Применение опиоидных анальгетиков при хронической неонкологической боли

До 20 % населения Земли страдает от хронической боли, при этом у ряда пациентов наблюдается недостаточная эффективность текущих инструментов терапии, включая интервенционные методики. В связи с этим актуальным становится вопрос назначения опиоидных анальгетиков. Когда их применение действительно может быть оправдано? На вопрос подробно ответил Павел Генов, заведующий отделением лечения пациентов с хроническими болевыми синдромами ГБУЗ «МКНИЦ Больница 52 Департамента здравоохранения города Москвы», президент Ассоциации интервенционного лечения боли, доктор мед. наук.

Ключевые вопросы

Павел Генов— Специалистам в клиниках лечения боли приходится работать с довольно сложными пациентами, с теми, кому не удалось помочь на уровне первичного звена, — говорит Павел Генов. — Мы часто фокусируемся на интервенционных методах, но видим, что у части пациентов они не работают либо работают краткосрочно. Человек страдает от боли, плачет и не знает, что ему делать. НПВП, антидепрессанты, интервенционное лечение он получил, но ничего не помогло. Пациент ждет, что ты избавишь его от боли, и здесь возникает вопрос: мне нужно подключать опиоиды или нет? Вопрос этот на самом деле довольно сложный. И если на Западе, в Америке опиоиды широко применяются уже много лет, то в СССР, а в последующем в России всегда была достаточно строгая регуляция в этой области. Хорошо это или плохо — вопрос философский. В чем-то хорошо, в чем-то плохо. Вместе с тем у многих врачей, которые ведут первичный прием, недостаточно экспертизы в сфере применения опиоидов. Поэтому вопрос относительно целесообразности их назначения при неонкологической боли достаточно актуальный, и знаний, которые у нас есть, часто недостаточно для того, чтобы принять профессиональное решение в этом направлении.

Специалист подробнее останавливается на вопросах, связанных с применением опиоидов.

— Тот самый опиоид-сберегающий эффект, о котором часто говорят анестезиологи, ведь не связан с тем, что мы хотим сэкономить ампулу морфина. Дело в том, что возникают связанные с опиоидами нежелательные явления — сонливость, тошнота, запоры (чаще всего), реже гипогонадизм, гипералгезия, депрессия, снижение когнитивных функций, — рассказывает Павел Генов. — У нас статистики нет, однако, согласно зарубежным данным, отмечался довольно высокий процент проблемного использования опиоидов (нецелевое, компульсивное, немедицинское использование, злоупотребление, зависимость) — до 36,3 % пациентов при хронической неонкологической боли (Silva et al., 2021). Все это заставляет нас очень тщательно взвешивать соотношение риска и пользы.

Также специалист напоминает об опиоид-индуцированной гипералгезии — состоянии, когда опиоиды сначала помогают, потом перестают действовать, а затем человек начинает ощущать боль даже сильнее.

— Иногда ошибочно это можно интерпретировать как прогрессирование основного заболевания или развитие толерантности, что приводит к увеличению дозировки, а это тупиковый путь, — поясняет Павел Генов.

Толерантность же является нормальным физиологическим процессом, необходима переоценка дозы, смена препарата. Опиоид-индуцированная гипералгезия предусматривает другой подход. А зависимость является психопатологией и требует привлечения психиатров.

— Повторюсь, в чем-то даже хорошо, что у нас в стране исторически сложилась строгая регуляция опиоидов. Мы знаем уроки США — эпидемия смертей, которая произошла от легально назначенных опиоидов. Когда начали осознавать ее масштабы, появился экспертный протокол Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC, 2016), который ужесточил назначение опиоидов у неонкологических пациентов. Мы должны извлечь уроки и не повторить ошибки, — подчеркивает Павел Генов. — Перед нами постоянно стоят одни и те же вопросы: назначать ли вообще опиоиды при хронической неонкологической боли? Если назначать, то кому и как? Как следить за их использованием? Как и когда отменять? Мы должны определиться с контингентом, у которого будем применять опиоды. Начинать нужно с модели боли. Взять наших типичных пациентов. Например, пожилая женщина А., 73 года, с полиартрозом, ЦРШ 7 баллов, ноцицептивная боль, НПВП неэффективны, антидепрессанты плохо переносит. Такой пациентке с высокой долей вероятности опиоиды нужно назначить, и они будут эффективны. А есть другая ситуация: пациент Б., 53 года, с невропатической деафферентационной болью в стопе, ЦРШ 10 баллов. Блоки, иРЧА, нейростимуляция, антидепрессанты, противосудорожные, нейролептики неэффективны. Причина боли не найдена. Назначать ли такому пациенту опиоиды? С очень высокой долей вероятности в данном случае они принесут только вред. Еще один пациент: парень В., 18 лет, ЦРШ 9 баллов, смешанная боль в крестце и ноге, врожденный порок развития позвоночника, трижды оперирован в области крестца. НПВП, антидепрессанты, противосудорожные, спинальная нейростимуляция неэффективны. Социально неблагополучен, эмоционально неустойчив. Назначать ли такому пациенту опиоиды? Сложный вопрос…

