красного мяса для наших пациентов, особенно мужчин, чаще всего вызывает протест, несмотря на наличие убедительной связи с повышением риска развития сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, СД.

И. П.: Избыточная масса тела и ожирение (особенно абдоминальное) способствуют развитию дислипидемии. Поэтому следует ограничить калорийность пищи (за счет уменьшения потребления энергоемких продуктов, создавая дефицит в 300–500 ккал/сут) и увеличить расход энергии. В отношении массы тела целевым уровнем терапии является значение ИМТ 20–25 кг/м2, окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин. Суммируя подходы к выбору пищевых продуктов, существующие варианты диет, способствующих улучшению липидного профиля, следует внедрять их в практику, учитывая культурологические различия в регионах и странах, принимая во внимание местные особенности и социально-экономические факторы.

Предпочтительны цельнозерновые продукты, сырые и приготовленные без масла овощи, свежие фрукты, рыба, птица без кожи, обезжиренные молочные продукты. Имеет значение и способ приготовления пищи. Так, рекомендуемые способы — это варка, приготовление на пару, на гриле. Жарение не рекомендовано.

К слову, наши исторические предки 100 лет назад так и питались, ели пареную и вареную пищу (овощи), готовили в печи, а жарение не так уж и часто использовалось в качестве способа приготовления. Количество алкоголя не должно превышать 100 г в неделю.А. Ш.: Я не знаю, почему существует представление, что здоровое питание — это сложно и дорого. Ежедневное меню белоруса может быть вкусным, полезным и доступным по цене. Давайте просто перечислим продукты местных производителей: отличные молочные продукты, сезонные белорусские овощи и фрукты, многие сорта злаковых. Красное мясо можно заменить на белое, например, птицу, кролика. Доступны различные виды рыбы. Важно употребление местных продуктов, свежих, в том числе свежеприготовленных, и, самое главное, в адекватном количестве.

И. П.: В вопросах питания рекомендации ESC 2021 года по профилактике ССЗ во многом пересекаются с рекомендациями Международного общества по артериальной гипертензии 2020 года, где предлагается увеличить количество овощей, содержащих натуральные нитраты (листовые овощи, свекла). Приоритетные напитки — каркаде, какао, гранатовый и свекольный сок. Многие эти позиции доступны. Нужно только изменить стиль питания, стиль жизни.

А. Ш.: В последние годы мы много занимаемся проблемой ожирения в рамках междисциплинарных образовательных и медико-социальных проектов. Сегодня мы рассматриваем ожирение как серьезное хроническое заболевание, поэтому важно обсуждать с пациентом причины его развития.

С моей точки зрения, одна из системных ошибок заключается в том, что и врач, и пациент во время консультации обсуждают в основном питание. Как в известной шутке: «Что бы еще съесть, чтобы похудеть?» Но ожирение — это не о еде, вернее, не только о еде. 80 % причин развития ожирения носят психологический характер: культура питания в семье, предпочтения и образ жизни, режим отдыха и сна, наличие хобби и увлечений и многое другое. Если в целом жизнь человек полноценна, сбалансирована, как правило, для ожирения в ней нет места.

Стресс

Психические нарушения повышают риск развития ССЗ. Рекомендовано направлять пациентов с ССЗ и стрессом к психотерапевту, при необходимости назначать антидепрессанты.

А. Ш.: Клинические наблюдения убедительно свидетельствуют о том, что социальная изоляция в период пандемии связана с повышением кардиоваскулярных рисков. Во многих странах психиатры и психотерапевты становятся самыми востребованными специалистами.

С. Л.: Но у нас нет культуры обращения к таким специалистам, наши люди их боятся. Психолог еще ладно, но к психиатру — никто и никогда. Не готовы люди принимать профессиональную психотерапевтическую помощь.

А. Ш.: Может быть, потому что в нашем обществе многие поколения воспитывались с уважением к коллективному принципу общения. Когда принято обсуждать свои проблемы и переживания с друзьями, близкими. И эти социальные особенности тоже важно учитывать.

