Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 2

(Окончание материала. Начало читайте здесь).

Лечение

Принципы Фармакотерапии НБ

1. Формирование адекватных ожиданий пациента от лечения.

2. Начало системной терапии с более низких доз с плавной титрацией до средних и максимальных с учетом переносимости.

3. Прогнозирование и мониторинг побочных эффектов.

4. Достаточная длительность терапии.

5. Непрерывность и комплексность лечения.

Акцент необходимо сделать на мультидисциплинарное взаимодействие. Нефармакологические, неинвазивные методики должны использоваться максимально рано. Это физиотерапия, гимнастика, массаж, гигиена сна, реабилитация, когнитивно-поведенческая, зеркальная терапия, повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция, транскраниальная стимуляция прямым электрическим током.

В 2019 году международной группой специалистов, занимающихся проблемой НБ, предложен алгоритм (опубликован в журнале Pain Medicine), который охватывает все аспекты как немедикаментозной, так и медикаментозной терапии, малоинвазивного (интервенционного) лечения, а также хирургические методы (нейростимуляция, установка интратекальных помп). Для достижения результата важно обратить внимание на последовательность в выполнении всех этапов.

ФармакотерапияПричины неэффективности фармакотерапии НБ в реальной практике:

• неадекватный режим титрования,

• недостаточная доза препарата,

• непереносимые побочные эффекты,

• низкая комплаентность к терапии,

• отсутствие учета коморбидных боли расстройств и соматических нарушений, ограничивающих назначение препаратов.

Для преодоления проблемы резистентности НБ:

• ступенчатая титрация дозы антиконвульсантов и антидепрессантов до эффективной (300 мг прегабалина, 1800 мг габапентина, 60 и 120 мг дулоксетина),

• начало терапии с вечерней дозы,

• минимальный период титрации дозы 3–7 дней,

• более низкие дозы у пожилых и ослабленных, у пациентов с нарушением функции почек (например, 25 мг прегабалина),

• предупреждение о возможных побочных эффектах.

Малоинвазивные (интервенционные) методы лечения НБ включают:

• лечебные и диагностические блокады нервов и сплетений,

• эпидуральное введение стероидов (интраламинарно, трансфораминально, каудально),

• импульсная радиочастотная абляция,

• адгезиолизис (введение гиалуронидазы, изо- или гипертонического раствора натрия хлорида, стероидов через катетер),

• симпатические блокады (комплексный региональный болевой синдром),

• радиочастотная и криоденервация.

Ключевые моменты хирургической нейромодуляции:

• подтвержденный диагноз НБ,

• должна предшествовать назначению сильных опиоидов,

• интенсивность боли более 50/100 баллов по шкале ВАШ,

• длительность боли более 6 месяцев,

• предшествующая адекватная фармакотерапия,

• эффективность тестовой стимуляции (>50 % уменьшение боли) в рамках комплексной мультимодальной терапии.

В свете проблемы резистентной НБ (до 5 %) хирургические методы становятся особенно актуальными.

При установке интратекальных лекарственных помп в странах с эффективной службой боли чаще всего используются наркотические анальгетики — морфин в виде монопрепарата или в сочетании с бупивакаином, а также клонидин, баклофен, зиконотид. Включаются пациенты, требующие назначения >50 единиц эквивалентных морфину опиоидов (обязательно >90). К методике прибегают при недостаточном эффекте применяемых схем терапии НБ (резистентная НБ), непереносимых побочных эффектах. Важное условие — отсутствие психических заболеваний, способных повлиять на результат.

Клинический случай: заключение

Вернемся к проблеме пациентки, описанной в начале статьи. Случай имеет типичные проявления постгерпетической невралгии, включая явный анамнез опоясывающего герпеса, дерматомные непрерывные и пароксизмальные боли и аллодинию.

После оценки боли (с помощью опросника DN4) мы бы начинали лечение локальными формами, например, 5 % лидокаиновыми пластырями (на основе некоторых клинических доказательств эффективности и очень низкого риска побочных эффектов) или 8 % капсаициновым пластырем.

Если адекватная польза не достигается, следует добавить прегабалин либо габапентин: они имеют эффективность, аналогичную эффективности трициклических антидепрессантов, при этом с меньшим риском серьезных побочных эффектов (учитывая возраст больного и коморбидность).

Таким пациентам следует как можно скорее вернуться к нормальной физической и социальной деятельности. Если движения затруднены болью, показаны физиотерапия и ранняя мобилизация.

Пациентов необходимо проинформировать как о преимуществах, так и о потенциальных побочных эффектах терапии. Они должны понимать, что улучшение состояния не будет немедленным и, вероятно, потребуются изменения лечебной тактики.

Необходимо регулярное наблюдение для оценки эффективности обезболивания, побочных эффектов, удовлетворенности лечением и повседневной жизнедеятельности. Если облегчение боли недостаточно, дозы препаратов увеличиваются. Если пациент имеет неадекватный ответ на терапию или беспокоящие побочные эффекты, можно рассмотреть возможность перехода на трициклические антидепрессанты, а также направить к специалисту по лечению боли, обсудить возможности интервенционного лечения.

!К сожалению, пациентка не получила вакцинации против опоясывающего герпеса, которая значительно снижает риск развития постгерпетической невралгии.

Выводы

Что важно в лечении НБ:

• подтверждение диагноза и этиологии,

• этиологическая терапия,

• управление сопутствующими факторами (сахарный диабет, депрессия, ожирение),

• обучение пациента,

• титрация всех системных препаратов,

• фармакотерапия не менее 6 месяцев в индивидуально подобранной дозе.

Многие привычные в лечении боли препараты потенциально неэффективны (НПВП, парацетамол, бензодиазепины, нейролептики, антиэпилептические, влияющие на натриевые каналы (окскарбазепин, ламотриджин), ингибиторы обратного захвата серотонина и др.).

Сегодня на белорусском рынке лекарственных средств недоступны локальные формы лидокаина 5 %, капсаицина 8 % в виде трансдермальных терапевтических субстанций, в лечении НБ не применяются инъекции ботулинического токсина типа А.

Стоит задуматься о вакцинации против опоясывающего герпеса (особенно групп риска — пожилых людей), что позволит избежать тяжелых последствий в виде трудноизлечимой НБ.

Врачам, курирующим пациентов с НБ, в случаях рефрактерной симптоматики стоит своевременно включать в схему терапии интервенционные и хирургические методы.

Необходимо развивать национальную службу боли, способную повысить доступность современных методов терапии.