В рамках выставки «Здравоохранение Беларуси» прошел республиканский научно-практический семинар «Общая врачебная практика: вчера, сегодня, завтра». Его участники обсудили спектр проблем, с которыми сегодня пациенты обращаются к ВОП. Заведующая лабораторией клинико-эпидемиологических исследований РНПЦ психического здоровья, кандидат мед. наук, доцент Оксана Шилова представила доклад на тему «Психические расстройства на этапе реабилитации после COVID-19: клиника, лечение, профилактика». Специалист рассказала о наиболее распространенных жалобах пациентов и методах лечения.
Проявления постковидного синдрома
Около 20 % людей (по разным данным от 10 % до 70 %), перенесших коронавирусную инфекцию, страдают от долгосрочных симптомов, длящихся от 4 до 12 недель, а в 2,3 % случаях — более 6 месяцев. Эти симптомы, не объяснимые альтернативным диагнозом, способные меняться со временем, исчезать и вновь появляться, затрагивая многие системы организма, получили название «постковидный синдром».
Согласно приложению COVID Symptom Study, в 4 182 случаях заболевания COVID-19 у 558 пациентов (13,3 %) симптомы продолжались более 28 дней, у 189 (4,5 %) — более 8 недель и у 95 (2,3 %) — более 12 недель. Длительный COVID-19 характеризовался симптомами утомляемости, головной боли, одышки, аносмии и другими. Наличие пяти и более симптомов в течение первой недели болезни определяло высокую вероятность длительного COVID-19. Также его риск увеличивали высокая масса тела, женский пол и пожилой возраст.
Основным психопатологическим синдромом на этапе реабилитации после перенесенного COVID-19 является астения. Пациенты отмечают парализующую слабость при выполнении самой обычной рутинной деятельности (тяжело дойти до кухни и обратно, помыть посуду, приготовить еду и т. п.). При подобном состоянии повышается потребность в дневном сне, нарушается цикл сна и бодрствования, ухудшается качество ночного сна. На фоне астении могут также отмечаться одышка, ощущение неудовлетворенности вдохом, апноэ, тяжесть за грудиной, боли в мышцах, суставные и головные боли.
Следующими по распространенности при постковидном синдроме являются когнитивные нарушения. Они проявляются как у молодых, так и у пожилых людей и описываются ими как крайне тягостные. К когнитивным относятся нарушение концентрации внимания с ощущением «тумана в голове», ощутимые сложности в запоминании и воспроизведении информации. У пожилых людей познавательные способности могут снижаться до уровня деменции (которая в ряде случаев может стать необратимой), может развиться дезориентация во времени и спутанность сознания (делирий).
Достаточно часто среди симптомов встречаются тревога (диффузная, генерализованная или в виде панических атак), депрессия (она часто связана со снижением обоняния и вкуса), нарушения сна, обонятельные галлюцинации.
Психопатологические жалобы и симптомы при постковидном синдроме встречаются в разные сроки в 70 % случаев, в том числе при легком течении болезни. Они не угрожают жизни, но значительно снижают ее качество, трудоспособность человека, а также повышают риск других клинических проявлений.
В ходе ретроспективного когортного исследования с использованием электронных медицинских карт, описанного в журнале The Lancet Psychiatry, выяснилось, что предполагаемая частота неврологического и психиатрического диагноза у переживших COVID-19 в следующие 6 месяцев составляет 33,62 %, в том числе 0,67 % для деменции, 17,39 % для тревожного расстройства и 1,4 % для психотических расстройств.
Потенциальные механизмы действия антидепрессантов
В конце 2020-го года JAMA (The Journal of the American Medical Association) опубликовал отчет об эффективности ряда современных антидепрессантов в достоверном снижении риска тяжелого течения и внезапной смерти от COVID-19. Анализ проведен на основе изучения течения заболевания у пациентов пожилого возраста в медицинских и социальных учреждениях, которые в процессе своего лечения длительно принимали антидепрессанты, а также в клиническом исследовании. Статистически доказано, что при коронавирусной инфекции течение болезни у них было более легким, а смертность значительно ниже.
Выдвинута гипотеза, что этот эффект может быть связан с воздействием лекарств на белок, называемый рецептором сигма-1 (S1R), который уменьшает вероятность цитокинового шторма.
Антидепрессанты являются ингибиторами фермента кислой сфингомиелиназы, которую вирус SARS-CoV-2 использует для облегчения своего вторжения в клетки. Кроме того обнаружились некоторые антиоксидантные и антикоагулянтные свойства антидепрессантов. Главное действие в том, что препараты уменьшали болезненное, пассивное поведение пациентов, связанное с их чувством парализующей усталости, побуждали их быть более активными, быстрее вставать с постели, что крайне важно на этапе реабилитации.
Рекомендации для клиницистов
Национального руководства по комплексному лечению пациентов в постковидном периоде в Беларуси пока не существует. Но есть руководство, которое разработал Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) совместно с Шотландской межвузовской сетью рекомендаций (SIGN) и Королевским колледжем врачей общей практики (RSGP). Оно включает разделы по выявлению и оценке состояния людей с длительным течением COVID-19 и постковидным синдромом, а также направления исследования, организации и планирования оказания комплексной и непрерывной помощи.
На первую линию предлагается выдвинуть психопрофилактику и психообразовательные меры по коррекции образа жизни пациентов. И лишь затем по необходимости допускается применение медикаментозного лечения.
Факторы в работе с пациентами с постковидным синдромом и длительным COVID-19 на этапе реабилитации:
- Следование здоровой диете (в состоянии астении необходимо максимально снизить употребление острого, жареного, копченого, пить больше жидкости).
- Отказ от кофеина, алкоголя и курения.
- Разумное сочетание посильных физических нагрузок (растяжка, йога) с активным расслаблением (медитация, нервно-мышечная релаксация). Вывести организм из тяжелой астении и вернуть его в обычное состояние пассивный отдых «у телевизора» не способен.
- Психогигиенические мероприятия по нормализации сна: отказ от чрезмерной сенсорной стимуляции во второй половине дня, осторожность с приемом снотворных (эпизодически или коротким курсом), ритуалы перед сном, постепенное исключение дневного сна, режим пробуждений. Пациенты, долгое время находившиеся на самоизоляции или листке нетрудоспособности, нарушают режим сна и бодрствования. Для его восстановления необходимо сознательно ложиться и вставать раньше.
- Организация психологической поддержки.
- Психологические мероприятия по обретению контроля над жизнью: планирование, структурирование задач, расстановка приоритетов.
- Техники преодоления тревоги и депрессии, направленные на подавление неконструктивных мыслей, медитативные техники.
Кроме того, рекомендуется избегать повторного заражения и как можно раньше прививаться.
Лечение постковидных психопатологических состояний
Методом выбора являются психологические, психотерапевтические и психообразовательные программы. Медикаментозное лечение следует назначать, только если соблюдаются диагностические критерии соответствующих психических расстройств. В этих случаях нужно действовать по протоколу, начинать с малых доз, поскольку у пациентов с постковидным синдромом отмечается высокая чувствительность к препаратам.
Профилактика
Действенных мер по профилактике постковидного синдрома не существует. Даже легкое течение заболевания может иметь затяжной характер. Важным является соблюдение правил по предотвращению заражения, врачебных рекомендаций при болезни и сохранение пациентом позитивного настроя, который помогает преодолеть затяжную астению и снижает риски развития депрессивных и тревожных расстройств.