И. П.: Проблема стигматизации в отношении психотерапевтической помощи актуальна не только для нас. Но в большинстве регионов диагностику и психопрофилактику могут выполнять и врачи — неспециалисты в области психического здоровья. Такая тенденция есть и у нас. Согласно внесенным в законодательство изменениям, утвержденному в 2020 году клиническому протоколу по диагностике и лечению психических и поведенческих расстройств, ВОП может назначать лечение, выписывать при необходимости антидепрессант пациенту с диагностированным тревожным расстройством или депрессией.

Когда в 2018 году я задавала ВОП вопрос, выполняют ли они это в отношении пациентов с ССЗ, ответ был отрицательным. Сейчас, когда я задаю тот же вопрос на лекциях, каждый третий врач отвечает утвердительно. Увидеть пациента с депрессией и оказать помощь — это также означает снизить кардиоваскулярные риски. Стресс, тревога, депрессия — модификаторы риска, отдельные факторы для переоценки риска. То есть, к примеру, по шкале SCORE у пациента средний риск ССЗ. Но если он находится в состоянии тревожного расстройства или депрессии, категория риска повышается.

А. Ш.: Хочу добавить, что получить психологическую помощь пациент может и в сообществах пациентов (так называемое равное консультирование), и в школах здоровья, в частности в Беларуси всегда активно работали школы диабета, артериальной гипертензии и ряд других. В настоящее время школа диабета проводится в том числе в дистанционном режиме. Пациентов необходимо активно информировать об этой возможности.

С. Л.: У нас есть школа БАС (бокового амиотрофического склероза). Это прогрессирующее заболевание, приводящее к смерти. И тем не менее те пациенты, кто ходит в эту школу, слушают врачей, признаются, что им легче. В свое время, когда внедрялись новые методы работы с пациентами, я не верил в то, что это улучшит ситуацию. Но сегодня признаю, что это работает.А. Ш.: Школы диабета в Беларуси начали создаваться еще в начале 1990-х годов, и в то время также было много скептиков. Но жизнь показала, что обучение пациента с СД является важнейшим из принципов лечения этого заболевания, позволяя обученному пациенту вести полноценную активную жизнь. В то же время если пациент сам не вовлечен в процесс лечения, ему помочь невозможно…

Курение

Риск развития ССЗ у курящих в возрасте до 50 лет в 5 раз выше, чем у некурящих. В новом руководстве впервые прямо указывается на необходимость отказа от курения, в том числе электронных сигарет. Следует также оградить себя от пассивного курения.

И. П.: Официальная статистика говорит, что курить в Беларуси стали меньше. Но электронные сигареты, которые сейчас достаточно широко распространены, в статистике не учитывались. Среди курильщиков у нас больше мужчин, при этом у женщин сильнее развивается зависимость от никотина.

А. Ш.: Проблеме курения как фактору кардиоваскулярного риска уделяют большое внимание эксперты ВОЗ. Разработаны пошаговые рекомендации для врачей по мотивации пациента на прекращение курения. Важно доносить эту информацию до пациентов, персонализировать ее.

Высокий уровень холестерина 

В новых рекомендациях позиция экспертов по поводу липидснижающей терапии не изменилась. Рекомендованы те же целевые уровни холестерина ЛПНП. Рекомендация по использованию статинов с целью первичной профилактики у пациентов >70 лет с высоким или очень высоким риском ССЗ имеет класс IIb.

Терапия статинами может быть рассмотрена у лиц в возрасте ≤40 лет с СД 1-го и 2-го типа и признаками поражения органов-мишеней и/или уровнем ХС ЛПНП >2,6 ммоль/л (100 мг/дл) до тех пор, пока не планируется беременность (класс IIb).

У практически здоровых людей <70 лет с очень высоким риском следует рассматривать целевой уровень ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и снижение ХС ЛПНП ≥50 % от исходного уровня. У практически здоровых людей <70 лет с высоким риском — <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) и снижение ХС ЛПНП ≥50 % от исходного уровня. 

