Нарушение опорожнения кишечника, в частности, запор — распространенное явление, в основе которого могут лежать самые разные причины: от дефектов пищевого поведения и водного дисбаланса в организме до наличия врожденных пороков и тяжелых соматических заболеваний. Функциональный запор может выступать следствием определенных состояний или их симптомом, поэтому требует деликатного, но настойчивого внимания со стороны врача, адекватной и эффективной терапии.
О правильной диагностике функционального запора и современных медикаментозных методах коррекции рассказала врач-гастроэнтеролог, нутрициолог Анастасия Целуевская.
Разговор по душам
Согласно клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения», запору соответствует состояние, при котором опорожнение кишечника происходит менее 3 раз в неделю, акт дефекации сопровождается дополнительными усилиями, выделением непластичных уплотненных каловых масс и не приносит удовлетворения пациенту.
Различают три степени тяжести запора: легкую (стул 1–2 раза в неделю); среднюю (стул 1 раз в 8–10 дней); тяжелую (стул менее 1 раза в 10 дней). Наличие примеси крови в стуле автоматически «утяжеляет» степень тяжести имеющихся нарушений и служит показанием для дополнительного обследования: консультации у проктолога и проведения колоноскопии пациентам старше 45 лет для исключения колоректального рака.
Анастасия Целуевская:
При диагностике запора важно тщательно собрать анамнез, чтобы выяснить причину функционального запора. Например, предрасполагающими факторами могут быть неправильное пищевое поведение (недостаток клетчатки в рационе, нарушение водного баланса, нерегулярное питание), сопутствующая патология (сахарный диабет, периферическая нейропатия, рассеянный склероз, заболевания щитовидной железы, злокачественные новообразования и др.), генетические аномалии.
Также имеет значение фармакологический анамнез, поскольку нарушения опорожнения кишечника нередко являются побочным эффектом при приеме НПВС, гипотензивных препаратов, диуретиков, ингибиторов протонной помпы, антацидов, антидепрессантов...
Помимо прочего следует уточнить у пациента о возможном наличии сопутствующих симптомов.
Такие проявления, как немотивированное похудение, лихорадка, повторяющаяся рвота или рвота «кофейной гущей», дисфагия, дегтеобразный кал, наличие крови в стуле, лимфаденопатия, анемия, повышение СОЭ в общем анализе крови, отягощенный семейный анамнез по раку органов пищеварения и некоторые другие, являются так называемыми красными флагами и требуют дополнительной углубленной диагностики.
Определение причины, степени тяжести функционального запора, наличия «красных флагов» являются ключом к подбору оптимальной терапевтической стратегии.
Терапия в комплексе
Анастасия Целуевская:
Есть два базовых правила коррекции функционального запора: комплексный подход и приверженность пациента терапии, его готовность терпеливо и последовательно выполнять рекомендации врача. Существуют два направления терапии: немедикаментозная и медикаментозная. Первая основывается на изменении образа жизни.
Пациенту необходимо тщательно соблюдать питьевой режим в течение дня, исходя из расчета 30 мл воды на килограмм идеальной массы тела, но не менее 1,5 литра.
Анастасия Целуевская:
Следует изменить рацион, увеличив в нем долю продуктов, богатых клетчаткой, и выстроить оптимальный режим питания. Увеличить физическую активность, в том числе с выполнением упражнений, которые стимулируют мышцы брюшного пресса, тем самым опосредованно улучшают моторику кишечника.
Соблюдать гигиену дефекации: научиться правильной позе, физиологичной для процесса дефекации; не пользоваться при посещении туалета гаджетами; включить посещение туалета в распорядок дня; не подавлять позыв к дефекации, искать и находить возможность опорожнять кишечник сразу. Нужно придерживаться этих правил на постоянной основе, а не от случая к случаю.
При функциональном запоре важно настроить пациента на долгую работу, поскольку нет волшебной таблетки, которая дает незамедлительный эффект. Вместе с тем иногда без условной таблетки действительно не обойтись.
Медикаментозная терапия функционального запора включает разнообразные лекарственные препараты и биологически активные добавки, оказывающие слабительный эффект, но имеющие разный механизм действия. Условно их можно разделить на 4 группы:
- слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого (волокна);
- осмотические средства (лактулоза, полиэтиленгликоль (макрогол), солевые соединения);
- стимулирующие слабительные (производные дифенилметана, антрахиноны);
- эмоленты/смягчители.
Анастасия Целуевская:
Назначение слабительных лекарственных средств, дозы, режим и длительность приема подбираются индивидуально с учетом тяжести проявлений дисфункции опорожнения кишечника и ответа на лечение. Кроме того, необходимо учитывать нюансы при назначении препаратов той или иной группы.
Так, объемные слабительные могут вызывать метеоризм и вздутие живота, притом что сам по себе функциональный запор нередко сопровождается так называемым синдромом избыточного бактериального роста и повышенным газообразованием. Размягчающие препараты (вазелиновое масло, глицериновые свечи) не входят в современные рекомендации по лечению запоров у взрослых и могут быть использованы в качестве разовой краткосрочной помощи.
Стимулирующие слабительные не показаны для длительного применения, так как могут вызывать привыкание и требовать увеличения дозы для достижения результата, приводить к электролитным нарушениям (гипокалиемии), атонии кишечника.
Правильный выбор
Таким образом на сегодняшний день препаратами выбора при лечении функциональных запоров являются осмотические средства — полиэтиленгликоль (макрогол), лактулоза. Их безопасность даже при длительном использовании подтверждена многочисленными исследованиями.
Действие осмотических слабительных средств основано на удержании и связывании молекул воды, что увеличивает объем жидкости в кишечнике, повышает гидратацию и вес стула, обеспечивает более мягкую его консистенцию. Продвижение каловых масс ускоряется естественным образом, нормализуя опорожнение кишечника.
Анастасия Целуевская:
Макрогол может быть использован как своего рода «обучающий» препарат: при регулярном приеме он способствует восстановлению естественных позывов на дефекацию, сохраняет регулярный стул, не требуя увеличения дозировки.
Это веское обоснование курсового лечения — восстановление нормальной перистальтики кишечника и сохранение достигнутого эффекта после окончания приема препарата. Осмотические слабительные средства на основе макрогола, например, Форлакс, можно применять непрерывно на протяжении 1–1,5 месяца по 1–2 пакетика в день.
Важно, что у пациентов, которые уже проходят терапию стимулирующими слабительными, прием макрогола позволяет вдвое уменьшить дозу препаратов либо полностью отменить их использование.
Анастасия Целуевская:
Надо понимать, что при функциональном запоре любой триггер — стресс, нарушение рациона или режима питания, обострение имеющихся соматических заболеваний — может провоцировать рецидив. Поэтому все рекомендации по немедикаментозной коррекции сохраняются пожизненно.
А в качестве безопасного слабительного средства, которое, по заявлению Всемирной организации гастроэнтерологов, обладает лучшими показателями эффективности, может выступать полиэтиленгликоль (макрогол).