Пролапс тазовых органов

Пролапс тазовых органов (ПТО) — хроническое заболевание, возникающее вследствие ослабления мышечно-связочного аппарата органов малого таза, что приводит к опущению стенок влагалища и выпадению матки. В результате смещения внутренних органов образуются выпячивания в просвет влагалища, которые на поздних стадиях могут выходить за пределы половой щели.

Рост частоты ПТО можно назвать скрытой эпидемией, так как в большинстве случаев первая стадия заболевания протекает либо бессимптомно, либо с невыраженной клинической картиной и своевременная диагностика затруднительна.

В большинстве случаев симптомы ПТО возникают, когда опущение достигает 0,5 см дистальнее девственной плевы, что соответствует 2-й стадии.

Согласно мировым данным, от 2,9 % до 53 % женщин отмечают проявления ПТО, из них до 47 % в трудоспособном возрасте.

Наиболее распространенная современная классификация — шкала POP-Q, которая одобрена Американским обществом урогинекологии, Американским колледжем акушеров и гинекологов, Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании.

Стадирование ПТО по шкале POP-Q (проводится по наиболее дистально расположенной части влагалищной стенки):

• 1-я стадия — расположение дистального компонента более чем на 1 см выше уровня гименального кольца;
• 2-я стадия — опущение на расстояние менее 1 см выше и не более 1 см ниже уровня гименального кольца;
• 3-я стадия — опущение на расстояние ниже 1 см от уровня гименального кольца, но менее 2 см от общей длины влагалища;
• 4-я стадия — полная эверсия (выворот) влагалища, ведущая точка пролапса на расстоянии ≥TVL-2, где TVL — общая длина влагалища.

 Виды пролапса

• Пролапс переднего отдела: уретроцеле, цистоцеле, цисто-уретроцеле.
• Пролапс среднего отдела: маточный пролапс, пролапс сводов влагалища после гистерэктомии.
• Пролапс заднего отдела: ректоцеле, энтероцеле.

 Факторы риска

• Акушерские и гинекологические: 

высокий паритет родов через естественные родовые пути — по сравнению с нерожавшими женщинами после одних родов риск пролапса возрастает в 4 раза, после двух родов — в 8 раз, после четырех родов — в 10 раз;

роды крупным плодом (более 4 кг) повышают риск на 50 %;

затяжное течение родов (особенно 2-го периода);

первые роды в возрасте до 25 лет;

применение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора в родах;

гипоэстрогения (генитоуринарный менопаузальный синдром, аменорея любого генеза).

• Генетические: заболевания соединительной ткани (например, синдрома Элерса — Данлоса), отягощенный семейный анамнез по пролапсу тазовых органов.
• Связанные с образом жизни и соматическим здоровьем: ожирение — избыток массы тела (ИМТ >25 кг/м2) и ожирение (ИМТ >30 кг/м2) повышают риск пролапса на 40–50 %; высокое внутрибрюшное давление (например, в результате хронических запоров). 

Вероятность развития напрямую зависит от возраста женщины: считается, что наиболее распространено появление выраженных симптомов в возрасте 60–70 лет.

Основные симптомы ПТО

• Местные со стороны влагалища: ощущение давления, тяжести во влагалище, выпячивания инородного тела.

• Со стороны мочевых путей: недержание мочи, поллакиурия, императивное недержание, затрудненное и/или продолжительное мочеиспускание, необходимость в мануальном пособии для опорожнения мочевого пузыря, ощущение его неполного опорожнения.

• Со стороны ЖКТ: хронические запоры и неполное опорожнение кишечника, недержание газов или стула (особенно при физической нагрузке или половом акте), императивные позывы к дефекации, затруднение дефекации.

• Снижение качества половой жизни: диспареуния, потеря вагинальной чувствительности.

Обследование (рекомендации Американского колледжа акушеров-гинекологов/Американской ассоциации урогинекологии (ACOG/AUGS, 2019)):

1. Общий анамнез и осмотр: выявление маркеров дисплазии соединительной ткани (гипермобильность суставов, гиперэластоз кожного покрова, варикозная болезнь, плоскостопие, сколиоз и др.).

2. Осмотр с использованием зеркал Симса, поочередно вводимых во влагалище.

3. Оценка тонуса мышц тазового дна: мануальная оценка способности напрячь мышцы тазового дна при проведении вагинального осмотра.

4. Исследование мочи на наличие инфекции.

5. Выявление симптомов ПТО: 

• оценка мочевыделительной функции: наличие остаточной мочи (оценить с помощью мочевого катетера либо УЗИ), влияние на мочеиспускание длительного нахождения в вертикальном положении и мануальной помощи («вправление» стенок влагалища); выполнение комплексного уродинамического исследования (при наличии жалоб на расстройства мочеиспускания, недержание мочи либо при наличии пролапса тазовых органов 2-й и более стадии);
• оценка функции кишечника: наличие хронических запоров, использование слабительных средств, необходимость мануальной помощи («вправление» стенок влагалища);
• оценка половой жизни: наличие диспареунии, непроизвольного мочеиспускания/дефекации при половом акте.

