Анемия беременных. Решение проблемы шаг за шагом

Железодефицитная анемия во время беременности — серьезная междисциплинарная проблема, поскольку влечет за собой многочисленные риски как для женщины, так и для ребенка. Во время беременности организм требует больше железа, оно необходимо для увеличения объема крови и обеспечения кислородом растущего плода. Состояние матери во время беременности, связанное с дефицитом железа, может обернуться не только чувством постоянной слабости и усталости, но также привести к осложнениям в родах, задержке внутриутробного развития, сказаться на когнитивном и физическом развитии ребенка в будущем.

О том, как диагностировать железодефицитную анемию у беременных, как правильно ее лечить и профилактировать, рассказала доцент кафедры клинической гематологии и трансфузиологии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук Екатерина Кабаева.

Дефицит железа

Анемия — это снижение уровня гемоглобина в единице объема крови. Ее констатируют при уровне гемоглобина <120 г/л для женщин фертильного  возраста и <110 г/л для беременных.

По словам Екатерины Кабаевой, выделяют следующие формы железодефицитных состояний:

• предлатентный дефицит железа,

• латентный дефицит железа,

• манифестный дефицит железа (железодефицитная анемия).

Распространенность предлатентного и латентного дефицита железа в мире достигает 92 %.

— Анемии беременных — это анемии, возникающие в период беременности и в связи с беременностью. Этому определению соответствуют железодефицитная и фолиеводефицитная анемии. В ряде случаев имеет место В12-дефицитная анемия, — поясняет Екатерина Кабаева.

Половина всех анемий в период беременности связана именно с дефицитом железа.

Общий анализ крови

Что представляет собой общий анализ крови при физиологически протекающей беременности:

• эритроциты 3,6–4,7×1012/л;

• гемоглобин 110–150 г/л;

• лейкоциты 6,0–16,0×109/л;

• формула: п/я — 4–15 %; сегм. — 60–80 %; э — 0–1%; баз. — 0–0,5 %; л — 10–15 %; мон.— 3–8 %;

• тромбоциты 150–400×109 /л;

• СОЭ 40–45 мм/час во 2–3-м триместрах, токсогенная зернистость нейтрофилов.

— Снижение уровня гемоглобина достаточно физиологично, потому что у беременной увеличивается объем циркулирующей крови. Соответственно, гемоглобин снижается. Это нормальный физиологический механизм, в том числе играющий роль для профилактики тромбозов у беременных, — говорит эксперт. — Поэтому необязательно во что бы то ни стало стремиться к уровню гемоглобина у беременных выше 130–140 г/л, достаточно достигнуть уровня 110 г/л. Может колебаться лейкоцитарная формула. Так, например, палочкоядерные и лейкоциты могут достигать 15–16 %. Остальные показатели в норме практически такие же, как и у небеременных женщин. Однако есть такое физиологическое состояние, как тромбоцитопения беременных. Оно не является патологией и не требует врачебного внимания и лечения. Беременность может быть причиной изменений в общем анализе крови, в том числе в показателях СОЭ. Поэтому если уровни лейкоцитов, СОЭ укладываются в приведенные показатели, никакого активного антибактериального лечения беременной не требуется.

Причины

Дефицит железа во время беременности возникает по ряду причин:

1) повышенная потребность организма в железе в период беременности, лактации. Риск ЖДА особенно высок, если беременность наступила на фоне латентного или предлатентного дефицита железа в прегравидарном периоде;

2) хроническая кровопотеря в прегравидарном периоде;

3) алиментарный дефицит;

4) резорбционная недостаточность железа, т. е. плохое всасывание железа. Это может происходить из-за имеющихся заболеваний двенадцатиперстной кишки, желудка, кишечника и т. д.;

5) анемия хронического заболевания и воспаления.

Масштаб

По данным ВОЗ, страны Восточной Европы, постсоветского пространства, включая Беларусь, относятся к регионам со средней частотой распространенности анемий у беременных (20–39,9 %). 

Латентный дефицит железа чаще всего возникает на 19–24-й неделе беременности. Как правило, он характеризуется снижением ферритина при нормальных показателях гемоглобина.

— В диагностике железодефицитных анемий ферритину уделяется особое внимание, — подчеркивает Екатерина Кабаева. — В соответствии с клиническими протоколами железодефицитная анемия устанавливается при уровне ферритина ниже 30 мкг/л. У 65 % пациенток с латентным дефицитом железа на фоне отсутствия лечения препаратами железа развивается ЖДА. Согласно медицинской статистике, каждая 4-я беременная сталкивается с анемией, у каждой 2-й дефицит железа сохраняется после родов и лактации.

Актуальность вопроса

Железодефицитная анемия во время беременности — проблема, которая требует грамотного и адекватного решения, ведь речь идет о здоровье и будущем двух людей: матери и ребенка.

Достоверно известно, что ЖДА является независимым фактором риска летальности у беременных (в Индии, например, 16 % материнской смертности обусловлено анемиями).

