У беременных, страдающих ожирением, чаще наблюдаются гипертония, преэклампсия, тромбоэмболия, чрезмерное увеличение массы тела, повышенный уровень метаболических нарушений, таких как гестационный диабет, чаще выполняется кесарево сечение. Их дети более подвержены риску родиться крупными или малыми для гестационного возраста, иметь врожденные дефекты или развить избыточный вес и/или кардиометаболические заболевания в более позднем возрасте. Заведующая кафедрой диетологии и клинической нутрициологии Медицинского института Российского университета дружбы народов (Москва), доктор мед. наук, профессор Светлана Орлова привела рекомендации по нутритивной поддержке беременных.
Контроль веса как ключевая проблема
Светлана Орлова:
Беременность — это динамический процесс, в ходе которого происходит переключение с анаболических процессов на ранних сроках на катаболические процессы на поздних сроках и необходима нутритивная поддержка. Изменяются объем, распределение, интенсивность метаболизма и элиминации микроэлементов. Развитие плода регулируется балансом между его потребностью в нутриентах и объемом их поступления через плаценту из организма матери.
Специалисты отмечают у беременных такие проблемы, как повышенная калорийность питания, дефицит полноценного белка (даже если его энергетическая ценность высока), омега-3 ПНЖК, пищевых волокон, витаминов D, С, группы В (ФК, В2, В6), железа, йода, кальция, магния, цинка, избыток легкоусвояемых углеводов.
Светлана Орлова:
Ключевым вопросом является контроль за массой тела с целью профилактики патологической прибавки веса, развития инсулинорезистентности и гестационного диабета. Избыточный вес и ожирение превратились в глобальную проблему, и беременные стали частью новой «нормы», по прогнозам, их количество будет только увеличиваться.
Среди женщин детородного возраста во всем мире до 70 % имеют избыточный вес и до 40 % страдают ожирением.
Многие женщины и мужчины не имеют оптимальных метаболических условий до беременности. Даже среди тех, кто планирует забеременеть, осведомленность о здоровье до зачатия и мотивация к изменению поведения ограничены как у женщин, так и у мужчин.
По словам эксперта, появляются данные, свидетельствующие о том, что ИМТ отца может влиять на риск ожирения или СД 2-го типа у потомства на протяжении всей жизни, массу тела до 18 лет. Исследования, в которых оценивалось влияние высокого ИМТ у матерей до или на ранних сроках беременности, показывают положительную связь с увеличением массы тела при рождении, продольным развитием ИМТ ребенка в дошкольном возрасте.
Светлана Орлова:
Исследования по нутригеномике и нутригенетике последних лет, которыми занимается в том числе наша кафедра, показывают, что питание отца до и в период зачатия оказывает огромное влияние в том числе на структуру, поломку ДНК. Если оба родителя страдают от избыточного веса, запускается программа фетального программирования, их дети, особенно взрослые, и внуки реализуют программу сахарного диабета и избыточности массы тела.
Причины излишеств и дефицитов
Ожирение и СД связывают с избытком углеводов и жиров в диете, гиподинамией и развитием риска инсулинорезистентности. Накоплен значительный материал о взаимосвязи дефицита определенных микронутриентов (прежде всего хрома, магния, цинка, витаминов А и D) с риском развития диабета.
Светлана Орлова:
Современный человек при нынешнем уровне физической нагрузки не может потреблять такое большое количество калорий, как несколько десятилетий назад. Сегодня максимальная калорийность питания для мужчин должна составлять 2 500 ккал, для женщин — 2 200. Но плотность насыщения витаминами и минералами остается прежней. Если человек испытывает дефицит каких-то витаминов или минералов, он интуитивно начинает употреблять те продукты, которые их содержат. По прогнозам ВОЗ, через несколько столетий в мире вообще не останется худых людей. И это объясняется тем, что мы все больше испытываем голод не как таковой, а скрытый голод за счет неполноценности продуктов питания.
Использование гербицидов и пестицидов приводит к снижению содержания витаминов и минералов в рационе. Результаты российских исследований свидетельствуют о недостаточности у беременных витаминов С, А, Е, В2. Ситуация с витамином С немного лучше, что можно соотнести с употреблением отечественных сортов фруктов и ягод и более высоким насыщением витамином С в летнее время.
Исследования связи между весом до беременности и микронутриентным статусом во время беременности показали, что на ранних сроках у женщин с избыточной массой тела и ожирением уровень фолиевой кислоты, железа и витамина В12 в сыворотке ниже по сравнению с женщинами, имевшими нормальный вес. Это привело к увеличению риска дефицита ФК, Fe и витамина В12 в сыворотке крови у женщин с ожирением на последующих сроках беременности.