В качестве второй линии терапии при недостижении целевого уровня холестерина ЛПНП рекомендован эзетимиб.

И. П.: В рекомендациях по профилактике ESC (2021) шкала SCORE2 претерпела изменения, сейчас она не так узнаваема. Особенно обращает на себя внимание, что вместо показателя общего холестерола появляется не столь привычный показатель: холестерол не-липопротеинов высокой плотности. Этот показатель расчетный, его значение можно получить вычитанием из значения общего холестерола значения липопротеинов высокой плотности. Так мы получим показатель суммарного содержания проатерогенных фракций.

С. Л.: По поводу статинов добавлю, что хоть кардиологи и рекомендуют их применять, неврологи статины не назначают.

И. П.: И это плохо…

С. Л.: Может быть, и плохо. Но это так. Неврологи этого не делают абсолютно. Надо, чтобы кто-то, кого очень уважают, говорил об этом.

А. Ш.: Если речь идет о неврологическом пациенте с кардиоваскулярной патологией, который уже наблюдается у ВОП или кардиолога и по их рекомендации получает статины, — невролог же не будет отменять назначенные препараты? 

С. Л.: Нет, конечно.

И. П.: Печально, когда один врач назначает статины, а другой необоснованно их отменяет, зачастую с комментариями, содержащими мифические представления и ложные предубеждения. Что важно помнить, корректируя показатели липидного профиля крови? Чем раньше начнется терапия, тем лучше результат. Когда уже произошел инсульт или инфаркт, достичь целевых цифр гораздо сложнее, чем когда пациент не имеет такого высокого риска.

Метаанализ всех накопленных на данный момент данных о целевых уровнях липидограммы показал, что чем ниже уровень ХС ЛПНП, тем лучше, тем ниже риски пациента. Если говорить о лекарственных средствах для коррекции липидного профиля, ведущей группой остаются статины. Доказано, что это один из наиболее безопасных классов ЛС.

Но при этом вокруг статинов остается много мифов и ложных предубеждений, преувеличений их опасности. Побочные эффекты у них есть, как у любого лекарственного средства. Но они не так часто проявляются, как о них говорят.

Например, самый страшный побочный эффект — рабдомиолиз (крайняя степень миопатии) — крайне редкое явление. Большинство врачей такое проявление ни разу не видели и скорее всего никогда не увидят.

А. Ш.: И то, если статины будут применяться в максимальных дозах. У нас же другая проблема — псевдоосторожность, когда пациенты не получают адекватных доз.

И. П.: Миопатия как побочный эффект терапии статинами служит одной из наиболее распространенных причин отмены. Риск развития зависит от ряда факторов. Повышенный риск имеют: пожилые пациенты; получающие лечение, которое может привести к лекарственным взаимодействиям; получающие большое количество лекарственных препаратов; имеющие заболевания печени или почек; спортсмены.

Для предотвращения неблагоприятных ситуаций на фоне приема статинов необходимо контролировать уровень креатинфосфокиназы (КФК), сохранять настороженность в отношении клинических проявлений (жалоб). Кстати, даже повышение показателя КФК не дает повода однозначно поставить крест на статинах: все зависит от степени повышения. Чаще повышение КФК — это сигнал быть более осторожными. Нужно контролировать в динамике состояние пациента и лабораторные показатели. КФК надо исследовать до и после назначения статинов (а также после повышения дозы). Рутинное определение КФК не требуется.

Если говорить о побочных эффектах для печени, то здесь нужно контролировать печеночные ферменты, в первую очередь аланинаминотрансферазу (АЛТ). Мониторирование показано до начала терапии статинами и после ее начала — через 8–12 недель, а также после коррекции дозы. Рутинный контроль уровня АЛТ не требуется.

