О ранней диагностике рака молочной железы в Беларуси, клинических формах и репродуктивных возможностях пациенток с этой патологией рассказала главный научный сотрудник лаборатории реконструктивно-восстановительной хирургии и онкомаммологии РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, доктор мед. наук, профессор Нина Ахмед.
Рак молочной железы (РМЖ) всегда развивается незаметно. Акушера-гинеколога, врача общей практики или другого специалиста, проводящего осмотр молочных желез, должны насторожить любые отклонения от нормы. В качестве диагностики женщине до 40 лет назначается ультразвуковое исследование (УЗИ), старше — маммография (в менопаузе изменяется структура молочной железы: железистая ткань замещается жировой, и на этом фоне при рентгеновском исследовании хорошо, до миллиметра, определяются опухоли и другие изменения).
— В результате активного внедрения программы диспансеризации, предполагающей регулярное маммографическое обследование (для женщин 49 лет и старше), в Беларуси увеличился показатель заболеваемости раком молочной железы. Но это хорошая тенденция: ранняя диагностика позволяет выявлять патологию в ранней стадии, — рассказала профессор.
Нина Ахмед:
Женщин с РМЖ не становится больше, просто раньше мы не знали о всех, кто болен. Ежегодно фиксируется больше 5 000 новых случаев РМЖ, причем стали преобладать 1-я, 2-я стадии и уменьшилось число 3-й стадии.
По словам эксперта, местно-распространенное заболевание может быть заподозрено по изменению кожи («апельсиновая корка», явные изъязвления). Воспалительный (инфламаторный) РМЖ, как правило, распространенная форма заболевания, проявляется отеком, покраснением и другими местными признаками воспаления.
По заболеваемости среди женского населения эта патология лидирует. РМЖ классифицируется на несколько молекулярных подтипов на основе анализа профилей экспрессии генов, которые можно аппроксимировать с использованием ключевых иммуногистохимических маркеров, чтобы помочь в диагностике, прогнозе и вариантах лечения.
Злокачественные образования обычно безболезненные, неправильной формы, с неровными очертаниями, плотной консистенции, неподвижные и плохо отграничены от окружающих тканей, отмечает эксперт.
Для диагностики РМЖ необходимо провести:
- физикальное обследование,
- визуализацию, особенно маммографию,
- сонографию,
- биопсию опухоли.
В ряде случаев необходима уточняющая диагностика — магнитно-резонансная томография молочных желез и регионарных зон (с контрастированием).
Опухоль имеет тенденцию к лимфогенному и гематогенному распространению, что приводит к развитию отдаленных метастазов и неблагоприятному прогнозу. Это объясняет и подчеркивает важность регулярного маммографического обследования всех здоровых женщин, достигших 49-летнего возраста. Для этой цели учреждения нашей страны оснащены современными маммографическими установками отечественного производства.
Факторы неблагоприятного прогноза при РМЖ:
- возраст ≤35 лет,
- Т3–4,
- поражение ≥4 подмышечных лимфатических узлов,
- 3-я степень злокачественности,
- положительный Her2/neu,
- высокий Ki67,
- выраженная лимфоваскулярная инвазия.
Нина Ахмед:
При подозрении на РМЖ важно, чтобы врач всегда оставался спокойным. Следует говорить только по факту, никогда не пугать пациентку. Очень аккуратно обходить диагноз, тем более если его еще нет. Цель необходимых обследований желательно объяснять понятными пациентке словами, чтобы не усугубить ее и без того нестабильное эмоциональное состояние. Даже самый опытный онколог не имеет права говорить слово «рак», не дождавшись морфологического подтверждения диагноза.
Клинические формы
Узловая форма характеризуется наличием плотного узла в молочной железе. Узловой рак встречается чаще, чем диффузные формы. Пальпаторно определяется довольно четко очерченное, плотное образование с мелко- или крупнобугристой поверхностью, ограниченно подвижное в ткани органа, иногда с инфильтрацией окружающих тканей и кожи над ним. При глубоком поражении кожи может развиваться язвенный дефект.
Отечно-инфильтративный рак характеризуется наличием безболезненного или слегка болезненного плотного инфильтрата без четких границ, занимающего большую часть железы. Молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа отечная, гиперемированная, в складку собирается с трудом, за счет блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавления опухолевым инфильтратом.
Отек наиболее выражен в области ареолы и окружающих тканей. В подмышечной области нередко определяются плотные лимфатические узлы, сливающиеся в конгломерат, отметила профессор Нина Ахмед.