Термин, который активно стали использовать в том числе акушеры, — «фолатная ловушка». Большое внимание мы уделяем дотациям фолиевой кислоты, но при этом не распознаем глубокий дефицит витамина В12, который еще больше усугубляет состояние.
Ряд исследований показал, что чем выше ИМТ, тем серьезнее может быть риск множественного дефицита микронутриентов. Причины дефицита большинства микронутриентов во время беременности и причины ожирения по большей части схожи — бедный рацион, сниженное потребление и/или абсорбция нескольких микронутриентов в сочетании с повышенной потребностью в них и секвестрацией жирорастворимых витаминов избыточной жировой тканью.
Светлана Орлова:
Женщинам с ожирением могут потребоваться дополнительные добавки фолиевой кислоты и витамина С для достижения концентраций, аналогичных таковым у худых женщин. Может быть более низкий уровень полиненасыщенных незаменимых жирных кислот, которые необходимы для адекватного развития нервной системы плода.
Правильная диета и физическая активность
Идеального варианта диеты, который сегодня специалисты могли бы предложить, нет.
Светлана Орлова:
Существует ряд сбалансированных рационов на основе здоровой тарелки или пирамиды питания. Либо мы назначаем диету с низким гликемическим индексом, низкокалорийную диету. При этом обязательна дотация витаминов и минералов, ведь любая ограничительная диета предполагает их дополнительный дефицит. Применение диеты DASH (кардиологическая диета США) или средиземноморской диеты беременными способствовало снижению риска развития гестационного диабета на 71 % и 80 % соответственно (см. табл. 1).
Таблица 1. Диета DASH.
Задача не ограничивать в отдельных продуктах, а обучить беременную, как при помощи одних и тех же продуктов снизить калорийность рациона.
Свежее яблоко содержит 60 ккал на 100 г, но если его запечь с сахаром, калорийность увеличится в 2 раза. А калорийность яблочного пирога составляет уже 330 ккал на 100 г. Отварной картофель содержит 60 ккал на 100 г, жареный — 120 ккал.
Светлана Орлова:
В последнее время пропагандируются низкожировые продукты, но это не равно низкокалорийные. Основной вклад в калорийность молочных продуктов вносят добавленные углеводы (сахар и модифицированные крахмалы). Так, к примеру, жирность одного йогурта может быть 2,4 %, а калорийность — 52 ккал, жирность другого — 0,3 %, а калорийность при этом — 90 ккал. Дело в том, что один йогурт натуральный, а второй — сладкий. Кроме того, в обезжиренных продуктах меньше содержание кальция, а кальций омыляет жиры в кишечнике, поэтому чем меньше жирность молочного продукта, тем больше повышается уровень ЛПНП и триглицеридов, и как раз эти люди склонны к накоплению жиров и развитию атеросклероза.
Сегодня молочные жиры реабилитированы. Исследования показали, что у мужчин высокожировые продукты снижают риск развития центрального ожирения на 48 %.
У женщин регулярное (≥1 порции в день) употребление любого сыра способствует снижению риска повышения массы тела на 20 %, употребление 3 % молока и кисломолочных продуктов — на 15 %.
У детей низкожировые молочные продукты не способствуют насыщению, что провоцирует повышенное потребление выпечки, шоколада и других источников углеводов.
Рекомендуется физическая нагрузка — аэробная (ходьба, плавание и др.): 30–60 минут 3–7 раз в неделю. Начало до 25-й недели. Лучше работает комбинация индивидуальных и групповых занятий. Согласно исследованиям, риск преждевременных родов снижался на 38 %, риск гестационного СД — на 39 %.
Но ключевым фактором является самонаблюдение (ведение пищевого дневника) под контролем врача. Хорошими помощниками становятся мобильные приложения для контроля рациона.
Согласно данным 17 исследований (9 030 беременных), у женщин, которых обучали правильному питанию, риск преждевременных родов снижался на 54 %, рождения маловесных детей — на 96 %.
Светлана Орлова:
Существуют также разгрузочные дни, которые можно проводить 1 раз в 7–10 дней с 3-го триместра, когда внутренние органы плода уже сформированы. При этом калорийность рациона должна быть не менее 1 500 ккал.
Количество разрешенных продуктов рекомендуется разделить на 5–6 приемов, небольшими порциями, выпивать до 1,5 л воды в день (контроль за диурезом!). Испытывать голод на протяжении длительного времени вредно. Если нестерпимо хочется есть, разрешено выпить стакан кефира. В период разгрузки запрещены даже легкие физические нагрузки.
На следующий день по возможности стоит употреблять легкую пищу — отварное мясо, овощные и фруктовые салаты.