Цель — не только снижение боли

— О чем еще нам говорят уроки США? О том, что мы не должны фокусироваться только на показателе интенсивности боли. Если мы будем отталкиваться исключительно от цифр, это приведет к эпидемии смертей от легально назначенных опиоидов. Большей частью мы должны концентрироваться на улучшении функции и качества жизни пациента, — подчеркивает Павел Генов. — Какие сегодня существуют документы в части применения опиоидов? В России есть протокол по паллиативной помощи для онкологических больных. Сейчас готовится пересмотр клинических рекомендаций в этой области, и я уже предложил, чтобы в эти рекомендации включили национальный гайдлайн об использовании опиоидов у неонкологических пациентов.

Пока же врачи-алгологи руководствуются двумя документами по применению опиоидов при хронической неонкологической боли — это клинические рекомендации Европейской федерации по изучению боли (EFIC) и гайдлайн Американского общества специалистов по лечению боли (ASIPP). Документ EFIC, по словам эксперта, в основном фокусируется на показаниях и противопоказаниях, критериях отбора пациентов.

— Подчеркивается, что опиоиды — это не первая линия терапия. Мы должны понимать источник боли, он должен быть ясен. Это терапия второй линии у пациентов с выраженной болью, не отвечающей на НПВП, антидепрессанты и немедикаментозные методы, интервенции. У пациента нет признаков активной зависимости, стабильный психический фон. Он информирован, комплаентен, подписал согласие. Решение о назначении опиоидов должно быть индивидуальным, после оценки риска и пользы. Обязательно применение инструментов стратификации риска, наблюдение за пациентом, — обращает внимание Павел Генов.

Показания к назначению опиоидов, рекомендуемые EFIC

• У пациентов с тяжелым остеоартритом, хронической болью в пояснице, ревматологическими диагнозами.

• Когда НПВС, антидепрессанты, физиотерапия и другие средства (в т. ч. интервенционные методы) оказались неэффективными.

• Назначение опиоидов должно быть частью мультидисциплинарного подхода, а не изолированным решением.

В ряде случаев EFIC рекомендует временные курсы опиоидов. Это следующие ситуации:

• ограниченный период сильной боли, неконтролируемой другими средствами, например, обострение остеоартрита, хроническая люмбалгия с выраженным болевым компонентом, послеоперационный болевой синдром у пациентов с хронической неонкологической болью;

• у пациентов с низким риском зависимости, которым нужна поддержка в период восстановления функции или начала физиотерапии;

• когда необходим мост к другим вмешательствам (например, временное облегчение боли перед началом интервенционного лечения или интенсивной реабилитации);

• при исключении всех альтернатив — если НПВС, антидепрессанты, адъюванты, интервенционное лечение противопоказаны или неэффективны и нужно обеспечить кратковременное улучшение состояния.

Противопоказания к применению опиоидов

• Психозы, тяжелые психические расстройства без стабилизации.

• Соматизация, боль неясной этиологии.

• Зависимость.

• Беременность.

• Отсутствие возможности регулярного наблюдения.

• Группы риска — пациенты до 45 лет, пациенты с плохим эмоциональным самоконтролем, с отмеченной семейной историей злоупотреблений.

Специалист подробнее останавливается на перечисленных аспектах.

— Думаю, в наших клиниках должны быть психиатры не только для работы с пациентами с психическими расстройствами, но и для участия в консилиумах по поводу назначения опиоидов в сложных случаях, — делится мнением Павел Генов. — Мы встречаем пациентов, у которых, исходя из инструментального, клинического обследования, не можем понять, чем обусловлена боль как таковая или такая интенсивная боль, как есть у них. И вот в таких случаях, когда причины неочевидны, опиоиды назначать действительно не стоит. Отсутствие возможности регулярного наблюдения — тоже определенная проблема в России. Сегодня пациент может пойти в одну клинику получить опиоиды, завтра — в другую, послезавтра — в третью. В США в этом плане есть общая база, включая аптеки, то есть все видят, когда и где пациент получил опиоиды, у нас же этого нет, что создает определенные риски.

Документ ASIPP предлагает следующий подход: инициация терапии, оценка эффективности, регулярный мониторинг, принятие решения о дальнейшем лечении — продолжении, корректировке или отмене.

