Термин «анорексия» широко используется для обозначения снижения или потери аппетита. Симптом очень распространенный — встречается не только при многих соматических заболеваниях, но и при психических расстройствах. Нервная анорексия (anorexia nervosa) характеризуется неослабевающим стремлением к худобе, болезненным страхом «лишних» килограммов, искаженным образом собственного тела и ограничением потребления пищи. Понятие «нервная анорексия» не является абсолютно точным, так как аппетит часто сохраняется до тех пор, пока пациент не доходит до серьезной стадии истощения.
Распространенность
Анорексия бывает двух типов:
- ограничительного — больной осознанно ограничивает прием пищи, съедая крайне мало, исключая из своего рациона многие важные продукты; некоторые пациенты прибегают к чрезмерным физическим нагрузкам;
- очистительного — люди постоянно переедают, а затем вызывают рвоту и/или употребляют слабительные/мочегонные средства, ставят клизмы.
Нервная анорексия имеет пожизненную распространенность 0,9—2,3 % с началом преимущественно в подростковом возрасте. Она является третьим наиболее распространенным хроническим заболеванием, поражающим девочек-подростков, со средней смертностью 5 %. Расходы на лечение являются едва ли не самыми высокими из всех психических расстройств из-за широкого использования госпитализации.
Пик заболеваемости приходится на подростковый период, хотя начало возможно как в детском возрасте, так и в 20—40 лет. Анорексией чаще страдают женщины (из каждых 18 больных лишь один мужчина). Около 90 % — девушки 12—24 лет. В остальные 10 % входят женщины более зрелого возраста и мужчины. Значимость расстройств пищевого поведения недооценивается, что может приводить к высокой частоте осложнений. До 1960-х годов нервная анорексия встречалась редко, но затем ее частота по непонятным причинам стала расти. По современным данным, ей страдает 1 % девочек-подростков.
Заболеваемость нервной анорексией в Австралии, например, составляет 1,4 на 100 тысяч детей 5—13 лет, из них в 1,1 случая требуется медпомощь. И эти цифры будут еще больше, если не предпринимать меры по снижению озабоченности юного населения идеей похудения.
По данным одного исследования (Madden S., 2015), неправильное представление о своем теле — проблема, с которой ранее сталкивались подростки и молодые люди, — имело место у двух третей детей с нервной анорексией. При этом у половины на момент обращения к врачу имелись тяжелые осложнения, вызванные истощением, гипотермия, гипотензия, брадикардия. Около 80 % детей с анорексией были госпитализированы. Из них 50 % потребовалось зондовое питание, а трети — антидепрессанты и антипсихотические лекарственные средства, хотя применение этих препаратов в таком раннем возрасте может быть небезопасно.
Как сообщает доктор С. Mэдден, дети, страдающие нервной анорексией, убеждены, что у них есть лишний вес, от которого необходимо избавиться, и, как и в случае с подростками, не понимают, что недостаточное питание может привести к истощению и даже смерти. К тому же у детей нервная анорексия протекает намного тяжелее, чем у подростков и взрослых, хотя бы потому, что диагностируется слишком поздно.
Этиология
Первопричина анорексии неизвестна. Предпосылки кроются в низкой самооценке, которая также является одним из основных симптомов этого тяжелого заболевания. Больной считает, что его вес и особенности телосложения непосредственно связаны с самоощущением и личностным статусом. Жертвы анорексии часто отрицают серьезность своего состояния и не могут объективно оценить собственный вес. Это заболевание остается одним из наиболее опасных психических расстройств, притом что начинается, казалось бы, с безобидного контроля за собственным телом, но потом приводит к смерти.
В распространении болезни обвиняют современную моду, тенденции в культуре и т. д. В западных странах избыточная масса тела считается крайне непривлекательной и нездоровой, поэтому желанием похудеть озабочены многие люди, в т. ч. дети. Более 50 % девочек в период полового созревания сидят на диетах или принимают другие меры для контроля веса.
Чрезмерная озабоченность весом или увлечение всевозможными диетами повышают риск развития этого нарушения, но нельзя исключать также генетическую предрасположенность. Исследования монозиготных близнецов показали конкордантность <50 %; она ниже у дизиготных близнецов. Возможно, некоторую роль играют семейные и социальные факторы. Многие пациенты педантичны, склонны к навязчивому поведению, обладают средним уровнем интеллекта и ставят перед собой очень высокую планку достижений и успеха.
Патофизиология
Часто наблюдаются нарушения эндокринной системы: снижение уровня гонадных гормонов, легкое снижение уровня тироксина (T4) и трийодтиронина (T3) и повышение уровня кортизола. Менструации обычно прекращаются, но этот факт не является единственным критерием для постановки диагноза. Уменьшается масса костной ткани. У пациентов с серьезной пищевой недостаточностью происходят нарушения практически во всех основных органах. Восприимчивость к инфекции, как правило, не увеличивается.
