В глобальных масштабах от анемии страдает 30 % женщин в возрасте 15–49 лет, 40 % детей в возрасте 6–59 месяцев, 37 % беременных, сообщает ведущий научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии с дневным стационаром НМИЦ эндокринологии им. академика И. И. Дедова (Россия), кандидат мед. наук Екатерина Шереметьева. В своем выступлении в рамках научно-практической онлайн-конференции специалист еще раз обратила внимание на роль железа в здоровье женщины.
Очередная неинфекционная пандемия
Екатерина Шереметьева— Наблюдается рост не только впервые диагностированной анемии, но и повторных случаев, у нас до сих пор не до конца получается профилактировать рецидивы железодефицитного состояния, — говорит Екатерина Шереметьева.
В детской популяции железодефицитные состояния (ЖДС) наиболее часто встречаются среди детей первого года жизни и подростков. Это связано с тем, что в периоды максимального роста, гормональной перестройки в организме существенно увеличиваются потребности во всех необходимых макро- и микронутриентах. При этом ЖДС чаще встречаются у девушек — в 17,2–31 % случаев.
— Наши детские доктора подчеркивают, что решать вопросы железодефицитных состояний в молодом репродуктивном возрасте бесполезно, если мы не обратим внимание на проблему в подростковом возрасте. Но это совсем юная девушка, которая еще может не прийти к нам на прием, вместе с тем именно в этой группе частота встречаемости функциональных нарушений менструального цикла, аномальных маточных кровотечений, обильных менструальных кровотечений также растет, — отмечает Екатерина Шереметьева.
Специалист напоминает физиологическую потребность железа для взрослых: 10 мг/сутки для мужчин и 18 мг/сутки для женщин (методические рекомендации Минздрава России).
— На самом деле железа мы употребляем меньше, поэтому в некоторых случаях вынуждены с нашей молодой пациенткой задуматься об экзогенной дотации, — обращает внимание Екатерина Шереметьева. — ВОЗ ежегодно публикует документ, который говорит о том, что необходимо выяснить, каким же образом мы должны либо спрофилактировать, либо уже в рамках терапевтической тактики вмешаться в проблему. Железодефицитная анемия — это, по сути, очередная неинфекционная пандемия человечества.
Специалист приводит данные зарубежного исследования, свидетельствующие о том, что в Европе 61–97 % женщин репродуктивного возраста потребляют железа с пищей меньше 15 мг/сутки (исследование включало 49 диетических обзоров в 29 европейских странах).
Универсальный компонент живой клетки
Железо еще в 18-м веке было идентифицировано как основа крови. Оно входит в состав более 100 ферментов организма, принимает участие в дыхании, кроветворении, иммунобиологических процессах и окислительно-восстановительных реакциях.
Ежедневная потеря железа мала — около 1 мг, в основном за счет десквамации эпителиальных клеток кишечника и кожи, микрокровотечений, выведения с желчью и мочой. Компенсация этих потерь происходит путем абсорбции железа из пищи. Наиболее интенсивно процесс всасывания происходит в двенадцатиперстной и начальных отделах тощей кишки.
В пищевых продуктах содержится 2 типа железа — гемовое (красное мясо) и негемовое (овощи, фрукты, зерновые культуры). Содержание железа в рационе коррелирует с калорийностью: в среднем в 1 000 ккал смешанного рациона содержится 6 мг железа, соблюдение низкокалорийной диеты приводит к ограничению потребления железа.
У девушек-подростков, предпринимавших попытки снизить массу тела в течение предшествующих 12 месяцев, частота встречаемости железодефицитной анемии была в 3 раза выше, чем у сверстниц, придерживающихся обычного питания.
— Следует помнить, что сейчас большое количество веганов, вегетарианцев, флекситарианцев, и эти моменты необходимо уточнять у пациентки. Все больше и больше пациентов, которые пережили бариатрическую операцию, что несет риски хронической железодефицитной анемии, — обращает внимание Екатерина Шереметьева. — Депонирование железа осуществляется уникальным белком ферритином, который является зеркалом того, как пациентка прожила свою подростковую репродуктивную жизнь. Не забываем, что ферритин выступает еще маркером воспаления, повышается как при острых вирусных, бактериальных инфекциях, так и при хроническом воспалении. Что мы наблюдали после пережитой ковид-инфекции? Длительное мощное повышение уровня ферритина. Что мы наблюдаем у пациенток с ожирением? Ведь ожирение также является хроническим воспалением. И порой мы затрудняемся ответить: этот повышенный ферритин связан с высоким индексом массы тела, хроническим воспалением или это избыток железа, накопленного клетками?
Наиболее значимая функция железа — участие в связывании, транспортировке и депонировании кислорода гемоглобином и миоглобином. Этот микроэлемент является универсальным компонентом живой клетки, участвующим во многих метаболических процессах в организме, в росте тела, тканевом дыхании (в частности, в митохондриальном дыхании), что выступает обязательным условием существования любой клетки на всех этапах эволюции.
