Беспокойство врачей все больше вызывает вирус, симптомы которого изучал еще Гиппократ почти два с лишним тысячелетия тому назад. Сегодня 99 % населения Земли заражены вирусом герпеса, а смертность из-за него, по данным ВОЗ, на втором месте после гриппа.
Этиология и основные типы
Первичный контакт с вирусом герпеса обычно происходит в раннем детстве. К 5–6 годам ребенок уже успевает подхватить герпес. Эпидемиологические исследования показали, что к 15-летнему возрасту инфицировано 80 % детей, а к 30 годам 90 % населения имеют антитела к вирусам герпеса того или иного типа.
Вирус размножается в носоглотке, через лимфу попадает в кровь, разносится по организму и находит недосягаемое убежище: в узлах периферической нервной системы спинного мозга. Основными путями передачи герпеса являются контактный (физический контакт с зараженным), воздушно-капельный (через частицы слюны при чихании и кашле), половой (генитальный герпес, во время незащищенного полового контакта), бытовой (через предметы совместного пользования), вертикальный (от беременной женщины к ребенку во время беременности или родов).
У большинства людей вирус в дремлющем состоянии, никак себя не проявляет. Но при неблагоприятных условиях (при переохлаждении, злоупотреблении алкоголем, табакокурении, внезапном стрессе, травме кожи в периоральной области, переутомлении или недосыпании) вирус активизируется и вызывает поражение кожи, слизистых оболочек, верхних дыхательных путей, глаз, урогенитального тракта, нервной системы, внутренних органов.
В настоящее время известно 8 основных типов герпесвирусов (см. таблицу).
Таблица. Заболевания, вызываемые вирусами герпеса.
Самый распространенный, а потому и опасный — герпес 1-го и 2-го типа (ВПГ-1 и ВПГ-2). Инфицированность ВПГ-1 достигает в европейских странах 50–80 %, ВПГ-2 — 10–25 %. Антитела к ВПГ-1 либо к ВПГ-2 обнаружены у 95 % жителей США. Вирусом Эпштейна — Барр инфицировано до 50 % молодых людей (до 18 лет) в развитых странах. В США антитела к ВЭБ в крови обнаруживают у 95 % лиц, достигших 35-летнего возраста. Частота выделения ВГЧ-7 у детей в возрасте старше 36 месяцев — 100 %.
Клинические проявления герпетической инфекции отличаются значительным разнообразием. Они зависят от локализации поражения, распространенности, состояния иммунной системы, типа вируса, а также от механизмов заражения.
Важное место в структуре заболеваний вирусной этиологии принадлежит поражению нервной системы. Приблизительно 20 % случаев обусловлены герпесвирусной инфекцией. При этом у 14–30 % пациентов длительно сохраняются остаточные явления вплоть до инвалидизации, а летальность составляет от 5 % до 70 % в зависимости от клинической формы поражения нервной системы.
По мнению академика, доктора мед. наук Н. Д. Львова, вирус простого герпеса (ВПГ-1) присутствует примерно у каждого третьего человека.
Герпетические энцефалиты
ВПГ-1 может вызывать различные заболевания нервной системы, но наиболее тяжелое из них — герпетический энцефалит. Частота — 2–2,5 случая на 1 млн населения в год. Наиболее часто проявляется в двух возрастных группах: между 5 и 30 годами и у лиц старше 50 лет. ВПГ-1 поражает передние отделы головного мозга (лобные и височные доли).
У 2/3 больных наблюдается острое начало с высокой температурой тела в течение 3–4 дней, нередко с респираторными симптомами, с последующим присоединением неврологической симптоматики. Частым симптомом является нарушение сознания вплоть до комы в течение нескольких дней вследствие быстро нарастающего отека мозга.
Характерная черта герпетического энцефалита — поражение височной доли с одной стороны, что проявляется изменениями личности со снижением интеллектуально-мнестических функций (иногда до уровня деменции) и психическими расстройствами (от неадекватного поведения до делириозного состояния).
Возможны нарушение ориентации в пространстве и времени, проявления агрессивности, слуховые и зрительные галлюцинации, сумеречное состояние сознания. Частым признаком заболевания является судорожный синдром —эпилептические припадки генерализованного или очагового характера. Их частота достигает 40 %. Наблюдаются джексоновские, оперкулярные, вегетативные и психомоторные пароксизмы. Очаговые поражения нервной системы проявляются моно- и гемипарезами, нарушением корковых функций (афазия, гемианопсия, апраксия, аграфия, акалькулия), поражением черепных нервов.
При исследовании цереброспинальной жидкости выявляют лимфоцитарный плеоцитоз (от десятков до сотен клеток в 1 мкл) и повышенный уровень белка при нормальном содержании сахара.