Примеры разгрузочных дней:
- 400–500 г нежирного мяса, индейки, курицы, приготовленных на пару, плюс 400–700 г свежих овощей;
- 400 г нежирной рыбы (окунь, хек), приготовленной на пару или вареной, плюс 400 г тушеных или свежих овощей;
- гречневая каша на воде (берется 300 г крупы) плюс кефир;
- рисовая каша на воде (берется 150 г крупы) плюс 2 моркови и 2–3 яблока;
- 1,5 кг свежих или тушеных овощей плюс 100–300 г несладкого йогурта;
- 500 г 5–9 % творога плюс литр кефира;
- 500 г 5–9 % творога плюс 1,5 кг яблок;
- 1,5 кг отварного картофеля плюс литр кефира.
«Витамины играют в оркестре»
Плотность питательных микроэлементов в рационе влияет на восприятие голода, диета с высоким содержанием микроэлементов смягчает его негативное ощущение.
Светлана Орлова:
Существует порочный круг дефицита нутриентов и ИМТ: дефицит микро- и макронутриентов приводит к повышению потребности в еде для компенсации дефицита, что в свою очередь влечет еще больший набор веса и больший дефицит нутриентов.
У беременных с ожирением ситуация осложняется тем, что в условиях хронического воспаления нарушена абсорбция железа в кишечнике. При ожирении увеличивается продукция гепсидина и липокаина-2 под воздействием лептина, костного морфогенетического белка и липополисахарида. Происходит активация экспрессии мРНК гепсидина в жировой ткани, в то время как в печени данные процессы не наблюдаются.
Неадекватная обеспеченность витаминами беременных приводит к утяжелению выраженности токсикозов/гестозов, кормящих женщин — к патологическим изменениям со стороны кожных и волосяных покровов, ногтей, кроветворной и эндокринной систем, неврологическим нарушениям различной выраженности.
Светлана Орлова:
Наш учитель, ученый-витаминолог, профессор Владимир Спиричев говорил, что витамины играют в оркестре. Если недостает какого-либо инструмента, то вместо музыки получается дисгармония, происходит разлад в организме.
Микронутриенты взаимосвязаны в сложные метаболические сети для поддержания гомеостаза. Множественный недостаток микронутриентов создает «сеть причинности заболеваний», а адекватная обеспеченность — сеть условий, обеспечивающих здоровье.
Специалист делает акцент на многокомпонентных витаминно-минеральных комплексах (см. табл. 2).
Витаминно-минеральные комплексы (ВМК) в профилактических дозах необходимо применять постоянно, а не курсами, считает Светлана Орлова. Недостаток витаминов организм ощущает ежедневно в течение года. Для достижения нормальной обеспеченности требуется время (для витамина D — до 20 недель). Продолжительность приема 1 месяц может быть недостаточна для коррекции дефицита. При отмене ВМК вымывание витаминов из организма начинается сразу же, и через 2–3 недели уровень снижается до исходного, т. е. вновь возникает дефицит.
Период вымывания витамина D составляет 8–12 недель, каротиноидов, витамина К2 — 2 недели, А, Е — 2–3 недели, группы В — 1–3 недели.
Согласно исследованиям, после приема ВМК, содержащих витамины D и группы В, в преконцептуальный период и во время беременности концентрация витамина D в грудном молоке остается повышенной примерно на 20 % в течение 12 недель лактации по сравнению с молоком женщин контрольной группы, а витаминов группы В — через неделю не отличалась.
Специально для беременных разработана формула UNIMAP по витаминам и минералам, соответствующая строгим стандартам. Когортное исследование одного из препаратов ВМК показало, что его назначение (1 таблетка в сутки более месяца) независимо от срока беременности позволило сократить частоту ряда нежелательных исходов беременности: железодефицитной анемии, преэклампсии, макросомии, послеродового кровотечения, внутрипеченочного холестаза беременных.
Светлана Орлова:
Женщины репродуктивного возраста должны быть информированы об опасности избыточной массы тела во время беременности, избыточной прибавки веса и длительно сохраняющейся избыточной массы тела после родов. Эпигенетические изменения, вызванные нутритивным статусом матери, потенциально способствуют передаче запрограммированного ожирения из поколения в поколение и кластеризации метаболических факторов риска путем наследования потомством от матери. При наличии избыточного веса женщины должны получать консультации по правильному питанию, физической активности и образу жизни еще до, на протяжении беременности и 12–18 месяцев в послеродовом периоде.
Выводы
Многочисленные исследования свидетельствуют о необходимости более раннего, в идеале прегравидарного, начала информирования женщин об особенностях образа жизни при беременности.
Беременные, склонные к недооценке роли собственного поведения и переоценке внешних факторов, как правило, не соблюдают рекомендации и часто набирают излишний вес. С этим также могут быть связаны неудовлетворительные результаты консультирования в отношении чрезмерного увеличения массы тела.
Восполнить дефицит микронутриентов только за счет употребления натуральных пищевых продуктов невозможно.