Но и помимо неблагоприятных исходов железодефицит является фактором высоких рисков невынашивания беременности (15–42 %), преждевременных родов (11–42 %), задержки внутриутробного развития плода, рождения маловесных детей (<2 500 г). Железодефицитное состояние наиболее опасно в 1-м и 2-м триместрах беременности и ассоциируется с двукратным увеличением риска преждевременных родов. 

Во время беременности ЖДА выступает ведущей причиной:

• артериальной гипотонии (40 %);

• гипогалактии (39 %);

• гипоксии плода (35 %);

• отслойки плаценты (25–35 %);

• развития преэклампсии (29 %);

• гипотрофии плода (25 %);

• ухудшения моторной функции матки, что влечет за собой слабость родовой деятельности (10–15 %);

• гнойно-септических осложнений после родов (12 %);

• кровотечений в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде (10 %).

Все это связано с тем, что железо играет немаловажную роль в трофике и метаболизме кислорода и других процессах, необходимых и для мышечных сокращений, и для предотвращения гипоксии плода.

— Необходимо особо подчеркнуть, какое влияние оказывает железодефицитная анемия матери на плод и дальнейшее развитие ребенка, — акцентирует внимание Екатерина Кабаева. — Так, 70 % гемоглобина у детей до возраста двух лет имеет материнское происхождение.

Чем это грозит ребенку:

• снижением уровня умственного, моторного, речевого развития;

• замедлением метаболизма клеточных структур;

• нарушением образования гемоглобина;

• ухудшением иммунного статуса и устойчивости к инфекциям, особенно в первые годы жизни.

Неприкосновенный запас

Чтобы избежать дефицита железа во время беременности, необходимо понимать потребности в нем. Очевидно, что физиологических запасов для резко возрастающих потребностей чаще всего не хватает: потребность в железе в организме будущей матери в 1-м триместре возрастает на 16 %, во 2-м — на 59 %, в 3-м — на 67 %.

При этом, подчеркивает Екатерина Кабаева, за период беременности и после родов расходуется до 1 200–1 400 мг железа:

• 500 мг — усиление эритропоэза;

• 300 мг — развитие фетоплацентарной системы (потребности плода составляют 280–290 мг, плаценты — 25–100 мг);

• 190 мг — текущий расход железа;

• 230 мг — потери во время родоразрешения;

• 400 мг — лактация у родильниц.

Суммарная потеря железа к окончанию беременности и лактации составляет 1 200–1 400 мг. К концу беременности неизбежно наступает обеднение железом организма матери, которое прогрессирует в послеродовом периоде.

Симптомы

Как правило, совокупность симптомов ЖДА характеризуется двумя синдромами: анемическим и сидеропеническим. При этом клиническая картина железодефицита такая же, как и в целом в популяции.

При анемическом синдроме могут беспокоить:

• слабость, утомляемость;

• головокружение, обмороки;

• шум в ушах;

• мелькание мушек перед глазами;

• учащенное сердцебиение;

• одышка при физической нагрузке.

Сидеропенический синдром (снижение уровня гемоглобина в тканях) проявляется:

• сухостью кожи;

• ломкостью и слоистостью ногтей (характерна именно поперечная исчерченность ногтевой пластины);

• расслаиванием кончиков волос;

• пристрастием к необычным запахам;

• головными болями;

• беспокойством и раздражительностью;

• снижением памяти;

• извращением вкуса;

• затруднением глотания;

• запорами;

• симптомами гастрита.

Диагностика

По словам эксперта, самым надежным критерием дефицита железа является показатель сывороточного ферритина.

Снижение уровня сывороточного ферритина менее 30 мкг/л однозначно свидетельствует о железодефицитном характере анемии.

Диагностическая эффективность этого показателя для подтверждения дефицита железа составляет 100 %, в то время как показатель «сывороточное железо» подтверждает железодефицитный характер анемии только в 50 % случаев.

В физиологических условиях уровень сывороточного ферритина коррелирует с запасами железа в организме: 1 мкг/л ферритина сыворотки соответствует в норме 8 мг депонированного железа.

Лечение

В проблеме эффективности и безопасности лечения анемии препаратами железа необходимо выделить 3 позиции:

1) правильность диагноза ЖДА, для чего требуется точная верификация дефицита железа (тесты феррокинетики, доверие в большей степени показателю сывороточного ферритина);

2) рациональная ферротерапия, достаточная по суточной и курсовой дозам;

3) адекватный выбор препарата железа, который будет обеспечивать высокую усвояемость железа и хорошую переносимость, а соответственно, и приверженность пациента лечению.

— Лечение ЖДА складывается из двух этапов: первый — купирование анемии от начала терапии препаратами железа до нормализации уровня гемоглобина, второй — насыщение депо, — говорит Екатерина Кабаева. — Препаратами первой линии лечения анемии являются пероральные лекарственные средства в таблетированных и жидких формах. Жидкие формы хоть и обеспечивают большее всасывание железа, но повышают количество нежелательных явлений (появление неприятного привкуса во рту, потемнение зубной эмали, побочные эффекты со стороны ЖКТ), при этом не совсем удобны в использовании. Поэтому таблетки более предпочтительны: они доносят железо в нужный отдел кишечника в полном объеме и необходимом количестве и содержат все необходимые для всасывания элементы. Простота их применения обеспечивает высокую комплаентность пациента лечению.

