(Окончание. Начало в № 32 от 12.08.2021.)
Пептическая язвенная болезнь
Пациенты с гигантскими язвами желудка (более 3 см) (рис. 2) — обычно лица преклонного возраста, могут иметь атипичные симптомы, включающие анорексию и потерю веса. У них часто наблюдается агрессивное течение заболевания с высокой частотой кровотечения и высокой смертностью по сравнению с малыми язвами.
Гигантские язвы дуоденум (рис. 3) (более 2 см) также имеют высокую частоту осложнений, включая кровотечение, пенетрацию и перфорацию. Верхняя эндоскопия имеет преимущества в диагностике гигантских язв желудка перед рентгенологическим исследованием. Могут быть пропущены гигантские язвы дуоденум, которые из-за больших размеров можно принять за луковицу двенадцатиперстной кишки, псевдодивертикул или истинный дивертикул луковицы дуоденум. Эндоскопия также важна для исключения злокачественности и редких причин гигантских язв, в том числе болезни Крона, эозинофильного гастроэнтерита, ишемии, может потребоваться для лечения осложнений, ассоциированных с гигантскими размерами. Данной категории пациентов необходимы контрольные эндоскопии для документирования заживления, основанные на повышенной частоте осложнений, связанных
с такой патологией.
Рефрактерными считаются язвы, не заживающие в течение 8–12 недель антисекреторной терапии (Netchvolodoff C. V., 1993). Обусловлены персистирующей инфекцией Н. рylori, продолжением применения НПВС, гигантскими размерами язвы, требующими большего времени для заживления, раком, толерантностью или резистентностью к медикаментам или гиперсекреторным состоянием. Контрольные эндоскопии продолжаются до тех пор, пока не будет документировано заживление или пока не будет определена этиология (Н. рylori, НПВС, высокий уровень гастрина, ишемия). Терапия рефрактерных язв включает лечение причины и длительный прием стандартных доз ИПП.
H. pylori и НПВС — подавляющие причины ПЯБ жителей в Европе, Азии, Австралии и некоторых популяций в США.
Ряд менее распространенных факторов, ответственных за оставшиеся случаи:
- Ложноотрицательные методы диагностики H. pylori.
- НПВС (распознанные или нераспознанные).
- Другие ульцерогенные препараты (отличные от НПВС).
- Осложненная дуоденальная язва (кровотечение, стеноз, перфорация).
- Курение.
- Изолированная колонизация H. pylori дуоденум.
- Старый возраст.
- Желудочная гиперсекреция (синдром Золлингера-Эллисона).
- Заболевания дуоденум (болезнь Крона, неоплазма/лимфома, инфекции).
- Инфекция H. heilmanii.
- Сопутствующие заболевания (злокачественность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени).
Другие препараты кроме НПВС
Ряд препаратов вызывают или усугубляют ЖКК, язвенную болезнь — и этот список растет. Роль НПВС хорошо известна, однако они также повышают токсичность ряда других препаратов.
Ацетаминофен. Как правило, риск был увеличен только в дозах от 2 до 3 г в день или выше. Он также повышался с комбинацией НПВС плюс высокие дозы ацетаминофена по сравнению только с ацетаминофеном (Rahme E. et al, 2008).
Бисфосфонаты. Риск существенно увеличивался с одновременным применением НПВС.
Глюкокортикоиды. Несмотря на споры на протяжении многих лет, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что одни глюкокортикоиды не связаны с увеличением риска ПЯБ.
Клопидогрель. Антитромбоцитарный агент клопидогрель является существенным фактором риска для ЖКК, особенно у пациентов с предшествующим риском кровотечения или при приеме низких доз аспирина или НПВС.
Сиролимус. Сиролимус был связан с агрессивной язвенной болезнью у пациентов, подвергающихся трансплантации (Smith A. D. et al, 2002).
Химиотерапия. Некоторые формы химиотерапии были связаны с ПЯБ.
