В клинической кардиологии одна из самых актуальных тем — эффективные технологии профилактики угроз, связанных с прогрессированием атеросклеротического процесса. Вместе с директором РНПЦ «Кардиология», заведующей кафедрой кардиологии и внутренних болезней БГМУ, доктором мед. наук, профессором Натальей Митьковской обсудим самые популярные мифы о статинах и поговорим о том, что делать, если статины неэффективны.
Снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии зависит от профилактики.
Чаще всего морфологическим субстратом для развития острой сердечно-сосудистой катастрофы является «нестабильная» атеросклеротическая бляшка, в некоторых случаях сужающая просвет сосуда до 90 %.
До момента развития острого сердечно-сосудистого события человек может не испытывать никаких дискомфортных ощущений. У него отсутствует болевой синдром в грудной клетке, который характерен для стенокардии, другие проявления ишемической болезни сердца, нет аритмии, симптомов цереброваскулярной патологии. И порой внезапно, неожиданно для пациента и его родственников развивается инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пароксизмальное нарушение ритма, начинается прогрессирование сердечной недостаточности...
Наталья Митьковская:
Чем раньше мы выявим проблему со здоровьем, тем больше шансов у человека прожить долгую и счастливую жизнь, и понимание этого обязательно нужно внедрить в сознание общества. Каждый должен знать, что сохранение здоровья — это личная ответственность человека.
Такие важнейшие постулаты, как здоровый образ жизни, обращение к врачу при появлении первых симптомов заболевания, посещение лечебного учреждения для профилактических осмотров, выполнение врачебных рекомендаций, должны быть приоритетны для гражданина страны, в которой здоровье нации является достоянием общества и государства.
Много нерешенных проблем в сфере профилактической медицины ассоциировано с особенностями менталитета белорусов. Зачастую человек думает, что с ним ничего плохого случиться не может, ведь его дедушка, бабушка и родители дожили до преклонных лет. И не учитывает, что сейчас совершенно иное время: другой ритм жизни, психологические нагрузки, экологическая ситуация, пищевое поведение, продукты питания, сильно отличающиеся от тех, которыми питались наши предки.
Осознание того, что здоровье надо беречь смолоду, — важнейшая часть воспитания, уверена эксперт. И тогда уровень сердечно-сосудистой патологии, составляющей более 50 % в структуре причин смертности населения республики, будет постепенно снижаться. Ведь именно первичная профилактика, направленная на предупреждение развития болезни, вносит наибольший вклад в уменьшение показателей смертности.
Одной из важнейших составляющих кардиоваскулярной профилактики является применение статинов, которые назначаются при нарушениях липидного обмена. Исследования мирового уровня показали, что назначение гиполипидемических препаратов приводит к достоверному снижению смертности у лиц с артериальной гипертензией и дислипидемией.
Нередко у этой достаточно молодой категории пациентов еще нет атеросклеротического заболевания, но уже есть патологические изменения липидного спектра.
Мифы и правда о статинах
Существует много мифов о терапии статинами.
Миф 1
Принципиально важно просто назначить статины, не ставя больше ни перед доктором, ни перед пациентом никаких целей.
Правда
Это абсолютно неверная лечебная и профилактическая тактика. Главной целью назначения статинов является достижение целевых показателей липидного спектра. И в зависимости от суммарного кардиоваскулярного риска у разных категорий людей эти показатели различаются.
Порой на бланках лабораторных анализов обозначены нормы показателей липидного спектра, к которым, казалось бы, нужно стремиться. Но категорически нельзя ориентироваться на одни и те же значения нормы для здорового человека и для пациента с различным кардиоваскулярным риском (низкий риск — вероятность развития сердечно-сосудистых событий в течение ближайших 10 лет менее 1 %, умеренный — 1–5 %, высокий — 5–10 %, очень высокий — более 10 %).
В 2017 году была выделена дополнительная наиболее тяжелая категория риска — экстремально высокий. В нее входят лица, для которых определены наиболее жесткие требования к контролю факторов риска, что должно положительно повлиять на частоту развития осложнений в данной группе и показатели сердечно-сосудистой смертности.