— На этапе инициации терапии мы должны оценить пациента не только с медицинской точки зрения, но и психосоциальной, функциональной. Почему я говорю о том, что необходимо создавать национальные гайдлайны? Потому что не все подходы, которые существуют, например, в США, могут быть применимы в России. Так, второй этап, очень важный, я об этом уже говорил, — проверка через систему мониторинга рецептов. Далее — выполнение анализа мочи на предмет наличия запрещенных веществ. Затем идет подписание информированного согласия (правила хранения и использования, частота визитов, анализы), — рассказывает Павел Генов. — После этого должны определиться со стартовой схемой, помним, что начинаем с низкой дозы короткодействующего опиоида. Старт терапии оценивается через 4–6 недель. Ориентируемся не только на показатели снижения боли (≥30 %), но и в первую очередь на функции (например, опросник Brief Pain Inventory), качество жизни (например, опросник MOS SF-36), а также нежелательные явления лечения. Если после этого принято решение о продолжении опиоидной терапии, проводится регулярный мониторинг — каждые 1–3 месяца в зависимости от состояния пациента и стабильности дозы оценка эффективности, проверка соблюдения режима, наличия побочных эффектов, оценка рисков.

Специалист приводит инструменты оценки риска злоупотребления — Opioid Risk Tool (можно заполнять на первом визите), SOAPP-R (развернутый скрининг для оценки вероятности отклоняющегося поведения), COMM (инструмент мониторинга уже получающих опиоидную терапию пациентов).

Принципы профилактики злоупотреблений (согласно ASIPP): мониторинг рецептов; регулярный анализ мочи, особенно при признаках быстрой толерантности, увеличения дозировки, отклоняющегося поведения; контроль приема; исключение бензодиазепинов и алкоголя (в сочетании с опиоидами могут привести к фатальным последствиям).

— На длительную терапию пациента переводим только при успешном пробном курсе, предпочтительны пролонгированные формы, минимально эффективная доза, — отмечает Павел Генов.

В каких случаях следует прекратить опиоидную терапию:

• отсутствие эффекта (боль не снижается, функция не улучшается), несмотря на подбор оптимальной терапевтической дозы;

• наличие выраженных побочных эффектов;

• нарушение подписанного соглашения (пациент пропадает, злоупотребляет);

• ремиссия болевого синдрома.

— Тактика отмены опиоидов становится серьезной проблемой, особенно в Америке, где очень много пациентов долгое время находятся на больших дозировках. Я был на конгрессе IASP в прошлом году в Амстердаме, и немало докладов было посвящено этой теме, у многих пациентов на больших дозировках развивается опиоид-индуцированная гипералгезия. Какие основные принципы отмены опиоидов? Плавное снижение дозы на 10 % каждые 1–2 недели, контроль симптомов отмены, при необходимости поддерживающая терапия (прегабалин, антидепрессанты). Среди барьеров к отмене — различные психиатрические, психологические факторы, и здесь необходимо привлекать психиатров.

Когда привлекать психиатров-наркологов:

• подозрение на зависимость;

• неудачные попытки отмены;

• сложные коморбидные состояния;

• эмоциональная нестабильность, поведенческие нарушения;

• угроза небезопасного поведения.

В заключение эксперт останавливается еще на одном из ключевых аспектов использования опиоидов.

— Кроме того, этические аспекты, то, с чего я начинал, баланс между необходимостью оказания помощи пациенту с болью и его безопасностью. Такой сложный вопрос, как применение опиоидов у пациентов с хронической неонкологической болью, требует командного подхода: лечащий врач, психиатр, психолог, реабилитолог, — отмечает Павел Генов.

Выводы

• Опиоиды — важный инструмент, но не универсальное решение.

• Цель опиоидной терапии — не просто снять боль, а повысить качество жизни пациента.

• Решение об опиоидной терапии требует строгой оценки, регулярного контроля и командной работы.

Комментарий

Сергей Гапанович, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации, заведующий кабинетом лечения боли Могилевской больницы № 1, председатель Белорусского общества изучения боли.

— Тема, затронутая Павлом Геновым, очень важна и для специалистов, занимающихся лечением пациентов с хроническими болевыми синдромами в Беларуси. Определенные заблуждения, стигмы о бе-зусловном вреде опиоидных анальгетиков до сих пор существуют в умах наших врачей. Не вызывает сомнения, что назначение опиоидных анальгетиков требует взвешенного подхода, с позиции «польза — риск» для конкретного пациента, обоснованного, т. е. преследующего цель уменьшения боли, улучшения функциональности и качества жизни, и должно быть правильно зафиксировано в медицинской документации.

По моему мнению, все еще существует достаточно большой процент пациентов с хронической неонкологической болью, которым по не совсем обоснованным причинам не назначаются даже так называемые слабые опиоидные анальгетики.

Необходима национальная стратегия по тактике рационального назначения опиоидов, методам контроля за их использованием, профилактики побочных эффектов и осложнений.