О признаках суицидального поведения, особенностях делирия у тяжелобольных пациентов, причинах и возможностях купирования этих и других психотических расстройств рассказал Игорь Бондарь, врач-психотерапевт отдела планирования и организации паллиативной медицинской помощи РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.
Основные виды неотложных психиатрических состояний
Игорь БондарьТри основных неотложных состояния:
- психомоторное возбуждение,
- суицидальное поведение,
- расстройства психотического спектра, т. е. психозы.
Поговорим о них подробнее, переходя от самых редких до самых частых и распространенных.
Психомоторное возбуждение не в рамках психотического состояния. Это редкое состояние даже по меркам психиатрии. Характеризуется двигательным беспокойством разной степени выраженности, от суетливости до разрушительных действий, без признаков психоза.
Что делать при таких состояниях? Для начала мягко зафиксировать пациента, дабы он ни себе, ни кому-то другому не мог причинить вред.
При необходимости использовать медикаментозную терапию:
- раствор диазепама 0,5 % в дозе 2–4 мл внутримышечно однократно. Эффект развивается примерно через 5–30 минут в зависимости от индивидуальных особенностей;
- раствор галоперидола 0,5 % 1 мл внутримышечно однократно. Иногда можно использовать 2,0 мл, но это опасно. Эффект наступит через 5–15 минут;
- раствор хлорпромазина 2,5 % 2,0 мл или 4 мл для крепких пациентов. Достаточно быстро, через 5–10 минут, развивается седативный эффект;
- для особо крепких пациентов можно к раствору хлорпромазина 2,5 % 4,0 мл добавлять дифенгидрамин 1,0 мл. Это очень сильная схема, эффект проявится через 5–10 минут.
Естественно, при назначении любых препаратов учитываются состояние пациента, побочные эффекты.
Суицидальное поведение. Второе неотложное состояние, на которое стоит реагировать, это попытки умышленного причинения вреда самому себе с целью достижения летального исхода.
Как действовать, если у пациента появились признаки суицидального поведения?
В первую очередь вызвать врача-специалиста в области психического здоровья, чтобы он оценил вероятность суицидального поведения и определил, насколько необходима медикаментозная терапия.
Второй шаг — вызвать психолога для корректировки эмоционального состояния пациента.
Назначение антидепрессантов может улучшить состояние, особенно на фоне депрессии. Но нужно учитывать, что, согласно многим исследованиям, антидепрессанты сами по себе увеличивают суицидальные наклонности.
Очень важное понятие в паллиативной практике — так называемый пассивный суицид, который может быть как осознанным, так и неосознанным.
Это поведение, которое косвенно может способствовать развитию летального исхода. Например, отказ от еды или от прохождения каких-то лечебных процедур, реабилитации. На это обязательно нужно обращать внимание. Даже если человек не говорит прямо, что не хочет жить, не заявляет о намерении спрыгнуть с высоты или еще как-то покончить с жизнью — он просто может лежать, отвернувшись к стенке. Не есть, не пить, не принимать таблетки. И это тоже суицидальное поведение.
Расстройства психотического спектра
Это, пожалуй, самые частые неотложные психиатрические состояния в паллиативной практике. Их тоже можно разделить на три большие группы: бредовые идеи, галлюциноз, делирий.
Бредовые идеи — стойкие убеждения и выводы, которые не поддаются переубеждению и не соответствуют реалиям окружающего мира.
Если человек имеет бредовые идеи, то они, как правило, развились задолго до получения статуса паллиативного пациента, то есть это сопутствующее заболевание.
Лечение: рекомендуется использовать нейролептики в терапевтических дозировках (рисперидон, оланзапин и иные). Впрочем, лечению бредовые идеи поддаются плохо, не стоит рассчитывать на то, что они прекратятся, скорее всего, только ослабятся.
Галлюциноз (не как симптом делирия, а как самостоятельный симптом) — это образы, видения, звуки, запахи, тактильные ощущения, которые кажутся реальными, но таковыми не являются. Также встречается нечасто, но знать об этом нужно.
Критика к происходящему у человека сохранена, он понимает, что с ним что-то не так. Как правило, пациент говорит, что видит какие-то тени, слышит звуки.
Лечение: как и при бредовых идеях, но предпочтительнее назначение атипичных нейролептиков: рисперидон, оланзапин и др. У них менее выраженные побочные эффекты, чем у типичных (того же галоперидола).