Итак, при низком кардиоваскулярном риске уровень липопротеинов низкой плотности в крови (частиц, которые являются основой формирования атеросклеротической бляшки) должен быть менее 3,0 ммоль/л.
У лиц с умеренным и высоким кардиоваскулярным риском этот показатель значимо меняется: менее 2,6 ммоль/л и менее 1,8 ммоль/л соответственно, с очень высоким риском — менее 1,4 ммоль/л либо снижение уровня липопротеинов низкой плотности ≥50 % от исходной величины.
У пациентов с экстремально высоким кардиоваскулярным риском, в течение года перенесших два сердечно-сосудистых события, норма липопротеинов низкой плотности должна составлять менее 1 ммоль/л. Когда такой пациент приходит на прием к доктору и говорит, что у него нормальный липидный спектр, то нередко это означает, что он ориентируется на показатели нормы для здорового человека.
Поэтому во врачебном консультативном заключении для каждого пациента должны быть обозначены целевые значения показателей липидного спектра, артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня глюкозы, гликированного гемоглобина — всех модифицируемых показателей, участвующих в формировании общего кардиоваскулярного риска. При наличии клинических показаний (дислипидемии и/или атеросклероза) необходимо назначение статинов, которое в обязательном порядке должно быть ориентировано на достижение целевых значений липопротеинов низкой плотности.
О неэффективности статинов говорят в том случае, если назначена максимально возможная доза и не достигнуты целевые значения показателей липидограммы. Впрочем, это не значит, что эффект отсутствует полностью.
Миф 2
Статины — это просто группа лекарственных средств, влияющих на показатели липидного спектра.
Правда
Не совсем верное утверждение. Это группа лекарственных средств, обладающих еще и плейотропными эффектами, то есть оказывающих позитивное влияние на показатели вязкости крови, состояние эндотелия сосудов, агрегацию тромбоцитов. По сути, это лекарственные средства, осуществляющие, помимо прочего, и профилактику тромбозов.
В настоящее время в клинической кардиологии названный феномен считают едва ли не более важным, нежели гиполипидемический эффект лекарственных препаратов. Следовательно, достижение целевых значений показателей липидного спектра не означает, что эти лекарственные средства можно отменить. Их прием обязателен практически постоянно, пожизненно, если не возникает побочных эффектов или противопоказаний.
Миф 3
Применение статинов ни в коем случае нельзя прерывать.
Правда
В этом утверждении скрыта потенциальная опасность и ирония представленной ситуации — прерывать можно прием любого лекарства. Другой вопрос, сколько человек после этого проживет...
Наталья Митьковская:
Отмена статинов, особенно у пациента, перенесшего острое сердечно-сосудистое событие, приводит к достоверному увеличению смертности. И причина тому не отмена лекарства как таковая, а активное прогрессирование атеросклеротического процесса. Это как в автомобиле, стоящем под уклоном, убрать ручной тормоз: машина начнет катиться...
Миф 4
Статины якобы могут навредить печени или другим внутренним органам (в этот миф, к сожалению, верят даже врачи).
Правда
Против медицинской статистики трудно возразить. А она свидетельствует о том, что изменение некоторых показателей печени на фоне приема статинов — большая редкость: 1–3 случая на 1 000.
Для того чтобы у доктора были основания на время прекратить назначение статинов, уровень, к примеру, аланинаминотрансферазы должен быть в 3 и более раз выше верхней границы нормы. При этом необходимы тщательное наблюдение и обследование пациента на предмет выявления других клинических состояний, которые могут сопровождаться повышением данного показателя.
И только учитывая все клинические обстоятельства, тщательно взвешивая соотношение «риск — польза», принимается решение об отказе или возвращении к терапии статинами (возможно, в другой дозировке или комбинации).
Еще один побочный эффект статинов касается изменений, происходящих в поперечно-полосатой мускулатуре (1 случай на 10 тысяч). Пациенты мгновенно реагируют на появление выраженной мышечной слабости и боли, обращаются за медицинской помощью. Лабораторно такое крайне редкое осложнение подтверждается повышением уровня креатинфосфокиназы в биохимическом анализе крови.