При электроэнцефалографическом исследовании на фоне дизритмии имеет место характерная диффузная медленноволновая высокоамплитудная активность и очаговое поражение височно-лобных отделов мозга. При МРТ-исследовании головного мозга обнаруживаются очаги поражения с преобладанием изменений в передних отделах и преимущественным вовлечением коры.
Летальность при герпетическом энцефалите достигает 40–80 %, а у большинства выживших сохраняются грубые органические дефекты.
ВПГ-2 обычно вызывает энцефалиты у новорожденных и детей первого полугода жизни. Заражение происходит при рождении от матерей, пораженных генитальным герпесом, хотя не исключено и трансплацентарное инфицирование. Симптоматика энцефалита, вызванного ВПГ-2, в значительной степени идентична проявлениям энцефалита, обусловленного ВПГ-1.
Если энцефалит составляет компонент генерализованного инфекционного процесса, то обычно выявляются симптомы недостаточности надпочечников, признаки поражения печени, легких, перикарда. Нередко на коже и слизистых оболочках появляются герпетические высыпания. Изменения на ЭЭГ носят обычно диффузный характер в связи с незрелостью детского мозга и особенностями его реактивности.
Энцефалиты, вызванные вирусом ветряной оспы (ВВЗ), характеризуются более благоприятным течением, редким развитием коматозных состояний, относительно невысокой летальностью. Наряду с поражением коры в патологический процесс вовлекаются структуры ствола мозга, мозжечка, подкорковых узлов, и поэтому в отличие от энцефалитов, вызванных вирусом простого герпеса, довольно часто обнаруживаются стволовые, церебеллярные, подкорковые симптомы и синдромы. Для них характерно присутствие симптомов ганглионевритов, а также поражение кожи и слизистых оболочек.
Применение противогерпетических препаратов в первые 3 суток высыпаний способствует уменьшению выраженности постгерпетической невралгии у 42 % больных.
Герпетические менингиты
Наблюдаются у взрослых на фоне первичной генитальной инфекции. Протекают как серозные, асептические, с кожными высыпаниями и без них. В отличие от менингитов другой этиологии не имеют четкой сезонности и обычно не сопровождаются выраженными признаками респираторного заболевания. Температура тела редко превышает 38 °С, головные боли чаще средней интенсивности. У всех больных довольно долго (до 2 недель) сохраняется ригидность затылочных мышц, а у многих определяется диссоциация между частотой и выраженностью ригидности затылочных мышц и симптомом Кернига. В неврологическом статусе довольно часто обнаруживается очаговая микросимптоматика.
Менингиты, обусловленные ВВЗ, также протекают как асептические, но общемозговые и общеинфекционные симптомы, признаки интоксикации более выражены, чем при менингитах, вызванных ВПГ-1. Сроки санации спинномозговой жидкости во многих случаях превышают месяц.
Все менингиты заканчиваются благоприятно.
Ганглионевриты
Наиболее частой формой герпетических поражений периферической нервной системы являются ганглионевриты, особенно вызванные ВВЗ. Чаще развиваются у пожилых в связи со снижением эффективности иммунного ответа. Обычно развернутой картине ганглионеврита предшествуют общеинфекционные симптомы — общее недомогание, вялость и разбитость, повышение температуры тела. На фоне общеинфекционных проявлений внезапно возникают интенсивные боли в зоне одного или нескольких сегментов. Боли подчас настолько мучительны, что нередко их расценивают как симптом острого хирургического заболевания. Характерно сочетание боли с зудом, чувством жжения, увеличение регионарных лимфоузлов. Спустя несколько часов или дней после возникновения болей, парестезий, гиперестезий на коже и слизистых оболочках на фоне эритемы в виде пояса на туловище или продольной полосы на конечностях появляются папулы, а затем везикулы, заполненные прозрачной серозной, позже — мутной, гнойной, иногда геморрагической жидкостью. Высыпания продолжаются в течение нескольких дней и располагаются по ходу одного или нескольких кожных сегментов. Постепенно пузырьки подсыхают, образуют корочки, которые отходят в течение нескольких недель, редко — месяцев. На коже остаются темно-бурая пигментация и рубцы.
Чаще поражаются ганглии грудной локализации, на втором месте по частоте — краниальные (ганглии тройничного нерва). В патологический процесс вовлекается первая ветвь тройничного нерва. Появление герпетических высыпаний на роговице сопряжено с возможностью развития стойких и резких нарушений зрения, вплоть до слепоты. Через 4–7 недель после острого периода офтальмического герпеса может возникнуть контралатеральный гемипарез с плеоцитозом и повышением уровня белка в спинномозговой жидкости. Причиной служит инфаркт мозга. Патогенез этого синдрома связывают с непосредственным вирусным поражением сосудистой стенки с развитием ангиита.