Если уровень АЛТ повышен менее чем в 3 раза от верхней границы нормы, необходимо продолжить терапию и повторно определить уровень печеночных ферментов в течение 4–6 недель. Если уровень АЛТ повышен в 3 и более раза от верхней границы нормы, необходимо отменить липидснижающую терапию или уменьшить дозу препарата и повторно определить уровень печеночных ферментов в течение 4–6 недель.

После нормализации уровня АЛТ возможно повторное назначение терапии с соблюдением мер предосторожности. Если уровень АЛТ остается повышенным, необходимо исключить другие возможные причины.

А. Ш.: К сожалению, о применении статинов много мифов, в том числе о побочных эффектах. Доходит до того, что пациенты с уже диагностированным диабетом не принимают статины, потому что боятся риска развития диабета. Согласитесь, это нонсенс!

Резюмируя, о статинах можно сказать, что они показаны пациентам с высоким и очень высоким уровнем риска ССЗ. Могут назначаться пациентам с диабетом в возрасте <40 лет при наличии поражения органов-мишеней. Побочные эффекты при использовании статинов встречаются достаточно редко и носят дозозависимый характер.

Профилактика CCЗ в условиях COVID-19

А. Ш.: В период пандемии внимание в оказании медицинской помощи было смещено на проблемы COVID-19. В то же время по данным эпидемиологических и клинических исследований существенно уменьшилось выявление НИЗ, в том числе СД. Кроме того, снизилась активность назначения мониторинговых показателей, в частности гликированного гемоглобина.

По данным британского исследования, включавшего практически 25 млн пациентов, в 2020 году установлено резкое снижение выявления диабета, назначения определения гликированного гемоглобина и повышение показателей смертности при диабете. К сожалению, в Беларуси отмечены те же тенденции у пациентов с СД и другими НИЗ.

Поэтому чрезвычайно важно в ежедневной клинической практике не забывать о разработанных до пандемии стандартах диагностики и лечения этих заболеваний.

И. П.: Нас ждет эпоха невыявленных диагнозов...

С. Л.: И неизвестных диагнозов.

Мы в неврологии столкнулись с тем, что трудно диагностировать. Поступают люди после COVID-19 с такой симптоматикой, которую мы раньше даже не видели. Вот сейчас лежит мужчина, у которого развилось очаговое поражение мозга в базальных отделах. Симптоматика меняется в зависимости от того, где происходит процесс...

Мы ведь не до конца понимаем, почему вдруг у больных коронавирусной инфекцией исчезает, а потом восстанавливается обоняние. Это невральное поражение или поражения центров в мозге? Непонятно... Хорошо еще, что мы видим эти очаги поражения и предполагаем, что это может быть из-за COVID-19...

Я занимаюсь тяжелыми клиническими случаями, в профилактике слаб. Но я за то, чтобы профилактика НИЗ проводилась даже во время пандемии. Специализированные инсультные отделения первыми заполнились ковидными пациентами. Рад, что у нас есть категория ВОП, которые занимаются профилактикой инсультов.

А. Ш.: Нужно отметить, что в Беларуси в последние годы сформировано понимание и взаимодействие врачей-эндокринологов и ВОП по различным аспектам эндокринной патологии. И мы рассматриваем профилактику ССЗ у пациентов с СД как первоочередную междисциплинарную проблему, решение которой позволит существенно снизить смертность при диабете.

И. П.: Лечение — это взаимодействие двух людей: врача и пациента. От пациента мы ждем приверженности к рекомендациям, к терапии, от врача — вовлеченности в процесс. Пока у нас есть проблема врачебной инертности: специалисты знают, но не всегда применяют знания на практике. И нужно работать над преодолением этой врачебной инертности.

Данная информация предназначена только для медицинских и фармацевтических работников. Данная информация подлежит распространению в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий или прямой передаче медицинским и фармацевтическим работникам. Распростанение информации любыми другими способами, которые открывают доступ к ней неопределенному кругу лиц, запрещено. Использованные изображения не являются изображениями реальных пациентов. Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG (Швейцария). Представительство в Республике Беларусь. BY/CARD/11.2021/pdf/339619