Доказана роль железа в обеспечении следующих важнейших процессов:
- биосинтетические процессы (в т. ч. синтез ДНК);
- метаболизм биологически активных соединений (катехоламинов, коллагена, тирозина и др.);
- энергетический обмен (около половины энзимов и кофакторов цикла Кребса содержат железо или функционируют в его присутствии);
- деление клетки.
Нормальное содержание железа в организме необходимо для осуществления полноценного фагоцитоза, высокой активности естественных киллеров и бактерицидной способности сыворотки, синтеза в достаточном количестве интерферона, IgA, лизоцима и др. Является важным микроэлементом для формирования рецепторов дофамина в клетках мозга.
Портрет пациентки типичные черты женщины репродуктивного возраста, у которой можно предположить наличие латентного железо-дефицита:
- менархе с 12 лет;
- менструации через 23–25 дней,
- по 5–7 дней, обильные 1–2 дня (со сгустками, частая смена гигиенических средств);
- много рожавшая;
- не использует гормональную контрацепцию;
- использует для контрацепции внутриматочную медь-содержащую спираль в течение ≥3 лет;
- роды были 1,5 года назад, кесарево сечение — <2 лет;
- грудное вскармливание >1 года;
- миома матки или эндометриоз, другие гиперпластические заболевания эндометрия;
- недавно перенесла гинекологические или другие хирургические вмешательства;
- кровопотери из ЖКТ;
- частые носовые кровотечения;
- низкий социально-экономический статус;
- воспалительные заболевания тонкого кишечника;
- ограничения в приеме пищи, в т. ч. мяса (вегетарианка);
- пристрастие к запаху краски, бензина, извращение вкуса;
- нарушения роста волос после родов, ломкость ногтей, сухая кожа;
- низкая или неадекватно высокая физическая активность;
- быстрая утомляемость, головные боли, сонливость;
- апатия, снижение либидо;
- уровень ферритина <15 мкг/л без анемии и 30 мкг/л при ее наличии.
В практике врача-педиатра железодефицитная анемия, по словам российского эксперта, встречается часто, т. к. дети и подростки наряду с беременными женщинами относятся к группе риска. Аномальные маточные кровотечения в раннем репродуктивном возрасте являются одной из частых проблем в практике врача-гинеколога. По статистике, 90 % ювенильных маточных кровотечений происходит на фоне железодефицитной анемии или заканчивается ею, способствуя развитию стойких рецидивов.
Клинически доказано, что дефицит железа провоцирует сбой в синтезе трансмиттеров — спускового крючка депрессивного аффекта.
Одним из модифицируемых факторов риска развития ЖДС выступает стресс. Результаты исследований показывают, что ситуации стресса, в которых пребывает женщина, запускают механизм колоссальных биохимических нарушений, в т. ч. выраженных сдвигов энзимогенного характера, что в свою очередь приводит к сбоям иммунитета и состоянию железодефицита.
Причины дефицита железа и железодефицитной анемии:
- кровопотери (желудочно-кишечные кровотечения, обильные менструации, роды (особенно повторные), легочное кровотечение, кровотечения в мочеполовом тракте);
- нарушение всасывания железа (резекция желудка и кишечника, ферментная недостаточность поджелудочной железы, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона и другие воспалительные заболевания кишечника);
- повышение потребности в железе (интенсивный рост: недоношенные новорожденные дети, подростки; беременность и лактация, регулярное донорство крови);
- недостаточное поступление с пищей (вегетарианство, веганство).
Причины дефицита железа у женщин разных возрастов:
- до 18 лет — интенсивный рост, обильные менструальные кровотечения;
- 18–35 лет — низкое потребление железа с пищей, вегетарианство, обильные менструальные кровотечения;
- 45+ — низкое потребление железа с пищей, вегетарианство, эндометриоз, миома матки, аномальные маточные кровотечения, заболевания щитовидной железы;
- 65+ — низкое потребление железа с пищей, вегетарианство, желудочно-кишечные кровотечения, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, онкопатология.
Еще одна категория — беременные (у них увеличивается потребность в железе).
Согласно зарубежным данным, у 24 % пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) отмечается дефицит железа, от анемии страдают до 73 % амбулаторных пациентов с ВЗК, до 74 % госпитализированных пациентов с ВЗК.
Железодефицит и другие заболевания
Влияние железодефицита на репродуктивное здоровье женщины:
- является негативным фактором для наступления беременности, в т. ч. при проведении экстракорпорального оплодотворения;
- отягощает течение беременности — возможно развитие преэклампсии, плацентарной недостаточности, слабости родовой деятельности, преждевременных родов, кровотечения;
- увеличивает риск неблагоприятных исходов для плода — задержка внутриутробного роста и развития, низкая масса тела новорожденного;
- провоцирует гипогалактию и/или сокращает сроки грудного вскармливания с риском анемии у ребенка;
- железодефицит на ранних этапах развития ребенка (возможно, в ассоциации с анемией) связан с нарушением его умственного и психического развития в дальнейшем;
- увеличивается частота гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде;
- повышается риск развития психоэмоциональных нарушений у женщины во время и после беременности;
- отмечается статистически значимая разница в показателях тревоги, депрессии и качества сна;
- показатели сексуальной функции и удовлетворенности значительно ниже.