Гормональные или медиатор-индуцированные, в том числе вторичные гиперсекреторные состояния
Синдром Золлингера-Эллисона — редкая нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы или дуоденум, состоящая из триады: 1) гиперсекреция желудочной кислоты; 2) гипергастринемии в сыворотке натощак; 3) закономерная скоротечная ПЯБ с диареей (Metz D. C., Jensen R. T., 2008). Некоторые пациенты с синдромом Золлингера-Эллисона имеют более тяжелые или осложненные симптомы ПЯБ, чем пациенты с идиопатическим изъязвлением (к примеру, у 7 % перфорация (Waxman I. et al, 1991)).
С повсеместной доступностью ИПП многие пациенты лечатся эмпирически, что приводит к снижению симптомов, но теряется время для возможности поставить диагноз до развития метастатической болезни. В старых исследованиях показано, что среднее время для диагноза после появления симптомов было больше 6 лет (Stage J. G., Stadil F., 1979). В недавнем исследовании выявлено снижение частоты диагноза синдрома Золлингера-Эллисона как возможное последствие ранней эмпирической терапии ИПП (Corleto V. D. et al, 2001).
Как сказано выше, основная опасность позднего диагноза синдрома Золлингера-Эллисона, несмотря на контроль гормонального синдрома, состоит в том, что такие пациенты имеют значительный риск прогрессии опухоли с развитием метастазов и последующего негативного исхода. Установлено, что ранняя диагностика и оперативное вмешательство приводят к положительному исходу у 30–40 % пациентов (Norton J. A., Waxman I. et al, 1991). Пациенты, которые подверглись хирургической резекции с нормализацией биохимических анализов, получили 90 % шанс на выздоровление в течение 3 лет наблюдения (Fishbeyn V. A. et al, 1993).
Эндоскопические признаки у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона могут включать гипертрофию складок в результате длительной стимуляции кислотопродуцирующей слизистой гастрином, карциноидные опухоли желудка (тип II) при МЕН-1 синдроме и прямую визуализацию гастриномы дуоденум (Wilcox C.M. et al, 2011). Однако отсутствие таких признаков обычное явление. Кроме этого карциноиды желудка (тип I) также возникают в атрофическом гастрите, а гипертрофия складок — при Н. рylori и других инфильтративных состояниях. Следовательно, эндоскопические признаки не всегда бывают полезными в дифференциации синдрома Золлингера-Эллисона от других причин пептического изъязвления или гипергастринемии.
Хотя язвы, ассоциированные с гастриномой, могут быть неотличимы от обычных пептических язв, некоторые признаки должны вызвать подозрение (табл. 3).
Системный мастоцитоз характеризуется инфильтрацией тучными клетками многих тканей и симптомами приливов, зуда, боли в животе и диареи (Cherner J. A. et al, 1988; Jensen R. T., 2000). Диспепсия, дуоденальные язвы и тяжелый дуоденит возникают в 30–50 % случаев и могут быть связаны с гиперсекрецией базальной кислоты, иногда напоминая гастриному (Cherner J. A. et al, 1988).
Карциноидный синдром. Существует ассоциация карциноидного синдрома с язвенной болезнью, что, вероятно, связано с эктопированной продукцией гистамина (Wareing T. H., Sawyers J. L., 1983).
Базофилия при миелопролиферативных заболеваниях. Гиперсекреция кислоты, увеличение риска пептической язвы и повышенные концентрации в сыворотке крови гистамина отмечаются при миелопролиферативных расстройствах, связанных с базофилией, таких как базофильная лейкемия и хронический миелоидный лейкоз с выраженной базофилией (Anderson W. et al, 1988).
Гиперфункция антральных G-клеток. Представляется вероятным, что гиперфункция антральных G-клеток обычно отражает преувеличенное реагирование на гипергастринемию, индуцированную H. pylori, являющуюся частью спектра H. pylori-ассоциированных язв ДПК.
Другие инфекции
Вирус простого герпеса типа 1. Возможное участие вируса простого герпеса типа 1 у пациентов с ПЯБ было отмечено по причине увеличения частоты анти-HSV-1 антител (Lohr J. M. et al, 1990), а также обнаружения ДНК и белка, специфического для вируса простого герпеса типа 1, в слизистой оболочке по краю язв у небольшого количества пациентов (Lohr J. M. et al, 1990; Kemker B. P. et al, 1992).