Купируется галлюциноз, как правило, легко. Основная причина — повреждение нервной системы. Значит если у пациента нет диагноза, связанного с патологией ЦНС, то стоит проверить: возможно, имеются какие-либо повреждения или метастазы.
Делирий. Самое частое расстройство в паллиативной практике, 99 % всех психотических эпизодов. Это острое расстройство сознания, которое сопровождается бредом, яркими зрительными галлюцинациями, дезориентацией во времени, пространстве, психомоторным возбуждением, дезорганизованным поведением.
Терапию делирия можно условно разделить на две составляющие: первая часть купирующая, а вторая направлена на предотвращение повторного его развития. Вот эта вторая часть терапии — более сложная.
Виды делирия
1. Метаболический
Как видно из названия, он напрямую связан с различными метаболическими нарушениями. Для паллиативных пациентов, особенно в терминальных стадиях, это актуально. Как правило, метаболический делирий не зависит от времени суток, может произойти в любое время.
Трудно поддается терапии, во всяком случае до устранения метаболических нарушений. Профилактика повторного развития состоит как раз в устранении этих метаболических нарушений.
Купирование стандартное для всех видов делириев. Раствор диазепама 0,5 % 2,0 мл в/м 1–2 раза в сутки, в тяжелых случаях можно комбинировать с раствором галоперидола 0,5 % 0,5–1,0 мл 1–3 раза в сутки.
Предпочтительнее сначала использовать диазепам.
Выход из делирия может быть постепенным, так как метаболические нарушения, как правило, быстро не корректируются.
2. Интоксикационный
Условно можно разделить на несколько подвидов: инфекционный, опухолевый, медикаментозный.
Инфекционный напрямую связан с прогрессированием какого-то инфекционного заболевания. Развитие его также не зависит от времени суток. Профилактика повторного развития — в лечении инфекционного заболевания.
Купирование такое же, как и в предыдущем случае (препараты используются, учитывая состояние сопутствующих заболеваний).
Опухолевый делирий напрямую связан с прогрессированием опухолевого процесса, и профилактики для повторного развития нет.
Если у человека стадия заболевания достигла такой фазы, что развился делирий, то излечить его от рака уже вряд ли возможно, следовательно, профилактировать развитие делирия также невозможно. Нужно учитывать, что пациент периодически может «проваливаться» в делирий.
Важно помнить, что использовать купирующую терапию для профилактики развития делирия на постоянной основе нельзя, так как высока вероятность нежелательных побочных эффектов. И состояние человека очень резко и быстро ухудшится.
Применяется только купирование уже возникшего делирия — таким же образом, как и в предыдущем случае.
Медикаментозный. Связан, как правило, с приемом определенных препаратов. Чаще всего в паллиативной практике это опиоиды. Мало зависит от времени суток.
Терапия немного отличается. Для купирования не подходят бензодиазепины, потому что с опиоидами их сочетать нельзя — большой риск развития седативного эффекта, угнетения дыхания. В инструкциях ко всем бензодиазепинам это указано. Поэтому здесь следует использовать раствор галоперидола 0,5 % 0,5–1,0 мл 1–3 раза в сутки.
Профилактика повторного развития может быть разная: попытаться снизить дозу принимаемых опиоидов, а если не получается, то скорректировать схемы приема опиоидов с ротацией на пролонгированные формы. Это не застрахует от повторного развития, но риск будет меньше.
Выход из медикаментозного делирия при купировании не всегда быстрый, возможны повторения.
3. Гипертонический
Напрямую связан с гипертоническим кризом. Не зависит от времени суток. Трудно поддается терапии до стабилизации артериального давления.
Основное при купировании — устранение гипертонического криза. Пока артериальное давление будет высокое, диазепам и галоперидол, скорее всего, не сработают. Затем — раствор диазепама 0,5 % 2,0 мл в/м 1–2 р/сут., раствор галоперидола 0,5 % 0,5–1,0 мл 1–3 р/сут.
Профилактика повторного развития — это коррекция гипотензивной терапии. Чем лучше нормализовано давление, тем меньше вероятность, что делирий повторится.
Купирование происходит быстро, иногда достаточно купировать гипертонический криз, и человек на глазах приходит в себя.