В зарубежных и отечественных рекомендациях при первичном назначении терапии статинами предлагается контроль уровня аланинаминотрансферазы и креатинфосфокиназы в течение первого года каждые 3 месяца, а в последующем раз в полгода.
Что делать, если достичь целевых значений не получается?
Наталья Митьковская:
В ситуации, когда достичь целевых значений не удается, под контролем врача осуществляется увеличение стартовой дозы лекарственных средств, чаще всего розувастатина или аторвастатина. Начинать следует с 10 или 20 мг, затем увеличивая дозу.
Некоторые зарубежные коллеги достигают очень высоких доз этих лекарственных средств (до 80 мг/сут). Но, вероятнее всего, у белорусов есть определенные генетические особенности, потому что крайне редко в клинической практике удается назначить такую дозу статинов без появления дискомфортных ощущений или побочных эффектов.
Поэтому, отмечает эксперт, огромной удачей стало создание комбинированных лекарственных средств: сочетание статинов с веществом эзетимиб. Этот лекарственный препарат обладает гиполипидемическим действием, которое усиливается за счет снижения всасывания холестерина в кишечнике.
Например, розувастатин с эзетимибом 20/10 мг работает практически как 80 мг розувастатина, что позволяет, с одной стороны, достичь целевого значения липопротеинов низкой плотности, а с другой — обеспечить хорошую переносимость лечения с минимальными побочными проявлениями. Это новый этап в терапии гиполипидемическими препаратами.
Тем не менее в некоторых случаях, невзирая на замену препарата или снижение дозы статина, у пациентов все равно присутствуют дискомфорт, мучительная слабость, отмечается повышение печеночных ферментов. В таких случаях врач вынужден отказываться от применения статинов.
Существует категория пациентов, у которых, невзирая на максимальную дозу препаратов в комбинированной терапии (40 мг розувастатина в сочетании с 10 мг эзетимиба), не получается достичь целевых значений липопротеинов низкой плотности.
К счастью, в распоряжении врачей-кардиологов и самих пациентов появилась новая группа лекарственных средств, влияющих на образование белка PCSK9, отвечающего за экспрессию рецепторов к липопротеинам низкой плотности в гепатоцитах.
Новая инновационная группа препаратов (ингибиторы PCSK9) применяется у лиц с тяжелыми наследственными нарушениями липидного обмена, у пациентов кардиологического профиля высокого и экстремально высокого кардиоваскулярного риска, не достигающих целевых значений липопротеинов низкой плотности. Особую категорию составляют реципиенты трансплантата печени, у которых применение статинов, даже в комбинации с эзетимибом, не всегда бывает успешным.
Использование данной терапии комфортно для пациента: инъекции делаются подкожно, первые две с интервалом в 3 месяца, все последующие — 1 раз в полгода. Для более быстрого достижения целевых значений уровня липопротеинов низкой плотности данную группу можно применять в сочетании с комбинированной терапией статинами и эзетимибом. Не стоит забывать о плейотропном эффекте статинов, который сохраняется при их использовании в меньшей дозе в составе комбинированной терапии.
Таким образом, современные препараты в составе комбинированной терапии дислипидемии создают для врача достаточно широкий диапазон возможностей, позволяющий решать проблемы тяжелых коморбидных пациентов (имеющих не только атеросклеротическую патологию, но и другие заболевания, связанные с поражением иных органов и систем).
В новых клинических протоколах по профилактике, диагностике и лечению болезней системы кровообращения, которые в текущем году будут утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь, будут изложены основополагающие подходы к диагностике дислипидемии и основные принципы ее лечения.
Данная информация предназначена только для медицинских и фармацевтических работников. Данная информация подлежит распространению в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий или прямой передаче медицинским и фармацевтическим работникам. Распространение информации любыми другими способами, которые открывают доступ к ней неопределенному кругу лиц, запрещено. Использованные изображения не являются изображениями реальных пациентов.
Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG (Швейцария), представительство в Республике Беларусь. BY/CARD/03.2023/pdf/ 617938