Воспалительная форма — агрессивный тип инвазивного рака, при котором опухолевые клетки блокируют лимфатические сосуды в коже, в результате чего грудь выглядит «воспаленной». Встречается редко и составляет от 1 % до 5 % всех случаев РМЖ.
Маститоподобный рак. В отличие от отечно-инфильтративного более выражены симптомы кожной гиперемии и гипертермии. Молочная железа увеличена в размерах, отечна, напряжена, инфильтрирована, горячая на ощупь. В толще железы прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована.
Рожеподобный рак. Кожа резко гиперемирована, с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени» за счет распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам (раковый лимфангоит). Отек кожи, гиперемия и гипертермия приобретают наибольшую степень выраженности.
Панцирный рак — редко встречающаяся форма, протекает длительно, торпидно. Обширная опухолевая инфильтрация ткани железы и покрывающей ее кожи может распространяться на грудную стенку, а также на противоположную молочную железу. Проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением в размерах молочной железы. Изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной и плохо смещается.
Рак Педжета — внутрипротоковый эпидермотропный РМЖ, возникающий из устьев крупных выводных млечных протоков соска. Болезнь Педжета имеет различное клиническое течение: наиболее часто на первый план выступает поражение соска и ареолы, реже вблизи соска определяется опухоль, а изменения соска носят вторичный характер. Болезнь Педжета необходимо дифференцировать с экземой сосков.
Непальпируемый вариант РМЖ устанавливают с помощью маммографии и (или) УЗИ. Обычно это опухоль малых размеров, располагающаяся в глубоких отделах железистой ткани, которую трудно обнаружить при пальпации.
Скрытый (оккультный) РМЖ вначале клинически проявляется метастазами в подмышечных лимфатических, над-, подключичных лимфатических узлах. При этом первичная опухоль не определяется.
Диагностика
По словам профессора, диагностика РМЖ предполагает тройную оценку: клиническую, визуализацию и биопсию патологически измененной ткани молочной железы.
Биопсия опухоли. Существуют различные способы взятия образца ткани, в том числе тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия, трепан-биопсия и эксцизионная биопсия. Может проводиться под контролем маммографа, ультразвукового сканера, магнитно-резонансного томографа.
Маммография. Традиционно этот метод лучевой диагностики использовался в качестве золотого стандарта при подтверждении наличия рака РМЖ. Это рентгеновское исследование с низкой дозой облучения, при котором исследуются уплотнения молочной железы, ее архитектура, изменения кожи, микрокальцинаты. Интерпретация визуализации молочной железы осуществляется по системе BI-RADS.
Преимущества маммографии:
- высокая чувствительность и возможность выявлять 85–90 % случаев РМЖ;
- возможность выявлять микрокальцинаты, в том числе патологического типа, размером 0,5 мм;
- возможность выявления опухоли за 2–3 года до того, как она будет определяться при пальпации;
- безопасный, эффективный, неинвазивный метод обследования молочных желез;
- низкий уровень рентгеновского облучения при высокой эффективности.
Нина Ахмед:
Вместе с тем маммография менее эффективна при выявлении объемных образований у женщин моложе 30 лет из-за более высокой плотности молочных желез в этом возрасте.
Ультразвуковая диагностика используется в качестве дополнительной процедуры для подтверждения диагноза при подозрении на РМЖ по данным маммографии. УЗИ с контрастным усилением и микроваскулярная визуализация позволяют успешно дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли, анализируя динамику кровотока в местных тканях.
Использование данной методики позволяет в динамике оценивать эффективность неоадъювантного системного лечения при РМЖ.
У женщин с плотными тканями молочных желез УЗИ более информативно в сравнении с маммографией.
Возможность получения информации с рентгенонегативных объектов с помощью эхографии делает его ценным дополнительным (к рентгеновскому) методом диагностики.
Исследование не оказывает неблагоприятного влияния на организм и может быть использовано многократно в процессе динамического наблюдения, подчеркнула Нина Ахмед.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить подробнейшую картину состояния органов и патологических процессов в организме. Так как принцип работы аппарата основан на магнитных полях, то процесс исследования абсолютно безопасен — ионизирующее облучение отсутствует.
При выполнении МРТ молочных желез в кровоток вводится контрастный реагент — гадолиний-диэтилентриамин-пентауксусная кислота (GD-DTPA) — для улучшения изображений и точного определения предполагаемой области для дальнейшего анализа. Может выполняться МРТ с динамическим контрастным усилением (DCE-MRI), благодаря которому становится возможной оценка метаболической гетерогенности в опухолях.
