Головная боль — одна из самых частых жалоб, с которой пациенты приходят к врачу-неврологу или врачу общей практики. Вместе с тем, несмотря на распространенность патологии, мигрень и головная боль напряжения, к сожалению, диагностируются недостаточно, и поэтому пациенты не получают адекватного и своевременного лечения. Поговорили о проблеме с главным научным сотрудником неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, доктором мед. наук, доцентом Ириной Марьенко.
Распространенность патологии
Ирина МарьенкоПо данным ВОЗ, в мире около 3 млрд человек страдают головными болями. Первое место занимает головная боль напряжения, на которую приходится около 26–30 % случаев, на втором месте — мигрень (14–15 %). Тригеминальные вегетативные цефалгии, в частности кластерная головная боль, встречаются у 2 % пациентов. Наряду с этим в последнее время все чаще регистрируются случаи лекарственно-индуцированной головной боли (почти 2 %).
По распространенности среди всех случаев заболевания лидирует первичная головная боль, которая по своей сути и является патологическим процессом. Согласно Международной классификации головных болей третьего пересмотра (2018 год), к ним относятся головная боль напряжения, мигрень и тригеминальные вегетативные цефалгии.
Вторичные головные боли, как правило, являются симптомом других заболеваний. Например, проявлением таких патологий, как объемное образование, воспалительный процесс головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, субарахноидальное кровоизлияние и др. Боль может входить в структуру соматической патологии (например, при артериальной гипертензии) или сопровождать гипертонический криз.
Критерии диагностики и «красные флаги»
Симптомами мигрени являются приступ головной боли по типу гемикрании, т. е. боль в половине головы с иррадиацией в глаз, пульсирующего или распирающего характера, длительностью от 4 до 72 часов, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, усиливаться при выполнении физической нагрузки. Пациент во время приступа хочет лечь в темной комнате и накрыться одеялом, а еще лучше уснуть, так как сон облегчает симптомы заболевания.
В случае головной боли напряжения пациент жалуется на диффузную, распирающую, с захватом затылка, темени, с давлением на глаза боль — по типу «каски», которая будет провоцироваться нервным напряжением и, напротив, уменьшается при адекватной физической нагрузке.
— Очень важный фактор при дифференциальной диагностике первичной головной боли — ее локализация, интенсивность, длительность, сопутствующие симптомы, — уточняет Ирина Марьенко.
Ирина Марьенко:
Необходимо выяснить у пациента возможные триггеры и предвестники головной боли. Появляются ли другие неврологические симптомы? Те из них, которые не входят в диагностические критерии мигрени либо головной боли напряжения, должны подтолкнуть врача к поиску других причин. Такие симптомы и называются «красные флаги».
Острая интенсивная громоподобная боль, которую человек никогда не испытывал, иногда с потерей сознания, может быть симптомом субарахноидального кровоизлияния. Если на фоне головной боли, пусть и не такой интенсивной, появились нарушение речи, слабость в конечности, необходимо исключить инсульт. Есть и такой тип головной боли, возникающий при кашле или при подъеме в постели, который чаще всего связан с нарушением ликвородинамики. Это также «красный флаг» в поиске причины изменения внутричерепного давления.
— Именно в этих случаях необходимо назначать дополнительные методы исследования, — добавляет эксперт. — Если заболевание укладывается в диагностические критерии мигрени или головной боли напряжения, согласно международным рекомендациям, не требуется проведения нейровизуализации. При выявлении «красных флагов» комплекс обследования расширяется и включает МРТ и КТ головного мозга, оценку глазного дна для исключения отека зрительного нерва и др.
Дневник головной боли: для чего нужно вести записи о приступах
Важным инструментом как для врача, так и для пациента, считает Ирина Марьенко, является то, что человек ведет наблюдение за своим состоянием в течение 1–3-х месяцев и фиксирует следующие моменты, касающиеся головной боли:
- возможные триггеры;
- предвестники;
- длительность и частота;
- интенсивность по нумерологической оценочной шкале (НОШ): 0 — не болит, 10 — очень выраженная интенсивная боль;
- сопутствующие симптомы;
- какие лекарства используются для купирования приступа.
— Мигрень может быть эпизодической и хронической, и зависит это разделение именно от частоты дней головной боли в месяц. Если больше 15 дней — уже хроническая мигрень, — говорит Ирина Марьенко. — Дневник позволяет оценить, эффективна ли назначенная терапия, уменьшились ли частота и интенсивность боли, частота приема лекарственных препаратов для купирования приступа. Более того, это полезный инструмент для самого пациента, так как, проанализировав свои записи, можно четко понять, что именно в том или ином эпизоде головной боли является триггером и как на это можно повлиять.