Осложнения
Редким осложнением офтальмического герпеса является синдром Гийена — Барре. Возможно развитие и ретробульбарного неврита.
Поражение ганглия коленца, наряду с герпетическими высыпаниями в наружном слуховом проходе и на барабанной перепонке, нередко сопровождается вовлечением в патологический процесс лицевого и кохлеовестибулярного нервов (синдром Рамсея — Ханта).
После острого периода у пожилых людей часто (30–40 %) формируется стойкая, мучительная резистентная к лечению постгерпетическая невралгия. В основном она обусловлена гибелью мякотных волокон или их демиелинизацией, задержкой нормальных процессов ремиелинизации вследствие органических ресурсов вегетативного (сосудисто-трофического) обеспечения в организме пожилых людей.
Применение противогерпетических препаратов в первые 3 суток высыпаний способствует уменьшению выраженности постгерпетической невралгии у 42 % больных.
Противогерпетические препараты эффективны при лечении невропатии лицевого нерва, так как ВПГ-1 вызывает не только клеточное, но и аксональное повреждение нерва.
Имеются сообщения о выделении ВПГ-1 из спинномозговой жидкости больных шейным и поясничным радикулитом.
Герпетические радикулоганглионевриты отличаются от дискогенной радикулопатии:
- возникновением неврологической симптоматики в непосредственной связи с высыпаниями на коже и общеинфекционными проявлениями;
- отчетливым распространением боли за пределы корешковых зон;
- сочетанием болей с зудом и чувством жжения;
- сочетанием нескольких видов нарушений чувствительности и частым появлением гиперпатии;
- чувствительными расстройствами вне зоны герпетических высыпаний;
- нерезкой выраженностью симптомов тонического напряжения;
- умеренным ограничением объема движений в позвоночнике;
- длительным преобладанием в клинической картине симптомов раздражения;
- полным регрессом радикулярных симптомов вне рецидивов герпеса;
- отчетливым клиническим эффектом противовирусной терапии.
Распространение патологического процесса за пределы периферической нервной системы сопряжено с поражением мозговых оболочек и вещества мозга. Поэтому радикуло(поли)ганглионеврит, полирадикулоневрит, мультирадикулоганглионеврит могут протекать с менингеальным, энцефалитическим и (или) миелитическим синдромом. А также возможны многочисленные варианты одновременного поражения нервной системы и других органов и систем.
Достоверное участие ВГЧ-7 и ВГЧ-8 в патологии нервной системы в настоящее время не доказано.
Диагностика и лечение
При МРТ выявляются очаги воспаления и отека в лобных и височных долях. На ЭЭГ — периодическая островолновая активность в височной доле на фоне локального или диффузного замедления ритма.
Для лабораторной диагностики герпетической инфекции ценным являются цитологический метод, иммуноферментный анализ и хемилюминесценция, выявление вирус-специфических антител к герпес-вирусам (HSV, EBV, CMV, HHV6, VZV); авидность IgG, иммуноблоттинг (референс-метод), ПЦР, оценка иммунного, интерферонового и цитокинового статусов и госпитального комплекса (HDsAg, anti-HCV total, RW, anti-HIV-1,2).
Золотым стандартом в диагностике асимптомной или атипичной герпетической инфекции является выделение вируса на культуре ткани (чувствительность 80–100 %, специфичность 100 %).
В повседневной практике осуществление этого метода значительно затруднено вследствие сложности проведения, дороговизны и длительного промежутка времени, в течение которого проводится исследование. Поэтому наиболее приемлем, чувствителен и специфичен метод ПЦР. В течение 7 часов возможно с высокой степенью достоверности (до 98 %) диагностировать герпетическую инфекцию центральной нервной системы. Материалом для исследования на герпес являются кровь, мазки из глотки, содержимое пузырьков, язв, моча.
В лечении применяют противовирусные препараты (ациклические нуклеозиды), проводят иммунотерапию (иммуномодуляторы, интерфероногены, вакцинация), заместительную терапию (иммуноглобулины, интерфероны) и симптоматическую терапию (НПВП, адаптогены, антиоксиданты).
Излечиться полностью от герпеса невозможно — вирус остается в организме человека на всю жизнь после первичного инфицирования. Все средства лишь убирают симптомы и позволяют восстановить и поддержать иммунитет.
ВОЗ принимает меры для повышения осведомленности о герпесвирусной инфекции и ее симптомах, расширения доступа к противовирусным препаратам, содействует проведению исследований, направленных на разработку новых средств профилактики и борьбы с этой инфекцией.