В настоящее время МРТ является одним из самых информативных методов уточняющей диагностики при РМЖ.
Позитронно-эмиссионная томография (двухфотонная эмиссионная томография) дает возможность отслеживать распространение в организме биологически активных соединений, меченных позитрон-излучающими радиоизотопами.
Использование радиофармпрепаратов, относящихся к различным классам биологически активных соединений, делает ПЭТ универсальным инструментом современной медицины. Метод позволяет сканировать все тело сразу и помогает отличить злокачественные опухоли от воспалительных и доброкачественных образований.
ПЭТ нередко соединяется с компьютерной томографией, что предоставляет возможность не только увидеть состояние внутренних органов человека, но и оценить их функционирование, а также определить их метаболизм. Это позволяет диагностировать на ранней стадии онкологические, неврологические и кардиологические заболевания.
Остеосцинтиграфия, или сцинтиграфия скелета, — один из наиболее востребованных (при определении костных метастазов при РМЖ) методов радионуклидной диагностики. Основан на введении в организм пациента тропного к костной ткани радиофармацевтического препарата и последующей регистрацией его распределения и накопления в скелете с помощью гамма-излучения изотопа, входящего в состав препарата.
Сохранение репродуктивной функции
— Нами совместно с РНПЦ «Мать и дитя» выполняется научный протокол, благодаря которому разрабатывается система оказания медицинской помощи, позволяющая сохранять репродуктивную функцию женщине после завершения лечения по поводу РМЖ, — рассказала Нина Ахмед. — Ранее одной из опций терапии гормоночувствительного РМЖ было удаление яичников, снятие гормонального фона. Теперь появилась возможность сохранять яичники и защищать их от повреждающего действия цитотоксической терапии в процессе лечения. С этой целью в период химиотерапии вводится агонист рилизинг-гормона.
Данный проект утвержден Министерством здравоохранения и уже работает.
После сбора анамнеза и консультации генетика, если женщина выразила желание в будущем иметь детей, то лечение планируется с учетом этой возможности.
Мало того, до начала лечения может быть произведен забор яйцеклеток и даже эмбрионов для замораживания и хранения в биологическом банке. Предполагается, что спустя 3 года после излечения 1-й, 2-й стадии РМЖ пациентка сможет иметь детей.
Случаи из практики
Пациентка П., 54 года. Во время маммографического обследования выявлено образование в правой молочной железе размером 0,5 см. Выполнено УЗИ. В противоположной молочной железе и в регионарных лимфатических узлах образований не обнаружено. Отдаленных метастазов при обследовании не выявлено. Произведена трепан-биопсия опухоли правой молочной железы под контролем ультразвукового сканирования. Подтвержден диагноз: рак правой молочной железы, люминальный А подтип, 1-я стадия.
Учитывая минимальную стадию заболевания, представилось возможным выполнить органосохраняющую операцию — секторальную резекцию правой молочной железы и биопсию сигнального лимфатического узла справа. В краях резекции опухолевых клеток не обнаружено. Затем проведен курс послеоперационнного облучения. Учитывая, что опухоль с люминальным А подтипом мало чувствительна к химиотерапии, пациентке с профилактической целью была назначена только эндокринотерапия, которая практически не сопровождается побочными эффектами.
Пациентка Д., 43 года. При маммографии выявлена опухоль в левой молочной железе размером 3,5×4,0 см, при дополнительном обследовании диагностировано поражение регионарных лимфатических узлов слева. Данных за наличие отдаленных метастазов не обнаружено. Иммуногистохимически рецепторы к гормонам отрицательны, однако имелась гиперэкспрессия эпидермального фактора роста опухоли 2-го типа.
До начала лечения в опухоль установлена маркировочная клипса с целью контроля над опухолью в процессе терапии. На первом этапе лечения проведено 6 курсов химиотерапии в комбинации с таргетной терапией. По данным контрольного обследования зарегистрировано исчезновение опухоли и регионарных лимфатических узлов. Выполнена органосохраняющая операция. При морфологическом исследовании удаленного препарата вместе с маркировочной клипсой, а также удаленных лимфатических узлов опухоль и метастазы не обнаружены, то есть наступила полная их регрессия. Пациентке продолжена таргетная терапия и проведено послеоперационное облучение.
Материал предназначен для распространения в рамках повышения осведомленности о заболеваниях. Данные клинические случаи являются гипотетическими и могут частично основываться на реальном клиническим опыте.
Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будут отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Использованные изображения не являются изображениями реальных пациентов.
Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG (Швейцария). Представительство в Республике Беларусь BY/11419533/RIB/10.2025/DIG/0.