Ошибки при постановке диагноза: что нужно учитывать
Самая большая ошибка — недооцененность частоты встречаемости первичной головной боли, в частности мигрени. Особенно если она протекает с атипичными симптомами. Жалобы пациента на длительную ауру или двустороннюю головную боль, с вовлечением в болевой синдром затылочной области, нередко трактуются как боль напряжения или как головная боль при артериальной гипертензии либо вертеброгенной патологии.
Ирина Марьенко:
Еще одна погрешность при диагностике — придание очень большого значения сопутствующим и порой необоснованно назначенным исследованиям. Например, УЗИ брахиоцефальных артерий, рентген шеи, КТ шеи и МРТ головного мозга, которые не несут диагностической значимости в установлении диагноза «мигрень». Это в первую очередь исключение органической патологии головного мозга.
Не стоит также игнорировать изменения в клиническом течении мигрени и головной боли напряжения, особенно при появлении «красных флагов», когда действительно надо исключать другую патологию.
Современная терапия: индивидуальный подход и профилактика
В первую очередь, это персонализация терапевтических подходов. Обязательно следует выяснить, действительно ли это, например, мигрень, какова частота приступов, их интенсивность, продолжительность. От этого во многом зависит тактика купирования головной боли и назначение профилактической терапии.
При лечении головной боли нужно учитывать многоуровневый подход, который включает немедикаментозные методы (исключение триггеров, достаточный сон и др.) и лекарственную терапию, которая должна приниматься своевременно.
— Сейчас активно внедряется профилактический подход лечения мигрени, который направлен на предотвращение хронизации головной боли. Такую терапию рекомендуется назначать, когда на приступы головной боли приходится 4 и более дней в месяц или в случае редких приступов, но протекающих с длительной аурой, либо при гемиплегических формах, когда слабеет рука или нога, а также приступах, сопровождающихся интенсивной тошнотой и рвотой, — объясняет специалист.
В случаях, когда эпизоды мигрени не тяжелые, редкие и происходят раз в 3 месяца или в течение полугода и эффективно купируются, рекомендуется научиться управлять триггерами головной боли только за счет модификации образа жизни.
Внимание уделяют и немедикаментозной коррекции, в первую очередь обучению пациента пониманию своего состояния (психооб-разование).
— При постановке диагноза «мигрень», «головная боль напряжения» либо других первичных головных болей необходимо объяснить, что это доброкачественное и управляемое заболевание. Это поможет наладить контакт и взаимодействие с пациентом. Нередко для лечения мигрени используются не только привычные многим нестероидные противовоспалительные лекарственные средства или иные обезболивающие, но и препараты других групп, например, антиконвульсанты, антидепрессанты, противосудорожные лексредства. Это может напугать человека и тем самым снизить его приверженность к лечению, — предупреждает Ирина Марьенко.
В фармакотерапии головной боли произошел прорыв. Это обусловлено приходом таких лекарственных препаратов, как моноклональные антитела к CGRP (кальцитонин-ген-связанный пептид) и гепанты, которые являются низкомолекулярными антагонистами рецепторов CGRP. Они завоевывают свои позиции не только в профилактике приступов мигрени, но и непосредственно в купировании самих приступов.
Еще одним подходом, который подтвердил свою эффективность в лечении хронической мигрени, является использование ботулотоксина типа А (ботулинотерапия), отметила собеседница.
Безопасность и эффективность на первом месте
Лечение мигрени включает две основные позиции: купирование острого приступа боли и при необходимости мероприятия, направленные на предупреждение приступов.
Эффективной терапия считается, если интенсивность и сила головной боли уменьшилась более чем на 50 %.
Если головная боль не тяжелая, можно применять нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты (НПВП). Вместе с тем при их назначении необходимо собрать полный анамнез, проанализировать коморбидную патологию пациента. Препараты этой группы при нерациональном использовании могут вызывать нежелательные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, печени, почек и сердечно-сосудистой системы.
При тяжелых приступах мигрени назначаются специальные противомигренозные лекарственные препараты — триптаны. При отсутствии обезболивающего эффекта через 2 часа либо в случае возвращения боли в течение суток, к этой группе лекарственных препаратов добавляются НПВП.
В этом отношении напроксен, как НПВП, занимает ведущее место и представлен в международных рекомендациях как один из препаратов выбора для купирования тяжелых приступов мигрени при одновременном приеме с триптаном.
В альтернативных случаях для облегчения состояния применяются гепанты.
Когда голова болит от лекарств
Лекарственно-индуцированная головная боль, как правило, развивается у людей с первичной головной болью (головная боль напряжения) и обусловлена именно приемом обезболивающих лекарственных препаратов.