Тактика лечения (рекомендации ACOG/AUGS, 2019)

 1. Консервативное

• влияние на провоцирующие факторы: нормализация массы тела, устранение хронических запоров;
• соблюдение питьевого режима: пить воду небольшими порциями, но часто, при выраженной никтурии ограничить питье за 1,5–2 часа до сна, снижение употребления алкоголя, газированных напитков и кофеина;
• тренировка мочевого пузыря: регулярное мочеиспускание «по часам», не допускать избыточного наполнения мочевого пузыря, при появлении частых позывов на мочеиспускание пробовать их контролировать (считать в уме, глубоко дышать и одновременно с этим активно сокращать мышцы тазового дна). Хорошим результатом считается достижение регулярного мочеиспускания с интервалом в 3–4 часа, без дополнительных позывов в эти интервалы;
• упражнения на укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля), в том числе с использованием специальных вагинальных тренажеров;
• введение пессария;
• при генитоуринарном синдроме, вызванном гипоэстрогенией: применение топических эстрогенов.

2. Хирургическое 

• Апикальный пролапс

Гистерэктомия с последующей коррекцией сводов влагалища при маточно-вагинальном пролапсе является операцией выбора в 82 % случаев; может быть выполнена абдоминальным, лапароскопическим либо влагалищным доступом, может быть использован робот-ассистированный метод. Среди распространенных способов фиксации влагалища — кульдопластика (укрепление заднего свода) по McCall, Halban, Мошковичу. При этом комплекс крестцово-маточных и кардинальных связок фиксируется к задней поверхности брюшины, тем самым закрывая позадиматочное пространство.

Манчестерская операция позволяет сохранить анатомическую целостность тканей малого таза, снизить объем кровопотери, время операции и срок пребывания в стационаре. Предпочтительно при опущении стенок влагалища в сочетании с элонгацией шейки без опущения матки.

Крестцово-остистая фиксация матки либо культи влагалища —  устранение пролапса путем фиксации купола влагалища/шейки матки к крестцово-остистым связкам. Недостатки данного хирургического метода — возможное формирование гематом, абсцессов, болевой синдром в промежности за счет вовлечения срамного нерва, ишиалгии, диспареунии.

Сакрокольпопексия — фиксация дистальных двух третей задней стенки влагалища/тела матки к передней продольной связке крестца при помощи сетчатого имплантата с дополнительной фиксацией сетки к передней стенке влагалища и с возможной пликацией крестцово-маточных связок.

По мнению ACOG/AUGS, сакрокольпопексия позволяет снизить риск рецидивов пролапса, повторных хирургических вмешательств, после-операционного недержания мочи, диспареунии. Рекомендуется проводить абдоминальным доступом с использованием сетчатого имплантата у пациентов с высоким риском рецидивирования пролапса: у женщин моложе 60 лет, со стадией пролапса 3–4 по шкале POP-Q, с ИМТ >26 кг/м2.

• Пролапс передней стенки: передняя кольпорафия с хирургическим восстановлением цистоцеле путем иссечения излишков растянутой влагалищной стенки, вправлением мочевого пузыря и повторным сведением истонченной пубо-цервикальной фасции.
• Пролапс задней стенки: задняя кольпорафия, которая может дополняться леваторопластикой при наличии показаний, может также проводиться перинеорафия. У женщин с тяжелой соматической патологией может выполняться облитерация влагалища (кольпоклейзис — операция Лефора), так как данное вмешательство требует меньше времени для проведения, обладает низкой травматичностью и может быть выполнено даже под местной анестезией.

Позиция ACOG/AUGS (2019) по использованию синтетических сетчатых протезирующих устройств и собственных тканей для коррекции ПТО:

• FDA в апреле 2019 года постановило всем производителям синтетических сетчатых протезирующих устройств для коррекции ПТО прекратить их распространение на территории США, однако данное распоряжение касается исключительно материалов для трансвагинального доступа, не для трансабдоминального.
• При коррекции апикального пролапса: использование синтетических и биологических протезирующих устройств ассоциировано с более высоким риском повторных хирургических вмешательств из-за рецидива пролапса, стрессового недержания мочи и экспульсии сетки.
• При коррекции пролапса задней стенки: использование синтетических сеток и биологических протезирующих устройств связано с более высоким риском осложнений и не повышает эффективность лечения.
• При коррекции пролапса передней стенки: использование синтетических сетчатых имплантатов может улучшить исход операции, однако ассоциировано с возрастанием риска повторных хирургических вмешательств, недержания мочи и экспульсии сетки; характеризуется большей продолжительностью операции и кровопотерей; может вызывать эрозию стенки влагалища с экструзией сетки в 11 % случаев, диспареунию — в 9 % случаев.

Лазерное омоложение влагалища

Американский колледж акушеров и гинекологов в 2019 году опубликовал практические рекомендации, в которых говорится, что безопасность, эффективность и экономическая целесообразность лазерного лечения генитоуринарного менопаузального синдрома с использованием СО2-лазера не имеют достаточной доказательной базы.

В 2018-м FDA выпустило информационный бюллетень, в котором сообщается, что на территории США не одобрены и не валидированы для применения устройства, использующие лазерное излучение с целью устранения менопаузальных симптомов, недержания мочи и улучшения половой жизни. Безопасность и эффективность этих методов не доказана.

Такое же мнение высказывает и Королевский австралийский и новозеландский колледж акушеров и гинекологов. В клинических рекомендациях Канадского общества акушеров и гинекологов (2018) обозначено, что вагинальное применение лазера с целью лечения генитоуринарного менопаузального синдрома и стрессового недержания мочи менее эффективно в сравнении с топическим использованием эстрогенов, применением пессариев и хирургической коррекцией.