Часто развивается обезвоживание и метаболический алкалоз, снижается сывороточный уровень калия и/или натрия. Эти явления усугубляются вызыванием рвоты, приемом слабительных и мочегонных средств.
Происходит снижение массы миокарда, объема сердечного выброса. У таких больных нередко наблюдается пролапс митрального клапана. У некоторых отмечается удлинение интервала QT (даже после поправки на частоту сердечных сокращений), что в сочетании с дисбалансом электролитов повышает вероятность развития тахиаритмий. Возможна внезапная смерть, чаще всего из-за вентрикулярной тахиаритмии (Evelyn Attia E., 2018).
Злоупотребление cлабительными средствами вызывает острое нарушение водно-электролитного баланса и может быть особенно опасным у людей с низким весом.
Симптомы
Больного анорексией отличает нежелание сохранять вес, соответствующий его конституции, возрасту и росту. Как правило, он постоянно ощущает неослабевающий страх поправиться, набрать лишний вес. Причем это чувство перекрывает все прочие. Такой страх не считается с реальностью и не отпускает свою жертву даже на пороге смерти от истощения.
Основными симптомами анорексии являются:
- прогрессирующая потеря веса;
- панический страх поправиться;
- отрицание поддержания весового минимума, каким бы низким он ни был;
- постоянное ощущение полноты, в частности определенных частей тела;
- способ питания — кушают стоя, раздробляют еду на мелкие куски;
- нарушение сна;
- чувство вины при приеме пищи;
- изоляция от общества, депрессия.
Для женщин характерно нарушение менструального цикла и отсутствие как минимум 3 менструаций подряд. В частности, диагноз «аменорея» ставится, если менструация начинается только после гормональной терапии.
Нервная анорексия может разделяться на стадии (Nicholls D., Viner R., 2005).
ранняя, или легкая:
- легкое нарушение формы тела,
- вес 90 % от среднего веса для такого роста,
- нет признаков или симптомов чрезмерной потери веса;
стабильная:
- видимые нарушения формы тела,
- вес менее 85 % от среднего веса для такого роста,
- проявления избыточной потери веса, ассоциированные с отказом объяснения причин,
- увлечение нездоровыми методами сбросить вес, такие как употребление менее 1 000 ккал/сут., прием слабительных или чрезмерные физические упражнения.
Больные на словах часто преувеличивают количество потребляемой пищи и скрывают анормальное поведение (например, вызывание рвоты). Булимия встречается у 30—50 % пациентов. Другие просто ограничивают себя в приеме пищи.
Часто жалуются на вздутие, дискомфорт в животе, запоры. Либидо обычно резко снижается. В большинстве случаев развивается депрессия.
У больных наблюдается брадикардия, снижение артериального давления, гипотермия, появление пушковых волос или легкий гирсутизм, отеки. Масса жировой ткани сильно снижена. При частом вызывании рвоты могут возникнуть повреждения зубной эмали, безболезненное увеличение слюнных желез и/или воспаление пищевода.
Диагностика
Отказ признать серьезность проблемы низкой массы тела и недоедания характерен для нервной анорексии. Пациенты сопротивляются обследованию и лечению. Как правило, к врачу их приводят члены семьи либо они обращаются к врачу по поводу другого заболевания.
Согласно подходу Американской психиатрической ассоциации (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, 1994), анорексию следует подозревать при наличии 4 следующих критериев:
- потеря веса (по крайней мере, 15 % от нормального веса тела, соответствующего возрасту и росту);
- страх снова набрать вес;
- нарушение восприятия формы тела (даже после значительного похудения больной будет считать себя полным);
- аменорея — неадекватная диета и недостаточное питание вызывают дефицит выработки половых гормонов, что приводит к прекращению менструаций. Длительная аменорея ведет к гормональному дисбалансу, который повышает риск остеопороза у женщин с анорексией.
Физикальное исследование
Витальные признаки нервной анорексии включают гипотензию, брадикардию и гипотермию. Другие изменения — сухая кожа, акроцианоз, пушковые волосы на теле, атрофия молочных желез и отек околоушных и подчелюстных слюнных желез.
Характерные признаки неадекватного калоража пищи (энергии):
положительные:
- гипотермия;
- акроцианоз;
- брадикардия покоя (пульс часто 40—49 уд/мин);
- ортостатическое снижение давления и пульса;
- потеря мышечной массы;
- низкие цифры глюкозы крови;
- низкие показатели гормонов паращитовидных желез;
- высокие цифры печеночных проб;
- низкие показатели общего анализа крови;
отрицательные:
- нет органомегалии;
- нет лимфоаденопатии.
Продолжение материала здесь.