Голова у пациента болит часто, он принимает комбинированные анальгетики или НПВП — и помимо побочных действий, которые могут вызывать сами лекарственные препараты, может развиться еще и вторичная лекарственно-индуцированная головная боль. В результате человек попадает в замкнутый круг хронической головной боли, принимая обезболивающие препараты более 15 дней в месяц. Если головная боль беспокоит 4 и более раз в месяц или дольше 8 дней в месяц, даже если приступы хорошо купируются обезболивающими препаратами, назначается профилактическое лечение для предупреждения и снижения ее интенсивности, что позволит уменьшить прием обезболивающих лекарственных препаратов и снизить риск развития абузусной головной боли.
— Лекарственные препараты, обладающие наибольшим риском развития этой патологии, — комбинированные анальгетические лекарственные средства и триптаны. Среди иных причин лекарственно-индуцированной боли также можно отметить и частое использование НПВП. Поэтому врач предлагает пациенту отказаться от приема этих лексредств, ограничить безрецептурные и комбинированные лекарственные препараты, — поясняет Ирина Марьенко.
Ирина Марьенко:
При выявлении у пациентов лекарственно-индуцированной головной боли рекомендуем принимать их менее 14 дней в месяц, а что касается триптанов, то не более 8 дней в месяц. Также следует ограничить потребление кофеина, в том числе в пище, использовать немедикаментозные методы для контроля над частотой и интенсивностью головой боли и т. д.
При частом приеме группы лекарственных препаратов, в состав которых входят кодеин и фенобарбитал, помимо развития лекарственно-индуцированной головной боли возможно формирование привыкания. Более того, в некоторых случаях развивается так называемый синдром парадоксальной головной боли, когда сам по себе прием данных лекарственных препаратов вызывает приступ головной боли.
Бесконтрольный прием НПВП может приводить к повышению риска сердечно-сосудистых осложнений (например, тромбоза), оказывать токсическое воздействие на печень и почки, провоцировать обострение язвенной болезни, развитие эрозивного гастрита, желудочных кровотечений. Поэтому для снижения риска побочных эффектов при приеме НПВП не следует забывать о гастропротекции (например, пантопразол 20 мг у пациентов с низким риском, а 40 мг — стандартная дозировка у пациентов даже с умеренным риском), согласно новому гастропротоколу.
НПВП в составе терапии: главный принцип — не навреди!
НПВП являются одной из основных групп лекарственных препаратов для купирования приступов головной боли, однако выбор конкретного препарата требует учета профиля эффективности и безопасности.
Среди прочих НПВП напроксен отличается тем, что имеет хорошую усвояемость — начинает действовать уже через 15 минут и быстро снимает боль. Это особенно важно для пациентов с мигренью.
Напроксен хорошо удерживает противоболевой эффект в течение суток после приема. Рекомендуемая доза для купирования приступа — от 550 до 825 мг. Если лекарственный препарат в течение 2-х часов показал недостаточно эффективный результат, его нужно принять повторно в дозе 275–550 мг. Он имеет лучший профиль безопасности при коморбидных заболеваниях сердечно-сосудистой системы по сравнению с другими НПВП. По данным метаанализа 25 исследований, напроксен действует безопасно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, при патологии желудочно-кишечного тракта сопоставим с другими НПВП.
— Кроме того, данный препарат может использоваться и в качестве профилактической терапии мигрени, с учетом, что в патогенезе заболевания есть нейровоспаление, а это является «точкой приложения» напроксена. Курс составляет 550 мг 2 раза в день в течение 4–6 недель, однако при отсутствии ожидаемого эффекта снижения частоты и интенсивности головной боли прием следует прекратить. У напроксена есть и другие показания к применению: боль в суставах и при ушибах, зубная боль и дисменорея. Он оказывает не только противоболевой, но и противовоспалительный эффект, — уточняет Ирина Марьенко.
У пациента может быть коморбидная вертеброгенная патология, например, дисфункция перикраниальных мышц или болевые синдромы в шее при остеохондрозе или спондилоартрозе шейного отдела позвоночника, цервикогенная головная боль. В таких случаях может быть применен эторикоксиб. Он является селективным ингибитором ЦОГ-2, что обеспечивает лучший желудочно-кишечный профиль безопасности по сравнению с неселективными НПВП. Обладает 100 % биодоступностью, что обеспечивает быстрый и длительный эффект, который превышает 24 часа. Действует на периферические и на центральные механизмы возникновения боли, его терапевтический потенциал превосходит многие НПВП при длительном приеме.
— Итак, если головная боль беспокоит с такой частотой и интенсивностью, которая снижает качество жизни, это весомый повод обратиться к неврологу для поиска причин и подбора подходящей терапии, — подводит итог специалист.