Цитомегаловирус. Был связан с ПЯБ у пациентов с ослабленным иммунитетом, у которых может вызвать неглубокие язвы желудка и пищевода.
Редкие инфекции. Несколько других очень редких грибковых, паразитарных и микобактериальных инфекций могут также вызывать гастродуоденальную язву и заслуживают рассмотрения при H. pylori-негативных и НПВС-негативных язвах.
Механические причины
Дуоденальная непроходимость. Необычные причины язв связаны с различными аномалиями двенадцатиперстной кишки, в том числе с врожденными мембранами, гипертрофическим пилорическим стенозом, кольцевидной поджелудочной железой. Дуоденальные язвы при таких состояниях могут присутствовать в младенчестве или детстве, но могут также возникнуть в подростковом возрасте или во взрослом периоде жизни.
Сосудистые причины
Кровоток имеет решающее значение для целостности слизистой. Хотя ишемия гастродуоденальной слизистой редка из-за богатой васкуляризации, сосудистая недостаточность, связанная с артериальным снабжением, редко присутствует при язвенной болезни, которая не связана с инфекцией H. pylori или использованием НПВС (Patel V. K. et al, 2005). Некоторые больные жалуются на типичную язвенную боль, в то время как другие могут отмечать симптомы, предполагающие мезентериальную стенокардию с болью после еды. Эндоскопия способна выявить множественные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Хроническая мезентериальная ишемия представляет собой «абдоминальную стенокардию», характеризующуюся генерализованной постпрандиальной абдоминальной болью продолжительностью до 3 часов, а также потерей веса. Среди причин, приводящих к поражению висцеральных сосудов, ведущее место принадлежит атеросклерозу (50–80 %) и неспецифическому аортоартерииту (20–30 %) (Логинов А. С., Звенигородская Л. А., 2000).
Боль в животе возникает через 20–30 минут после приема пищи, продолжается до 2–3 часов и зависит не от состава, а от объема съеденного. Это приводит к боязни приема пищи (ситофобия) и, как следствие, к прогрессирующему похуданию (Haberer J. et al, 2004).
Радиационная терапия
Кишечные язвы могут возникать после абдоминальной лучевой терапии во второй части двенадцатиперстной кишки, особо чувствительной к радиационному повреждению. Гастродуоденальные язвы также появляются после радиоэмболизации, которую применяют для лечения опухолей печени, с частотой от 3 % до 5 %. Боли в животе, тошнота, рвота и анорексия — симптомы этого осложнения (Naymagon S. et al, 2010).
Воспалительные и инфильтративные заболевания
Саркоидоз. Саркоидоз в ЖКТ чаще всего поражает желудок, почти всегда происходящее связано с болезнью легких (Fireman Z. et al, 1997; Farman J. et al, 1997). Изъязвления, напоминающие ПЯБ, могут произойти с расширением складок слизистой оболочки.
Болезнь Крона. Болезнь Крона желудка и/или двенадцатиперстной кишки обнаруживается нередко (Oberhuber G. et al, 1998), но только иногда имеет клиническое проявление. Патология представлена обструкцией, язвами, свищами или кровотечением (Yamamoto T. et al, 1999).
Другие гастроэнтериты. Пептические язвы, в том числе перфоративные, могут возникнуть в связи с эозинофильным гастроэнтеритом (Siaw E. K. et al, 2005).
Иные идиопатические причины. Небольшая часть язв не связана с какой-либо признанной причиной. В эту категорию входят язвы, которые сохраняются после успешного лечения инфекции H. pylori. Один из возможных этиологических факторов заслуживает рассмотрения. Хорошо известно, что у части популяции после повреждения кожи или абдоминальной хирургии развивается интенсивное рубцевание (келоиды). Плотные рубцы также обнаруживаются в ассоциации с некоторыми пептическими язвами и могут мешать нормальному заживлению, предотвращая рост новых кровеносных сосудов. Неизвестно, отражает ли это конкретные патогенные факторы или это индивидуальные вариации в ответ на хроническое повреждение.