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлены различные пероральные препараты, содержащие Fe2+ и Fe3+.

— Препараты двухвалентного железа имеют ряд преимуществ по сравнению с препаратами, содержащими трехвалентное железо, — подчеркивает эксперт. — Если в препарате содержится Fе3+, его приходится восстанавливать до Fе2+ (например, с помощью витамина С или медь-зависимой ферроредуктазы на мембране энтероцитов), поскольку в кишечнике через транспортер двухвалентных металлов всасываются только двухвалентные ионы железа. Таким образом, биодоступность препаратов, содержащих Fe2+, в 3 раза выше, что обеспечивает не только более быстрое поднятие гемоглобина, но и быстрое насыщение депо (восстановление уровня ферритина).

Учитывая все вышеперечисленное, оптимальным вариантом для лечения ЖДА беременных можно рассматривать таблетированные препараты, содержащие двухвалентное железо с адекватной суточной дозой элементарного железа 100 мг.

Исследования показывают, что прием сульфата железа/аскорбиновой кислоты восстанавливает средний уровень ферритина уже к 8-й неделе терапии. Матричная оболочка препарата обеспечивает замедленное высвобождение железа, максимальное его усвоение и защиту слизистой желудка, что минимизирует появление побочных эффектов.

Поскольку аскорбиновая кислота является наиболее сильным стимулятором усвоения железа, ее наличие в 2,5 раза увеличивает усвоение железа по сравнению с препаратами, которые не содержат витамина С. Во избежание передозировки фолиевой кислоты, которую беременные получают в течение 1-го триместра для профилактики нарушений развития нервной трубки у плода, препараты железа для лечения ЖДА предпочтительно выбирать не с ней, а с аскорбиновой кислотой.

Сульфат железа/аскорбиновая кислота, содержащий 100 мг элементарного железа, назначают в 1-м и 2-м триместре по 1 таблетке в день, в 3-м триместре и в период лактации — 2 таблетки в сутки.

Профилактика дефицита железа

— Анемию беременных проще предупредить, чем лечить. Справедливость этого утверждения была наглядно продемонстрирована, когда в Минске была внедрена государственная программа по профилактике ЖДА у беременных, — говорит Екатерина Кабаева. — В период с 20-й по 28-ю неделю беременности женщины получали препарат сульфат железа/аскорбиновая кислота. Это позволило снизить частоту анемий у беременных в 2,5 раза и обеспечило защиту новорожденных от железодефицитных состояний.

Таким образом, для предотвращения железодефицита профилактический прием препаратов железа показан:

• пациенткам с обильными и длительными (более 5 дней) менструациями, предшествовавшими беременности. Если у пациентки было назначение препаратов железа до беременности, как правило, профилактическое лечение во время беременности тоже является необходимым;

• беременным женщинам и женщинам в период лактации;

• при интервале между беременностями год и менее;

• при многоплодной беременности;

• при длительной лактации после предыдущих родов;

• пациентам с содержанием ферритина крови <40 мкг/л;

• пациентам с хронической болезнью почек с установленным дефицитом железа;

• пациентам с наследственными геморрагическими гемостазиопатиями с продолжающимися или рецидивирующими кровотечениями;

• женщинам с манифестным дефицитом железа средней и тяжелой степени — после 20-й недели беременности можно назначить терапию рекомбинантным эритропоэтином в сочетании с препаратами железа. Это необходимо в том числе для ускорения продукции эритроцитов и более быстрого восстановления.

Парентерально препараты железа вводятся только в особых случаях: например, при наличии у беременной очень тяжелой анемии (гемоглобин меньше 70 г/л) и подготовке ее к родоразрешению.

Переливание донорских эритроцитов не является методом лечения железодефицитной анемии и используется только в случаях тяжелой анемии с гемодинамическими нарушениями, перед операциями, а также перед родами у женщин с уровнем гемоглобина ниже 80 г/л.

Первичная профилактика проводится в группах риска, до развития анемии. Вторичная — у пациентов, излечившихся от ЖДА, но если причина дефицита железа не ликвидирована.

Согласно рекомендациям ВОЗ, для профилактики дефицита железа у беременных ежедневная доза элементарного железа должна составлять 100–120 мг.

Методики:

• Курсовая интермиттирующая профилактика — по 100 мг элементарного железа (например, сульфат железа/аскорбиновая кислота) 2–3 раза в неделю, курс 6–8 недель, во 2-м и 3-м триместрах беременности.

• Сквозная — по 80–100 мг элементарного железа ежедневно 5–7 дней каждого месяца в течение года (прегравидарная). Для небеременных женщин — в течение менструации ежемесячно по 100 мг.

• Интермиттирующая круглогодичная — по 100 мг элементарного железа один раз в неделю в течение года (прегравидарная).