4. Гипоксический
Напрямую связан с уровнем дыхательной недостаточности. Также трудно поддается лечению до устранения дыхательной недостаточности и тоже не зависит от времени суток.
Купирование: здесь тоже не используются бензодиазепины, так как у них есть влияние на дыхательный центр. Присутствует риск усугубить дыхательную недостаточность: остановка дыхания — крайне редкое состояние на инъекциях бензодиазепинов, но она случается и, как правило, приводит к летальному исходу. Поэтому в данном случае предпочтительно использовать для купирования раствор галоперидола в той же дозировке, что и в предыдущем случае.
Профилактика: коррекция дыхательной недостаточности.
Выход из делирия также небыстрый, может длиться днями, пока нормализуется дыхательная функция.
5. Органический
Можно разделить на два подвида.
Органический делирий на фоне грубой патологии головного мозга
Например, опухолевый процесс в головном мозге, метастазы, вызывающие отек, сдавление мозговых структур. У неонкологических пациентов это инсульты, кровоизлияния и другие острые состояния.
Как правило, возникновению органического делирия предшествует жизнеугрожающее неврологическое состояние. Следовательно, если пациент с установленным диагнозом опухоли головного мозга входит в делирий, нужно подумать о возможном его отеке, вклинении головного мозга и т. д.
Как правило, развитие этого делирия не зависит от времени суток, может произойти в любой момент.
Купирование точно такое же, как описано выше: диазепам, галоперидол в терапевтических дозах. Профилактика — лечение основного заболевания.
Транзиторный органический делирий на фоне истощения нервной системы
Это самый частый вид делирия, особенно у пациентов 65+. И не только в паллиативной практике, когда компенсаторные возможности организма, в том числе нервной системы, априори низкие.
Как правило, возникает он в вечернее или ночное время. В течение дня, особенно утром, человек абсолютно адекватный, а к вечеру начинает меняться психическое состояние.
Может протекать скрыто, без явных галлюцинаций, психомоторного возбуждения, каких-то агрессивных действий, в виде небольшой дезорганизации поведения. Человек сидит спокойно на кровати, начинает что-то перебирать, при этом с окружением никак не контактирует. Может даже ответить на вопрос, но выглядит абсолютно потерянным.
И если ничего не предпринимать, этот делирий, как правило, закончится сам по себе: рано или поздно нервная система истощится, и к середине или концу ночи человек уснет. Наутро родственники могут вызвать психиатра, психотерапевта. Но к тому времени пациент будет абсолютно адекватен.
Причины — это комплекс условий, приводящих к истощению нервной системы в течение дня бодрствования. Так как компенсаторные возможности нервной системы малы, ей не хватает сил на день бодрствования, что приводит к развитию делирия на пике истощения.
Купирование практически точно такое же, как при всех остальных.
Но профилактика отличается: единственный действенный способ профилактировать такой делирий — это дать человеку возможность хорошо спать ночью, чтобы нервная система как следует отдохнула. Чем лучше ночной сон, тем больше сил у нервной системы для бодрствования в дневное время.
Уместно использовать в данном случае снотворные препараты, учитывая сопутствующую патологию, противопоказания и инструкции по применению данных препаратов. Человек спит, нервная система отдыхает, сил становится больше, делирий не развивается.
6. Смешанный
Название говорит само за себя: все вкупе. И действовать нужно тоже в зависимости от ситуации.
Особенности препаратов терапии, купирующей делирий
Диазепам:
- как уже говорилось, при дыхательной недостаточности бензодиазепины использовать не рекомендуется, так как они могут негативно влиять на дыхательный центр и усугубят дыхательную недостаточность;
- не рекомендуется использовать их с опиоидами: даже для самого крепкого организма седативный эффект может быть очень сильным, и это может плохо сказаться на состоянии в целом;
- диазепам более предпочтителен, потому что, в отличие от нейролептиков, необходимые дозы диазепама в разы меньше, порой достаточно одного введения. Следовательно, и нежелательных эффектов меньше.
Галоперидол:
- даже при первом введении может вызвать сильное экстрапирамидное расстройство, но является препаратом выбора при наличии дыхательной недостаточности или высоких доз опиоидов;
- действует медленнее при делирии, чем бензодиазепины, как правило, необходимы более высокие дозы, что повышает риск развития побочных эффектов.