Язвы — следствие сопутствующих заболеваний
Давно высказывалось подозрение, что ПЯБ связана с другими медицинскими состояниями (Lamgman M. J., Cooke A. R., 1976). Тем не менее существование, механизмы и последствия этих сочетаний остаются спорными.
Циррозы. Распространенность ПЯБ значительно увеличивается у пациентов с циррозами (распространенность в диапазоне от 10 % до 49 %) (Siringo S. et al, 1995). Механизм связи ПЯБ с циррозом неизвестен. Прием алкоголя объяснением не является, так как нет никаких убедительных доказательств, что алкоголь сам по себе служит фактором риска пептической язвы, а ассоциация очевидна для всех форм цирроза печени. Класс по Чайлд-Пью выступает фактором риска (Kamalaporn P. et al, 2005).
Заболевания почек. Распространенность ПЯБ при хронической почечной недостаточности спорная. Возможно, повлияли состояние и сопутствующие заболевания пациента, в том числе лечение НПВС, антиагрегантами, антикоагулянтами, и, вероятно, инфекция H. pylori.
Трансплантация органов. ПЯБ остается серьезной причиной осложнений трансплантации, вызванных несколькими факторами, в том числе иммуносупрессией, применением глюкокортикоидов и цитомегаловирусной инфекцией (Benoit et al, 1993; Troppmann C. et al, 1995). Сиролимус может быть важным фактором риска (Smith A. D. et al, 2005). Будет ли перед трансплантацией скрининг язвенной болезни полезным, неясно (Reese J. et al, 1991). Необходим тщательный анамнез симптомов кандидата и предшествующей язвенной болезни, оценка H. pylori-статуса (и лечения антибиотиками). Верхняя эндоскопия — для пациентов с предшествующим анамнезом язвы или для тех, кто пролечился от H. pylori, чтобы подтвердить отсутствие язв и H. pylori.
Хроническая обструктивная болезнь легких. Связь между ХОБЛ и язвенной болезнью подозревалась в течение многих лет. Частота ХОБЛ у больных с ПЯБ выше в 2–3 раза, чем в общей популяции, а пептические язвы как желудка, так и ДПК возникают до 30 % случаев у пациентов с хроническим заболеванием легких (Langman M. J., 1976; Kellow J. E. et al, 1986; Stemmermann G. N. et al, 1989).
Ревматические заболевания. Распространенность ПЯБ заметно возрастает у больных с ревматической болезнью в связи с использованием НПВС. Было подсчитано, что наивысшая распространенность язв у больных на длительном лечении НПВС приблизительно 20 % (Hawkey C. J. et al, 1997). Тем не менее многие из этих язв выявлены эндоскопически и не будут проявляться клинически. По этой причине следует уделять внимание профилактике (например, с ИПП или мизопростолом), но только у больных группы высокого риска.
Ишемическая гастродуоденопатия
Желудочная ишемия, проявляющаяся как язва желудка, может быть результатом локализованной или диффузной сосудистой недостаточности, вызванной системной гипотензией, васкулитами, диссеминированным тромбоэмболизмом (Tang S. et al, 2014), стрессовыми повреждениями из-за ожогов, шока или сепсиса (Thomas M., 2003). Среди причин, приводящих к поражению висцеральных сосудов, ведущее место принадлежит атеросклерозу (50–80 %) и неспецифическому аортоартерииту (20–30 %) (Логинов А. С., Звенигородская Л. А., 2000; Ойноткинова А. Ш., Немытин Ю. В., 2001; Сохач А. Я., 2007; Яковлев В. М. и др., 2009).
Острая мезентериальная ишемия
Резкая остановка кровотока в брыжеечных сосудах приводит к острой ишемии. Процесс может быть вызван эмболом, тромбозом артерий или вен, спазмом сосудов или васкулитом. Эмболическая окклюзия верхней брыжеечной артерии возникает в более чем половине всех случаев (Brandt L. J., Boley S. J., 2000). Большинство эмболов происходят из сердца и потенцируются аритмией сердца или снижением систолической функции, вызванной ишемической болезнью сердца (табл. 4).