— Эндокринопатии — заболевания, которые лидируют в структуре первичной заболеваемости по итогам диспансеризации, наши коллеги в Волгограде провели это уникальное исследование среди женщин репродуктивного возраста, — сообщает Екатерина Шереметьева. — Железо является важным микро-элементом для биосинтеза и функции гормонов щитовидной железы, которые играют особую роль во время беременности. Нарушение функции щитовидной железы и аутоиммунные заболевания щитовидной железы во время беременности ассоциированы с гестационным сахарным диабетом, артериальной гипертензией, выкидышем, дисплазией плода, неврологическими нарушениями у детей. Железо в организме в основном содержится в гемоглобине и миоглобине, но также его небольшая часть присутствует в цитохромах и других гемопротеинах, включая тиреопероксидазу, которая катализирует первый этап биосинтеза гормонов щитовидной железы из протеиногенной аминокислоты тирозина.
Еще одна пандемия неинфекционного генеза в России — ожирение. По словам эксперта, количество людей с ожирением растет во всех возрастных группах. Лишний вес имеет около 65 % взрослого населения, включая 30 % с ожирением (Росстат, 2023 год). Прогнозируется, что к 2035 году 32 % взрослого населения будут иметь ожирение, наиболее выраженный темп роста ожидается среди мужчин. Высок темп ежегодного прироста ожирения и среди детей — 3,6 %. В 1,5 раза вырастут экономические затраты страны, связанные с избыточным весом и ожирением и ассоциированными с ними состояниями.
— Первые сообщения о нарушении показателей обмена железа у подростков с ожирением были сделаны более полувека назад. В настоящее время достаточно оснований считать, что наличие у одного и того же пациента ожирения и железодефицита не является случайным, а имеет общие патогенетические механизмы. Развивается алиментарный дефицит в связи с потреблением продуктов с низким содержанием железа. При этом у лиц с ожирением в связи с увеличением массы тела и объема крови наблюдается повышенная потребность в железе, — поясняет Екатерина Шереметьева.
Еще одно неинфекционное социально значимое заболевание, несущее риск инвалидизации, — сахарный диабет. По данным Международной диабетической федерации, количество пациентов с СД в возрасте 20–79 лет в мире достигло 537 млн, что опередило ранее прогнозируемые темпы прироста на 10–12 лет.
Частота встречаемости анемии у пациентов с сахарным диабетом, по данным российской и мировой литературы, составляет от 4,5 % до 38,8 %.
— Среди потенциальных механизмов развития анемии у пациентов с сахарным диабетом выделяют нарушение всасывания железа вследствие аутоиммунных процессов. В качестве фактора формирования анемии рассматривается разрушение эритроцитов в микроциркуляторном русле. Сахарный диабет является одним из патологических состояний, при которых наблюдается увеличение эриптоза — программированной гибели эритроцитов до наступления их физиологического старения, — сообщает Екатерина Шереметьева.
Дефицит железа развивается поэтапно. Сначала потребность в железе превышает его потребление, вызывая прогрессирующее истощение запасов в костном мозге и печени. Когда уменьшаются запасы железа, компенсаторно повышается его абсорбция с пищей. Дефицит железа негативно влияет на синтез эритроцитов, что в конечном счете вызывает развитие анемии. Тяжелый и длительно существующий железодефицит может вызвать дисфункцию железосодержащих клеточных ферментов.
— Нам нужно определить потребность в железе, оценить, что происходит в плане его абсорбции с пищей, понять, что является провокатором развития анемии, и оценить дисфункцию железосодержащих клеточных ферментов. Конечно, нам хотелось бы «поймать» прелатентный дефицит железа, но он, к сожалению, протекает обычно бессимптомно. Но мы можем обнаружить латентный железодефицит — нормальный уровень гемоглобина при сниженном ферритине. Согласно ВОЗ, согласно нашему протоколу, уровень ферритина у девушки в молодом репродуктивном возрасте должен быть >30 нг/мл, в случае гинекологической патологии, согласно нашей резолюции экспертов, — 40–45 нг/мл, — отмечает российский эксперт.
Первичная цель лечения железодефицитной анемии — устранение причины кровопотери, а затем введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня Hb и восполнения тканевых запасов. Дозы и длительность терапии рассчитываются индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения.
Следует помнить, что препараты железа для лучшего всасывания необходимо принимать утром (желательно натощак) и не сочетать с определенными напитками и продуктами.