Для диагностики острой мезентериальной ишемии применяется несколько техник визуализации, включающих обзорную рентгенографию, доплеровское УЗИ, КТ и МРТ. К сожалению, такие методы для точного диагноза недостаточно специфичны и чувствительны (Lefkovitz Z. et al, 2002). Мезентериальная ангиография — стандартный тест для диагностики окклюзионной артериальной мезентериальной ишемии. Его чувствительность и специфичность 75–100 % и 100 % соответственно (Walker J. S., Dire D. J., 1996). Кроме диагностической возможности ангиография имеет потенциал для лечения.
ЭГДС выявляет отечную, изъязвленную и некротическую слизистую постбульбарного отдела дуоденум с протеканием крови из этих мест, предполагающих гастроинтестинальную ишемию (рис. 4). Возможно сочетанное поражение антрума желудка.
Для диагностики острой хирургической патологии живота в течение нескольких десятилетий применяется лапароскопия. Диагностическая лапароскопия в половине случаев позволяет избежать ненужной операции. Кроме того, лапароскопия может применяться как second-look процедура для состояния кишечника после резекции или тромболизисной терапии. Хотя лапароскопия хорошо переносится даже тяжелыми пациентами, потенциально побочные эффекты оперативно наложенного пневмоперитонеума, требующегося для исследования, ограничивают ее применение у пациентов с сердечной и дыхательной недостаточностью. Другое ограничение заключается в невозможности визуализировать слизистую кишечника, особенно в ранней стадии ишемии. В то время как верхняя и нижняя лапароскопия позволяет оценить перфузию слизистой.
Главное ограничение эндоскопии — невозможность точной оценки глубины поражения кишечника. Несмотря на это, лапароскопия и эндоскопия продолжают играть важную роль в диагностике мезентериальной ишемии.
Капсульная эндоскопия предпочтительна в диагностике ишемических расстройств, хотя современных доказательств применения недостаточно для назначения теста первым методом выбора. Эндоскопический спектр ишемии кишечника включает отек, язвы с сегментальным, циркулярным проявлением (Katsinelos P. et al, 2008). Однако капсульная эндоскопия имеет ряд недостатков: исследование занимает много времени, невозможно точно локализовать патологию, взять биопсию, провести лечение. Таким образом, с внедрением новых технологий открываются новые горизонты применения капсульной эндоскопии в клинической практике, особенно в диагностике и, вероятно, в лечении ишемических кишечных расстройств.
Другие причины острой абдоминальной боли
Острая сильная боль может быть вызвана расслоением или разрывом аневризмы, которая должна быть исключена у пациентов с сосудистыми заболеваниями или при наличии признаков шока, особенно если боль отражается или исходит из спины.
Заболевания сердца и легких, включая острую ишемию миокарда, перикардит, пневмонию нижней доли и плеврит, также следует держать в уме. Боль в левом подреберье может быть вызвана патологией селезенки, такой как инфаркт или абсцесс, и отмечается при миелопролиферативных заболеваниях, серповидно-клеточной анемии или острой инфекции (к примеру, вирус Эпштейна — Барр или малярия).
Острый гепатит — редкая причина острой боли (будут другие симптомы). При хроническом вирусном гепатите или циррозе, гепатоцеллюлярной карциноме и/или тромбозе портальной вены боль обычно хроническая.
Тромбоз печеночных вен или нижней полой вены — синдром Бадда-Киари часто ассоциируется с миелопролиферативными синдромами, состояниями гиперкоагуляции или злокачественностью — причины боли в правом верхнем квадранте, асцита и патологических печеночных тестов. УЗИ с доплером печеночных вен может помочь в диагностике.
Другие редкие причины острой боли в животе включают Herpes zoster, гематологические факторы, как пурпура Шенлейн-Геноха или острая лейкемия, или проявления системных заболеваний, в том числе порфирии, сахарного диабета.